《急诊与灾难医学》第二版灾难现场医学救援

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十

二

五

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普

通

高

等

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科

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家

级

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全国高等医药教材建设研究会

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十二五

”

规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用急诊与灾难医学第二十章灾难现场的医学救援人民卫生出版社People's

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House张连阳2主要教学内容

1

灾难现场的医疗急救2

伤员的现场分拣3

伤员的分级救治··

●伤员的转运5

救援人员的生存技能和自我保护大宗尸体处理与患者身份鉴定3

灾难现场医学救援--张连阳

第一节

灾难现场的医疗急救第十九章灾害现场医学救援人民卫生出版社People's

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House4灾难救援中最关键的是针对伤员的医学救援现场急救技术是灾难救援中的主要急救手段急救人员应当根据现场环境和条件灵活组织与运用正确掌握急救技术，对降低伤死率、伤残率，为后续治疗争取时间，提供确定性治疗机会，具有重要意义灾难现场医学救援--张连阳5一、灾难现场心肺复苏BLS

ALS非侵入性干预

侵入性操作包扎、止血、固定、给氧及徒手心肺复苏等还包括气管插管、静脉输液、药物应用、胸腔穿刺引流等现场，院外，非医务人员

现场，院外，院内，医务人员灾难现场医学救援--张连阳6有自主呼吸时紧闭性带储袋面罩；昏迷时插管或气管切开机械通气慢性肺病也应给高浓度的氧，CO₂-

慢刀手，

O₂-

快刀手气道压迫，胸部创伤，头伤，低血容量灾难现场医学救援--张连阳7无创

有创8

灾难现场医学救援--张连阳清理口腔

气管插管体位引流避免误吸环甲膜切开环甲膜切开：上呼吸道梗阻，手法抬下颌、简单气道辅助和气管插管等失败时应用在复苏室由于异物或水肿导致时应用；12岁以下儿童不推荐行环甲膜切开术气管切开术不推荐在急诊室进行灾难现场医学救援--张连阳9·

呼吸暂停·意识状态改变，丧失气道保护功能·

颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等·

颈部脊髓占50%椎管·根据受伤机制而不是症状和体征判断·颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确

定有损伤时气道通畅是第一优先所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤控制气道

保护颈椎气道管理与颈椎保护灾难现场医学救援--张连阳10维持通气气管插管不是人工呼吸“金标准”面罩给氧具有相同效果监测脉搏血氧饱合度致命胸伤张力性气胸开放性气胸连枷胸呼吸功能维持灾难现场医学救援--张连阳限制性复苏SBP

80～90mmHg对休克病人延迟复苏肯定有害出血未控制者立即复苏危害更大，延迟复

苏危害轻适用于：未控制出血，院前救治时，轻度低

血压控制出血是维持循环稳定的关键纱布加压包扎止血带明确有效，避免过高、过松、过紧

或过久避免遗漏背部伤口骨折伴随失血，肋骨

100-200mL胫骨300-500mL股骨800-1000mL骨盆>1000mL,

骨盆骨折搬动可导致额外

失血800-2000ml根据呼吸、咳嗽反射和对人工呼吸与强刺

激的反应确定是否接

受心肺复苏应早开始，各10秒钟内评估意识、呼吸、循环仰头举颏法打开气道；疑颈椎伤，双手推举

下颌法来打开气道2000年国际CPR

指南对口对口人工呼吸不

作严格要求12

灾难现场医学救援--张连阳控制外出血心肺复苏早电话

早CPR

早除颤

早ACLS生

存

链13

灾难现场医学救援--张连阳建立液体通道A严密观察有无脏器活动性出血颅脑伤后要严密观察神志、瞳孔大小，肢体活动胸部伤后要严密观察有无心包或胸腔内积血，有条件时可行胸腔穿刺以明确诊断及伤情严重程度腹部钝性伤后要特别注意有无腹部移动性浊音，有条件时可行腹腔穿刺以明确诊断及伤情严重程度其他内脏损伤判断灾难现场医学救援--张连阳14二、

灾难现场伤员急救止

血包

扎骨折固定搬

运15

灾难现场医学救援--张连阳(一)止血静脉出血血色暗红，血液不停地流出加压伤口包扎，填塞止血当失血量达全身血量的20%以上时，可出现休克症状，包括脸色苍白，口唇青紫，冷汗，四肢发凉，烦躁不安或表情淡漠，反应迟钝，呼吸急促，心慌气短，脉搏细弱或摸不到，血压下降或测不到毛细血管出血血色鲜红，血液从整个伤面渗出危险性小加压伤口包扎，填塞止血动脉出血血色鲜红，血液由伤口向体外喷

