第二十一章卫生服务改革和发展

新乡医学院管理学院王桂霞一、推进卫生改革的动力二、

卫生改革的目标三、

卫生改革的步骤四、

我国卫生服务改革的两个主要时期五、

我国改革与发展面临的问题与挑战六、

我国深化医药卫生体制改革方案学

习

目

标一、了解推进卫生改革的动力和卫生改革的步

骤，我国当前卫生服务中存在的主要问题及

其原因。二、

熟悉卫生改革的目标以及我国两主要时期

卫生改革的动因和改革的效果。三、

掌握我国深化医药卫生体制改革的目

标、

总体框架

(四梁八柱)

以及改革的阶段性重点任务。一、推进卫生改革的动力二、卫生改革的目标三、卫生改革的步骤四、我国卫生服务改革的两个主要时期五、我国改革与发展面临的问题与挑战六、我国深化医药卫生体制改革方案推进卫生改革的动力1.人们对卫生保健的期望值提高、需求增加2.卫生保健费用增长3.支付能力有限4.对传统体制的怀疑论5.卫生服务体系的官僚化6.卫生服务的公平与效率问题7.对行医行为的新认识一、推进卫生改革的动力二、

卫生改革的目标三、

卫生改革的步骤四、

我国卫生服务改革的两个主要时期五、

我国改革与发展面临的问题与挑战六、

我国深化医药卫生体制改革方案卫生改革的目标纵观世界改革，共性的、梯包括：提高平均期望

寿命，降低疾病负担，1.改善人民健康

提高生产效率，改进可持续的制度安排，使个人和家庭免受因疾病打击而

造成的灾难性经济后果，例如因病致贫和返贫。3.提高公众满意度2.提供经济风险保护生活质量1.通过改革卫生服务的数量、结构和质量，提高卫生系统的运行效率。2.有效和均等地为卫生服务融资。3.改进资源配置，将卫生开支的重点由特殊服务转向疾病预防和鼓励采取健康的生活方式，确保人们普遍能够享受基本的医疗卫生服务，从而提高整个卫生系统的成本效益。4.保证享受卫生服务的机会均等，使弱势群体有机会获得基本卫

生服务，缩小健康方面的差距。5.改革卫生服务的付费机制——提供高效、高质的服务6.

提高卫生系统对社区和人群服务需求的反应性，提高卫生服务的满意度。具体目标和附属性目的，或称中间目标：一、推进卫生改革的动力二、

卫生改革的目标三

、卫生改革的步骤四、

我国卫生服务改革的两个主要时期五、

我国改革与发展面临的问题与挑战六、

我国深化医药卫生体制改革方案三

、

卫

生

改

革

的

步

骤1.确定问题：2.分析问题产生的原因

、组织、3.政策开发：借鉴他国经验、吸收基层群众创举和经验、移植其他部门的思路。4.作出政治抉择：利益集团分析法5.实施改革：改革的阻碍力量，克服障碍的方法渐进性改革、休克型改革6.评价改革效果行为支付、、规制筹资一、推进卫生改革的动力二、

卫生改革的目标三、

卫生改革的步骤四、

我国卫生服务改革的两个主要时期五、

我国改革与发展面临的问题与挑战六、

我国深化医药卫生体制改革方案四、

卫生服务改革的两个主要时期第一个阶段：计划经济时期(从80年代初到90年代中期)第二个阶段：经济转轨时期(从90年代中期到新医改框架形成前)(

一

)

计划经济时期的卫生改革(从80年代初到90年代中期)1.

计划经济阶段-卫生改革面对的问题·

改革开放，经济发展，生活水平提高，卫生服务需求

迅速增长，

一些被压抑的需求集中释放出来；·全国医疗卫生服务体系在“文革”期间遭受严重破坏，

卫生资源短缺；·

国家包揽过多，大锅饭、铁饭碗，医疗机构活力不足，

效率低下，卫生服务供给不满足群众需求(典型的例

子，公费医疗与劳保医疗制度)。资源短缺所造成

—

看病难、住院难、手术难2.

