糖尿病诊疗规范

糖尿病诊疗规范

糖尿病诊疗规范概述：糖尿病是一种持续性高血糖症，由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和（或）周围靶组织对胰岛素产生抵抗，长期代谢紊乱会引起全身组织器官损害的代谢综合征。糖尿病的急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，因此应及早进行防治。临床表现：1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）症状。女性患者可伴有外阴瘙痒，同时可能伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木。2型糖尿病一部分患者也会出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。在发病早期或糖尿病前期，也可出现午餐或晚餐前低血糖症状。诊断要点：糖尿病的诊断标准（ADA1997或XXX）包括：1.糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或2.空腹△血糖≥7.0mmol/L（140mg/dl），或3.口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。其中，随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与餐前的时间关系；空腹指禁食8小时以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L为糖耐量减低，＜7.8mmol/L为正常。分型、病情及并发症的评估：1.根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型（1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病）。2.确定并发症的有无及其程度。3.确定心血管危险隐私。为此应进行以下检查：糖化血红蛋白测定（A1C）应常规测定，每年至少2次，或每季度1次。胰岛功能试验（包括糖耐量试验、胰岛素及C肽释放试验）可每年查1次。微量蛋白尿（包括微量白蛋白（MA）、β2-微球蛋白（β2-M）、转铁蛋白（TRF）、免疫球蛋白（IgG））可每3个月查1次。血生化检查包括肝肾功能、血脂（甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。此外，还应检查血压、BMI、心电图、眼底、神经传导速度等。在缺乏必要检查条件的医疗单位，医生在判断糖尿病类型和评估病情时主要依靠临床经验。这可能导致一些病例难以判断，从而影响判断的准确性。治疗方案及原则：1.糖尿病知识教育和饮食管理是治疗成功的关键。患者了解糖尿病相关知识的程度非常重要。2.饮食治疗的原则是控制总热量和体重，减少食物中脂肪含量，特别是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例合理。对于肥胖者，总热量限制更严格，而对于消瘦者，可以适当增加总热量和蛋白质摄入量。此外，应减少钠的摄入，少量饮酒。3.对于没有严重或活动性并发症的患者，应鼓励适当增加体力活动。4.戒烟。5.降糖治疗：1）降糖治疗的原则是要求控制空腹和餐后血糖，根据ADA(2002)或IDF西太区目标，空腹血糖（FPG）<6.1mmol/L，餐后血糖（PPG）<7.8mmol/L，A1C<7%或<6.5%。对于妊娠糖尿病，FPG≤5.8mmol/L，1hPPG≤8.6mmol/L，2hPPG≤7.2mmol/L。对于老年人、儿童、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖的患者，血糖控制标准可以适当放宽(FPG<7.8mmol/L，PPG<12mmol/L)。2）如果经过糖尿病饮食营养疗法(MNT)和运动疗法一个月后血糖控制不达标，应在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。口服降糖药：1）促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂)2）非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)①二甲双胍是一种常用的口服降糖药，剂量为0.25~2.25g/d。单独使用二甲双胍类药物不会导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可能增加低血糖发生的危险性。二甲双胍的主要副作用是胃肠道反应，罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者，禁止使用二甲双胍。在接受造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。②磺脲类药物是另一种常用的口服降糖药。糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷时，需要立即使用胰岛素治疗。②剂型和用法：胰岛素按照作用时间可分为短效、中效和长效，也可按照剂型分为注射剂和口服制剂。注射剂可分为普通注射剂和笔式注射器，口服制剂为胰岛素促进剂。胰岛素的使用方法和剂量需根据患者的血糖情况、身体状况、饮食及运动情况等因素进行个体化调整。使用胰岛素的患者需要掌握注射技巧和注意事项，避免出现低血糖等副作用。③注意事项：胰岛素治疗需要定期检测血糖、肝、肾功能等指标，及时调整剂量和用药方案。同时，需注意避免低血糖的发生，特别是在运动、饮酒、跨时区旅行等情况下需要加强监测和调整用药。对于妊娠糖尿病患者，胰岛素治疗需要特别谨慎，避免对胎儿产生不良影响。④新型胰岛素：近年来，新型胰岛素的研发不断推进，包括超长效胰岛素、快速作用胰岛素和口服胰岛素等。这些新型胰岛素具有更好的药效、更少的低血糖风险和更方便的用法，对于提高糖尿病治疗效果和患者依从性都有积极的作用。但是，新型胰岛素的使用需要谨慎，需要严格遵循医生的建议和用药指导。在糖尿病治疗中，可能会出现一些并发症，如酮症酸中毒和高渗综合征。为了避免这些并发症的发生，可以使用基础胰岛素进行治疗。在使用基础胰岛素时，不需要停用胰岛素促分泌剂。治疗方法是继续口服降糖药物，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，每次调整1~4个单位，直至空腹血糖达标。如果三个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。预混胰岛素是另一种治疗糖尿病的方法。每日一到两次的注射方案都是可行的。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。对于每日一次预混胰岛素，起始的胰岛素剂量一般为0.2U/kg·d，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，每次调整1~4个单位，直至空腹血糖达标。对于每日两次预混胰岛素，起始的胰岛素剂量一般为0.4~0.6U/kg·d，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整一次，每次调整1.4单位，直到血糖达标。如果经过充分的剂量调整后，患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需要进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。对于餐时+基础胰岛素，根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3~5天调整一次，每次调整1~4单位，直到血糖达标。对于每日三次预混胰岛素类似物，根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整一次，直到血糖达标。多次皮下注射的用法是在上述胰岛素起始治疗的基础上进行的，一般于餐前30分钟皮下注射。轻型患者可将每日剂量早上一次注射，通常长效和短效胰岛素各占1/3和2/3，或使用预混胰岛素。病情较重或胰岛素用量大于30U/d者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；严重者每日3~4次或使用胰岛素泵。胰岛素最常见和严重的副作用为低血糖，因此在治疗时务必进行血糖监测。需要注意的是，每类胰岛素可选择使用一个品规，并且同期使用的胰岛素应不多于两个品规。最后，降压治疗也是糖尿病治疗中不可忽视的一部分。糖尿病患者中有20%至60%同时伴有高血压，因此对于这类患者，强化降压治疗非常重要，以保护心、脑、肾等靶器官，并减少心血管事件发生率和病死率。降压目标为收缩压不高于130/80mmHg，对于伴有糖尿病肾病的患者，收缩压应降至125/75mmHg以下。首选单用ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARBs），或与β受体阻断剂、利尿剂或钙通道拮抗剂联合使用。对于合并单纯甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白