射，危险性大加压伤口包扎，指压止血16

灾难现场医学救援--张连阳仅用于其他方法无效、四肢严重创伤大出血时出血创口上方5cm前臂宜在上1/2处大腿宜在上2/3处尽量近创口处灾难现场医学救援--张连阳17不直接缠在皮肤上◆

绑扎以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准◆

应有明确的时间标记◆

不宜超过3～5h◆

1～1.5h

缓慢放松1次，每次30～60

s

禁用电线、铁丝、绳索灾难现场医学救援--张连阳18保护受伤的肢体，避免伤口污染，减少痛苦，控制

出血，并固定伤口的敷料

和夹板，轻、快、准、牢19

灾难现场医学救援--张连阳伤口检查及包扎位置和大小，污染程度，可能损伤的解剖结构，末梢血运，骨折，是否毁损可能导致大出血的伤口现场不探查；严禁探查伤道或取出异物伤口检查伤口包扎不可过紧或过松，四肢要露出指(趾)末端防骨折端移动，减轻痛苦，避免骨折端损伤血管、神经固定骨折前，应首先完成基本生命支持等救命措施对外露的骨折端不应送回伤口，对畸形的伤肢不必复位固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节20

灾难现场医学救援--张连阳疑脊柱骨折固定后搬运骨折固定尽快撤离危险现场是救治的第一步通常采用担架搬运伤员21

灾难现场医学救援--张连阳第二节

伤员的现场分拣人民卫生出版社People's

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House22■基于生理体征、明显的解剖损伤、致伤机制及伤员一般情况等，对患者伤情作出判断，以便有效地对伤员实施救治和后送转运■分配急救优先权■识别需要立刻抢救的伤员，同时将危害环境和他人的伤员与其他人分开■将轻、中、重患者分开，以便确定救治优先权■判定患者耐受能力和转运的紧急性转运分类·

以伤员尽快到达确定性治疗机构为目的，根据各类救治措施的最佳实施时机、转运工具及

转运环境等确定转运的顺序、

工具、地点救治分类·判定创伤的严重程度和主要损伤，确定救治措施，统筹安排

救治顺序分拣(triage)目的、种类收容分类·快速将伤员分别安排到相应的区域，接收进一步检查和治疗23

灾难现场医学救援--张连阳分析致伤机制有助于准确分拣，以下致伤机制提示重伤或需进一步检诊救出时间>20min6m

以上坠落伤从机动车中弹出，同车乘客中有死亡

翻滚事故，高速撞

击，机动车撞击行

人>5km/h,

摩托

车撞击>20

km/h明显的解剖损伤提示需急诊手术和专科治疗头、颈、躯干、四

肢近端穿透伤浮动胸壁两处以上长骨骨折

>15%体表面积、

面部和呼吸道烧伤

骨盆骨折瘫痪肢体毁损生理体征

解剖损伤

致伤机制

伤前状态

其他因素年龄<5岁或>55

岁；心脏或呼吸系

统疾病；糖尿病(特别是使用胰岛

素者);肝硬化或

肝病；肥胖；出血

病史等脉搏<60次/min,

或>100次/min呼吸<10次/min,或>29次/min;

SBP<90mmHg;GCS<14;修正创伤评分<12伤员需立即明确有无威胁生命的损伤

生理体征异常提示

需快速治疗和转运24

灾难现场医学救援--张连阳以下伤前状态提示需到医院检诊存在导致患者生理机能衰弱的因素因长时间掩埋、封

闭、饥饿等优先救治：

需立即救治，涉及ABC0

延迟救治：

可威胁生命损伤，可延迟几小时0

等待救治：

可走动、轻伤，等待确定性救治

期待救治：

存活可能性小黄色分类法25

灾难现场医学救援--张连阳分拣工具、场所

■

是限于环境、资源、后送条件等不得不作出的艰难抉择■

最常见原因是严重的头伤和50%以上体表面积的烧伤

主要的措施是舒适、同情和尊严关于期待救治26

灾难现场医学救援--张连阳第三节

伤员的分级救治人民卫生出版社People's

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House27分级救治定义分级救治

(medical

treatment

in

echelons)是分阶段、分层次救治伤病员的组织形式和工作制度，又称阶梯治疗危及生命或肢体的重伤需紧急救治，不允许长时间转运，只能就近在黄金时间内给予紧急救治28

灾难现场

李

救援--张连阳灾区及邻近地区的医疗资源被严重摧毁，同时面对大量伤员，医疗资源无法满足救治需要，决定了医学救援必须遵循分级救治原则目的是充分利用有限资源，及时救治危重者，使绝大多数伤员获益，降低死亡率，提高救治效果