计划经济时期改革的目标重点·

价值取向：缓解供需矛盾，解决看病难，住院难，手术难的社会压力·

改革重点：

扩大供给能力，多渠道、多形式办医，搞活卫生机构内部运行机制(典型例子奖金制度的提出)·

改革政策：

围绕扩大供给的政策-1980年《关于允许个体开业行医问题的请示报告》-1985年《关于卫生工作若干政策问题的报告》-1989年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》-以上三个方面的政策文件都围绕解决供需矛盾、看病

难，住院难、手术难等社会压力。·

多渠道办医、转换内部运行机制、调动医务人员积极性等方面取得了实质性进展；·卫生事业规模扩大迅速，医疗卫生机构条件、技术质量、医院装备明显改善；·基本上解决了城乡居民看病难、住院难的问题，对保障人民健康，维护社会稳定，为改革开放和

经济发展发挥积极作用。3.

计划经济时期卫生改革的效果1975□

1990491350300293259176病床数计划经济阶段—卫生事业发展(单位：万)250200150100卫生人员500450400(二)经济转轨时期的卫生改革(从90年代中期到新医改框架形成前)·经济快速增长---收入差距加大---医疗卫生服务需

求呈多样化趋势·经济结构调整---国有企业转制--部分职工下岗，职工医疗保险覆盖率下降·人口结构老化---疾病模式转变---卫生服务需要量增加，城乡居民支付能力有限·

医疗费用上涨--医疗需求抑制---弱势人群基本卫生服务缺乏，健康不公平状况加剧1.

经济转轨时期卫生改革面临的问题·

条块分割，卫生资源总量不足，配置不合理，医疗卫生机构利用效率明显下降；·

卫生经济、补偿政策扭曲，

“以药补医”助长不正之风，导致扭曲的医疗服务行为；·

医疗费用超过国民经济、居民收入增长速度和国家、社会和个人负担能力；·

药品生产、流通领域秩序混乱；·

农村卫生问题日益显现，三级网络功能减弱(根本就失去了原有的功能作用)。2.

经

济

转

轨卫

生

体

制面

对

的

问

题(计划经济下的模式不适应经济转轨)医疗机构门、急诊总量26亿-

21亿」16%平均每个医生负担门诊量27%平均每个医生负担住院日34%医院病床使用率81%下降到61%卫生院病床使用率44%下降到33%全

国

医

疗

机

构

服

务

量

呈

下

降

趋

势2000年与90年代初相比：1668473每一出院者费用县以上医院门诊和住院费用的变化300025002000150010005001990199520003083·药品生产低水平重复，存在“多、小、散、低、乱”现象；·市场普遍存在着虚高定价和回扣促销；假冒伪劣药品泛滥，危害人民群众用药安全。·药品生产严重供大于求。全国有化学制药企业6000多家(美国200家);·药品流通企业过多过滥。全国10000多家企业独立经营药品批发(美国、澳大利亚均7家)结果：医院从“吃瓦片”(政府拨付的建设资金)到“吃铁片”(依靠增加医疗器械而多收费),再到“吃药片”(依靠虚高药品和回扣取得收入)3.药品生产流通领域的主要问题●

目

标

：卫生服务服从与经济建设，城镇主要围绕社会保障体系的建立，抑制过快医疗费用上涨，

减轻国家、企业负担，

促进经济结构调整和市场体制建立。·

重

点

：一

个目标，两个机制，三项改革一

个目标：

用比较低廉的费用达到优质服务的目标(城市社区卫生服务);两个机制：

合理费用的分担机制与竞争机制(城镇职工基本医疗保险);三项改革：

医疗保障制度改革，药品生产与流通体制改革，医疗服务体制改革。4.

经济转轨时期卫生改革重点目标4.

经济转轨时期卫生改革重点目标·改革政策：

主要文件及其配套文件-1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》-1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》-2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》-2000年《关于农村卫生体制改革的指导意见》5.

卫生改革主要措施·

《城镇指导意见》

14个方面：全行业管理；医疗机构分类管理；社区、综合和专科医院合理分工的医疗服务体系；卫

生资源配置宏观管理；改革预防保健体系；转变公立医疗机构运行机制；实行医药分开核算、分别管理；规范财政补助范围和方式；调整医疗服务价格；加大药品生产结构

调整力度；推进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序；

加强药品执法监督管理；调整药品价格；加强组织领导。《农村指导意见》

六个方面：初级卫生保健；卫生管理体制；服务体系建设；乡镇卫生院改革；农民健康保障方法；

药品管理。十六届三中全会提出了坚持以人为本，树立全面、协调、可持续发展的科学观。对于卫生系统就是以

人为中心，涉及健康的问题，由政府三个部门分头

管理(三医联动)。·

劳动与社会保障部门负责城市医疗保障制度改革·

食品与药品监督管理局负责食品、药品的生产与流通体制改革·

卫生部门负责医疗卫生体制改革主要改革策略"三医联动"医疗保障制度改革药品流通体制改革

医疗体制的改革药品流通体制改革中国药品生产中的问题：·

中国药品的生产厂家为世界之最·

生产的药品多为仿造，缺乏自行研制的药品·

上述原因造成药品源头上虚高定价，恶性竞争中国药品流通中的问题：·

药品流通中药品采购的腐败问题，医院对药品收入补偿的依赖性大·

药品的虚高定价，厂家对医院、医生、官员、药品招标机构进行贿赂药品使用中的问题-尽管药品零售价降了十几次，但是用药的数量没有受到限制-不合理的用药和用高价药品的欺诈行为-

诱导用药

(开大处方),

增加患者经济负担-药品推销商在医院医生中的不正当激励作用-药品经销商的无序竞争-药品使用中的广告的诱导、误导主要的改革措施：降价、招标、设药店、医药分业等措施→治标重于治本、强堵多于疏导→并加重有关方面利益上的追逐和冲突→基本用药定点生产，统一招标、统一配送医疗体制的改革·

宏观改革包括：

区域卫生规划、医院产权制度改革、医院投融资机制改革、卫生人力规

划、医疗服务税收和价格改革等。·

微观改革包括：

医院的组织体制、人事制度、后勤管理制度、财务制度改革、医院的市场

营销、医院社区服务、医疗保险定点。当时医疗机构改革和发展的情况：·注重三级医疗机构和专科机构的发展，

一些医院的硬件建设向国际看齐。·

热衷于组建医疗集团(横向),做大做强，扩大医院规模。·

忽视(不重视)社区卫生服务与全科医学的发展·

忽视初级卫生保健和连续医疗的发展·

由于病人可以自由选择医院，造成医疗资源浪费，医疗费用失控(病人分流问题)。当时卫生改革发展中面临的主要问题1.城乡居民医疗保障制度改革发展缓慢2.城乡之间和区域之间居民的医疗卫生服务差距仍然很大3.重大疾病预防控制任务艰巨4.公共卫生体系仍相当薄弱5.群众看病难、看病贵社会问题突出看病难看病贵74%教育不公和收费61%健全社会保障53%缩小收入差距68%反腐倡廉问题66%“十一五”规划您最关心哪些问题?新华网—网上调查