医疗资源相对于伤病员的需求不足，需将有限资源用于最需要救

治和救治效果最显著者分级救治简史分级救治原则分级救治组织29

灾难现场医学救援--张连阳或交给民间治疗随战争规模增大和火器发展需要将伤员后送治疗1916年，俄军提出“阶梯治疗”迄今已成为现代战争中各国军队战时伤员救治的基本组织形式来

源

于

战

争冷兵器时代，伤员多在战斗结束后就地给予治疗，一、分级救治发展历史30

灾难现场医学救援--张连阳连续继承·将救治过程分工、分阶段·各级救治应连续继承，使整个救治工作不中断，各级救

治不重复·前一级救治要为后一级做好准备，后一级救治要在前一

级的基础上补充其未完成的

救治·若某一级机构未完成规定任务，将导致伤情恶化或并发

症发生·若超出范围救治也是错误的，可延误后送及下一步治疗，或者增加手术并发症治治送结合·

医疗与后送相辅相成、缺一不可，必须辩证处理二者关系，使之有机结合·各级救治机构应根据环境情况、伤病员数量及结构特点、本机构所担负的救治任务及卫生资源状况、分级救治体

系的配置和医疗后送力量等，

因时因地制宜实施·不能只强调治疗而延误伤病员向下一级救治机构后送，也不能一味后送而不采取必要的治疗措施，从而造成伤病员在后送途中伤病情恶化及时合理·

10分钟内获得现场急救·3小时内获得紧急救治·6小时内得到早期治疗·

12小时内接受专科治疗·

关键是现场抢救、积极后送，勿使伤员在现场过多、过久地滞留·

以有限的人力、物力资源服务于最大多数的伤员，以尽可能多地救治伤员为目标31

灾难现场医学救援--张连阳按照统一的救治体制和救治原则，对各级救治机构所规定的

伤病员救治技术措施的项目、

内容和程度要求，是分级救治

不间断、不重复的保证灾区内医疗单位据受灾情况、伤员流量、救治技术和条件、与下一级医疗单位间交通状况

及转运条件等确定原则上应主要承担紧急和早期救治任务，特殊情况可兼顾紧

急和早期救治、专科救治灾难现场医学救援--张连阳救治机构有明确分工，确保分级救治原则的落实，根据灾情严重程

度、伤亡人数、医疗资源残存情

况等决定，

一般分为二级和三级

模式①二级救援模式，

“灾区内基层

医院-灾区内三级医院(建制完整、

运行良好)"②三级救援模式，

“灾区内基层

医院-灾区内三级医院(建制完整、

运行良好)-灾区外医院"大批伤员救治，最主要的不是技术，而是高效的组织救援任务救援模式32三级救治(后方医院的专科治疗)进行专科治疗和确定性手术，对伤后并发症进行综合性治疗，并开展康复治疗一级救治(现场急救)处理危及生命的损伤和预防严重并发症发生，维持机体生命功能，保证伤员能安全后送转运二级救治(灾区附近医院的早期治疗)处理危及伤员生命的损伤和并发症，防止并发症发生33

灾难现场医学救援--张连阳第四节

伤员的转运人民卫生出版社People's

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House34院前转运·创伤患者从现场到医院的转送，是院前急救的重要组成部分，是现场急救与院内救治之间的桥梁·

院前转运的质量与伤者的死亡率与伤残率密切相关院间转运·创伤患者由基层医院向上级医院转送的全过程·稳定生命体征后或经过紧急手术后的院间转运35

灾难现场医学救援--张连阳当短时间接收大量伤员，超过医院救治能力，或将要到达更多伤员时，应及时转运伤员至上一级医院灾难发生时院间转运应以前接为主①休克未纠正，血流动力学不稳

定者②颅脑伤疑有颅内高压，可能脑

疝者③颈髓损伤有呼吸功能障碍者④胸、腹部术后伤情不稳定者⑤被转运人或家属依从性差⑥转运人和设备缺乏急救能力灾难现场医学救援--张连阳适应证伤情需要，基层医院不能提供确定治疗或处理