在总结评价卫生改革成效的标准时，

卫生管理学术界提出了

“满意性”理论。认为卫生改革必须以满足人民群众对医疗卫生

保健服务的需要为出发点，以人民群众对

卫生改革的“满意性”为落脚点，

解决好

三个满意的关系。-

首先是人民群众对卫生改革的满意，-其次是各级政府对卫生改革的满意，-最后是卫生人员对卫生改革的满意。·

医改成功：老百姓不答应，社会舆论不同意；·

医改失败：否定了几届政府的工作，政府不高兴，

卫生行政部门不赞同；·

结论：医改尚未成功，同志仍需努力。“满意性”理论对医改的评价经济转轨时期的前十年(九五和十五期间)一、推进卫生改革的动力二、

卫生改革的目标三、

卫生改革的步骤四、

我国卫生服务改革的两个主要时期五、

我国改革与发展面临的问题与挑战六、

我国深化医药卫生体制改革方案我国正处于经济社会快速发展和转型时期。·

人口快速老化以及生活方式的改变，导致慢

性非传染性疾病不断提高，防治难度加大。·

快速工业化、城镇化以及竞争加剧，导致一

系列社会问题和心理问题。·

城镇化、工业化进程不断加快，对环境生态

的破坏加剧，健康风险增加。·

我国传染病和地方病防治任务依然艰巨。1.我国卫生发展面临严峻挑战2.

卫生事业发展不均衡

(资源配置不合理)国家卫生的公平，是社会公平的最重要内容之一·

首先表现在卫生投入方向上不合理-07年公共卫生机构费用仅占6.7%,医院费用(占64.4%)城市医院为52.98%,县医院为18.04%,农村卫生院为

23.85%,而社区卫生服务机构仅占5.13%。·

医疗卫生资源在城乡和地区间配置不合理-09年，全国平均千人床位数是3.05张，但是每千农业人口

拥有的乡镇卫生院的床位数是0.96张，-平均千人医生(北京4.13,贵州0.97,4.25:1)

平均千人床位(上海5.7,贵州1.47,4.2:1)·投入的不均衡既存在量上的不均衡也存在质上的不均衡。卫生总费用(亿元)城市

农村人均卫生费用(元)城市

农村

倍数02年3448(

59.6%)2341(

40.4%)1261301

4.207年8754.5(77

.5%)2535.0(

22.5%)1480348

4.309年13535.6(

79.9%)4006.3(20

.1%)2176562

3.9卫生费用使用情况3.医疗保障制度不够完善·参加城镇职工医疗保险的比例有待提高。·新型农村合作医疗保障水平较低。·城镇居民基本医疗保险还任重道远。·各项医疗保险制度之间的筹资水平差距较

大，保障力度不强，受益水平较低。·大病保险的目标远未实现，因病致贫、返

贫现象常有出现。·

居民个人卫生支出的费用08年，美国人均8160美元，占G

D

P的比例上升到了17.6%。它的药品占总支出的

比例不像中国这么高，美国是12%,-1978年

美国的卫生费用的来源简单地分成政府27.2%;

和非政府，来自于政府的筹资占总费用

。

以企业

支出的45%,非政府这块占55%。-2005年医疗卫生费用主要来自三个方面：·

公共财政古出的黄4.政府财政投入总量不足38.2%。世界卫月占(1)多数公共卫生机构仍然通过“有偿服务”和“以

医养防”维持运行。2004年的调查数据显示，全国疾控系统实际发生

总经费为117.7亿元，经费缺口共约56.7亿元(包括人

员费15.2亿元和工作经费41.5亿元)。而越往基层，地方政府经费投入比例越少，自筹比例越高。例如县

级疾控机构人员经费自筹比例达到37.6%,工作经费自筹比例则高达65.8%。即便是国家疾控中心也存在这个问题。截至2008

年底，拥有近2000名职工的中国CDC的人员经费赤字已达9900多万元。5.公共医疗卫生机构公益性质淡化5.

公

共

医

疗

卫

生

机

构

公

益

性

质

淡

化(2)公立医院运行机制不合理，由于财政补

偿不足，公立医院自身补偿成为主要渠道：·

医疗服务机构靠卖药(50%,60%,90%)·

靠过度提供服务(单纯阑尾炎手术治疗，40%不必要服务)·

靠利用高科技医疗技术(如心脏介入治疗—

支架)结果：居民疾病负担增加—

看不起病6.