后出现并发症的患者患者及家属要求，应该仔细评估患者伤情后做出判断禁忌证36转

运

顺

序保

持

通

讯转运安全性评估转运应遵循NEWS

原则①

Necessary,

每一步骤是否必要?②

Enough,

治疗是否充分?③

Working,

治疗是否有效?④

Secure,

转运是否安全?知

情

同

意37

灾难现场医学救援--张连阳转运方式应根据病情、到医疗单位的距离、现场情况、交通条件和气

候等因素综合决定转运工具除具有运输功能外，应具备监护和抢救功能，主要有救护车、

救护艇和直升机等空中转运·速度快，可缩短后送时间，尤其适用于偏僻山区、岛屿

及交通阻塞、道路中断等救

护车不可能完成转运任务的情况·直升机常用·

受垂直气流影响较大，机身颠簸、晃动大水上转运·用于海上、江湖水域的船只、岛屿发生灾难时·包括救护艇等船只·

受水域水文、气象、地理等自然条件，以及船艇颠簸的影响陆地转运·主要方式，转运工具包括救护车、卫生列车等·运输及安全并重·转运过程中应具备全程血流动力学监护和有效的生命支持技术38

灾难现场医学救援--张连阳转运前准备患者准备心理疏导，在转运前按ABC

原则完成气道通畅、呼吸和循环

功能维持，处理危及生命的损伤，确保伤情处于相对稳定状态，收缩压

在90

mmHg

以上可不输液，合并骨折者应简单固定医务人员准备了解伤情，能正确的估计、判断和处理转运途中可能发

生的情况，准备必要的物品和药品等转运中处理转运中体位

顺车体而卧，昏迷者侧卧位，胸伤呼吸困难者取半卧位转运中监护和处理

连续监测血流动力学，具备移动电话通讯设备随行资料

应同时送达，包括病史记录、致伤机制和事故环境记录、所有影像资料等诊断记录、已给予的救治措施和患者的反应等39

灾难现场医学救援--张连阳

第五节救援人员的生存技能

和自我防护人民卫生出版社People's

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House40在灾难救援中，医学救援人员同受灾人员一样，也处于灾难环境中医学救援人员不仅要掌握医学常识，还要掌握个人在恶劣条件下生存生活的基本技能野外生存技能不但可保障医学救援人员本身的生命安全，避免人员损失，而且有助于提高受灾遇险人员在恶劣的环境中继续生存的能力，将损失降至最低程度。医学救援人员在奔赴救灾一线时必需备齐生存生活的有关装备，包括水、食品、帐篷、野炊用具和防疫药品等41

灾难现场医学救援--张连阳流水可直接饮用根据地形地势山脚下、低洼处、雨水集中处根据气候及地面干湿情况寻找到的水源一般都不适宜直接饮用，需结合两种或两种以上的净化方法处理，包括过滤法、蒸馏法、煮沸法、化学品消毒法不进食人可以活3周，但如不饮水则仅能坚持3天失水量占1%体重时感口渴，达3%体重时食欲不振，达7%体重时言语

障碍，达9%体重时无法行走，达11%体重时无法吞咽，处于高度危

险状态除自带的瓶装净化水等饮用水源外，野外寻找饮用水非常重要饮用水获得及净化42充足的食物是生存的重要保障，虽然在行动前已准备充足的食物，因地制宜地获取野生天然食物常是必不可少的技能之一可利用的野生天然食物包括动物、植物及菌类食物安全保障首先要防止误食有毒食物，应尽量进食熟食，可消毒且助于营养物质吸收，通常采用煮沸、烤熟等方法食品及安全保障43避险营地上方不要有滚石、滚木，不要在泥石流多发地建营，雷雨天不要在山顶或空旷地上安营日照营地要尽可能选在日照时间较长的地方，这样会使营地比较温暖、干燥、清洁平整营地的地面要平整近

水背

风防

兽宿营地点选择44利用个体防护装备的物理或化学阻隔作用实施个体防护，消除或控制有害物质，使进入或接触人体的有害物质水平符合人体基本安全和健康的要求一旦受到损害，则救援人员本身成为被救援的对象，不但不能完成救援任务，还将增加其他救援人员的工作量，占用灾难救援时最为重要的资源现场救援中的个体防护45

灾难现场医学救援--张连阳粉尘、烟、雾和微生物等常态气体和蒸气酸或碱液腐蚀皮肤，挥发气体有刺激性密闭空间或高海拔普通火灾和各

种化学火灾悬浮在空气中的微小粒状物有害气体有CO、氯气、氨气、硫化氢等一些有机溶剂还经皮肤吸收空气中氧气低于18%危险高温、燃烧、塌

方，有毒有害气

体致吸入性损伤颗粒物

气态物质

液体物质

低氧环境

燃

烧灾难现场的危险因素46

灾难现场医学救援--张连阳A

级个体防护·接触高压蒸气和可经皮吸收的气体、液体·可致癌和高毒化学物·极有可能发生高浓度液体泼溅、接触、浸润和蒸气暴露的情况·接触未知化学物·有害物浓度达到可立即威胁生

命和健康浓度的可经皮肤吸收

的化学物·