药

品

生

产

流

通

秩

序

不

规

范·

医药产业集中度低，·流通环节过多、经营费用高，·流通环节中，存在开单提成、虚高药价、不合理用药等严重损害群众利益的行为，·低价药品生产难以为继，·

药品安全存在风险隐患，7.卫生服务质量下降·卫生服务提供者整体水平不高，特别在农村·卫生服务提供者过度、诱导服务

·

医德医风滑坡，医患关系有待改善·

医疗费用迅速上涨，疾病负担增加，群众满意度下降·农村卫生资源短缺、质量低下，严重影响服务质量等全球191个国家卫生绩效评价(2000年

WHO)公平不足：

中国列188位效能低下：

中国列144为人均卫生支出：

中国列139

位健康水平：

中国列101位反

应

性

：

中国列105位8.

卫

生

服

务

公

平

性

差卫生资源配置的公平性-农村一半以上的门诊服务发生在村卫生机构，但是政府对村级卫生补助只占农村整个卫生补助的3%;-

在城市，提供近11%门诊服务的社区卫生服务中心，其得到的政府卫生补助不到城市补助总量的1%。卫生服务利用的公平性-如儿童乙肝疫苗接种率在城市是93.0%,农村为76.7%,

儿童计划免疫接种率在经济欠发达地区比富裕地区低10-25%左右；-农村地区不同社会经济发展水平的县，其产前检查率相

差30左右的百分点。公平性差的主要表现■享受有效卫生服务的公平性-有效的卫生服务，是能够以较低成本改善较大的社会健

康水平的服务。-在我国由于在基本卫生保健服务中引进个人付费制度，经济欠发达农村地区居民和城市贫困人口，利用基本卫生保健服务不足，比如对血吸虫、结核病等传染性疾病控制项目的利用，对妇幼保健和计划免疫服务利用。■享受优质卫生服务的公平性城乡居民、不同社会经济收入的人群所接受的卫生服务的质量存在较大差异。从整体上讲，我国医疗服务技术水平已经有了很大改善，但改善的程度差别较大，城市医疗卫

生服务质量明显高于农村。■卫生服务可及性的公平性不同社会经济发展水平地区之间，其卫生服务可及

性相差1.8倍；城乡之间的差异；性别之间的差异

等。■健康状况公平性-人均期望寿命：上海和西藏相差将近15岁，北京和

上海近30年人均期望寿命增加4-5岁，而甘肃只增

1.4岁；-农村人口婴儿死亡率是城镇人口的2.4倍；农村孕

产妇死比是城镇的2.5倍；影响健康公平的主要因素>

社会经济发展平衡性；卫生发展理念；>

公共财政和卫生筹资机制；卫生资源配置机制；>

卫生服务提供体系；>

医疗费用攀升，特别是药品费用主要内容一、推进卫生改革的动力二、

卫生改革的目标三、

卫生改革的步骤四、

我国卫生改革的两个主要时期五、

我国改革与发展面临的问题与挑战六、

我国深化医药卫生体制改革方案1.

深化医药卫生体制改革的目标：总体目标：——要建立覆盖全民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。阶段目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，国家基本药物

制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公

共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，基本医疗卫

生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。六、

深化医药卫生体制改革方案六、

深化医药卫生体制改革方案1.深化医药卫生体制改革的目标：阶段目标：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建

立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服

务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品

供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和

运行机制，

形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫

生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，

人民群众健康水平进一步提高。温家宝：百姓得实惠，医务人员受鼓舞，监管人员易掌握2.总体框架是建立基本医疗卫生制度基本医疗卫生制度包括建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系

(

四

梁

)

。创造一系列支持保障

条件，包括创新和完善医药卫生的管理、运行、投

入、价格、监管体制和机制，加强科技与人才、信

息、法制建设

(

八

柱

)

等。八个方面的体制机制和

条件保障四大体系有效规范运转，实现为群众提供

安全、有效、有效、廉价的医疗卫生服务目标。六、

深化医药卫生体制改革方案(1)

推进基本医疗保障制度建设阶段性工作目标为：到2011年底，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合参保

率达到90%以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所

有