我国眼底病的临床治疗与基础研究

我国眼底病的临床治疗与基础研究

21世纪初的五年，中国的眼底病研究进入了一个新阶段。在以往多年的研究基础上,不断迸发新的构思,提出新的理念。随着分子生物学、细胞遗传学、分子病理学、基因工程学等多学科间的相互渗透,我国眼底病的基础与临床研究均取得了长足的进步,并逐步与国际接轨,有些研究项目已达到国际先进水平,但原创性研究尚有较大差距,这也是我们每个眼底病研究者必须正视的现实和努力的方向。一、脉络膜新血管膜的治疗1.pa可有效治疗md国内自2000年6月开始采用光动力疗法治疗合并脉络膜新生血管(choroidalneovascularization,CNV)的年龄相关性黄斑变性(age-relatedmaculardegeneration,AMD),近5年来相继有多家医院逐步开展。由中国协和医科大学北京协和医院眼科、四川大学华西医院眼科、中山大学中山眼科中心组成的Visudyne中国临床试验组,历经2年时间,完成了我国人以Visudyne注射剂进行PDT治疗AMD黄斑中心凹下CNV的临床试验。该研究采用多中心、开放性、非对照临床试验,结果表明,以Visudyne为光敏剂进行PDT治疗,对AMD中心凹下CNV有较好的疗效。迄今为止,国内文献报道PDT治疗AMD的最长随访时间已达4年,73例(95只眼)AMD患者中,视力提高者占41.1%,视力稳定者占53.7%,视力下降者占5.2%;61.5%的患者CNV完全闭合,6.3%的患者CNV大部分闭合,23.2%的患者CNV小部分闭合,9.1%的患者CNV复发;平均治疗1.5次。对影响PDT治疗CNV患者的视力预后多因素进行分析,结果表明PDT治疗后患者视力预后与治疗前视力、CNV大小、CNV治疗后荧光素眼底血管造影变化(fundusfluoresceinangiography,FFA)、CNV的FFA分型以及CNV病程相关。此外,也有文献报道PDT与经瞳孔温热疗法(transpupillarythermotherapy,TTT)治疗渗出型AMD的疗效比较,结果尚待双盲、随机、较大样本的临床验证。另外,国内也有采用PDT治疗非AMD原因导致CNV的报道,同样取得了较好的疗效。2.治疗好质中cnv的疗效虽然采用PDT治疗CNV更具特异性,但由于PDT所用光敏剂价格昂贵,严重限制了临床使用。TTT是近年来用于治疗CNV的新方法,采用810nm波长的激光照射病变区,使局部温度升高以封闭CNV,由于TTT温度升高较为温和,因此对邻近组织损伤不大。由于TTT治疗方法简单,价格较低,国内有较多医院开展了此项工作并取得一定疗效。张承芬等报告47例(57只眼)TTT治疗AMD的疗效,结果表明TTT治疗AMD合并典型性或隐匿型CNV均有一定效果,在较长期随访中,约15.2%的患者CNV复发,复发患眼经再次治疗仍有好转。尽管较多研究结果显示TTT治疗CNV有一定疗效,但由于缺少多中心的临床随机对照研究结果,迄今患者随访时间还较短等,因此,尚需多中心、大样本、前瞻性研究及更长期的随访观察结果证实其疗效。3.术后视功能恢复AMD的手术治疗还处于临床试验阶段,国外大的随机临床对照研究尚在进行中。360°黄斑转位对于发生视物变形时间短的患者,由于损伤处于早期,若第二只眼发病,术后视功能可以恢复。但黄斑转位手术操作复杂,某些患者有可能发生增生性糖尿病视网膜病变,导致全视网膜脱离等严重并发症,因而对转位手术的疗效评价尚需临床多中心随机对照研究结果证实。目前国内部分术者已在尝试进行黄斑转位手术,但确切疗效未见报道。二、网膜中央静脉阻塞治疗视网膜中央静脉阻塞的确切发病机制尚不清楚。视神经的出口犹如瓶口状,内细外粗,其内的筛板常是栓子阻塞的部位,基于这种推理,Opremcak等报告一组放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞的患者,取得了较好的疗效,国内北京、上海等地也先后开展了此手术,多数患者的黄斑水肿不同程度消退,视力改善率达62.5%~83.4%,但手术也导致部分患者局部视神经和神经纤维损害。目前国内外对放射状视神经切开术的疗效评价尚未肯定,需要多中心随机对照研究结果证实。对正常活体猪眼行放射状视神经切开术后,组织病理学观察结果表明有局部视神经萎缩发生。此外,国内学者曾对放射状视神经切开术的刀具进行改良,新设计的刀具可防止切开过深伤及球壁,更加符合该手术方式提出者的手术设计原理,但使用效果尚需临床验证。三、黄褐斑水肿的治疗1.视网膜前膜损伤内界膜作为支架在星形胶质细胞增生中起重要作用,内界膜剥离术不仅彻底松解了对黄斑的牵拉,而且抑制了星形胶质细胞在视网膜表面的增生;另外,去除作为Mülle细胞基底膜的内界膜,在理论上可导致视网膜原生质构架改变,进而加快弥漫性黄斑水肿的吸收。Gandorfer等对12例无玻璃体后脱离的糖尿病黄斑水肿患者行玻璃体切除术,切除后部玻璃体皮质后再行内界膜剥除术,术后患者视力提高的比例、黄斑水肿减轻或完全消退的速度及视力提高的程度等,均优于其他单纯行玻璃体切除术而未行内界膜剥离术的同类研究效果,而且术后均未见视网膜前膜发生及黄斑水肿复发者。国内也有学者尝试内界膜剥离治疗视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿,结果也表明该方法对黄斑水肿有一定疗效,部分患者术后视力提高。由于此项研究目前缺少多中心前瞻性研究结果,因此确切疗效有待进一步评估。2.玻璃体腔内注射治疗黄斑水肿糖皮质激素在临床上被广泛用于抗增殖、抗水肿及抗感染等治疗,眼科界常用于减轻血管的渗漏,抑制眼内炎性反应等。目前大量试验从分子生物学角度证明糖皮质激素可以改变血管内皮细胞紧密连接,因而用于治疗血管性疾病引起的黄斑水肿,特别是糖尿病性视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞引起的黄斑水肿。临床上主要采用长效糖皮质激素曲安奈德(triamcinoloneacetonide,TA)对黄斑水肿患者行玻璃体腔内注射。近3年内,应用TA治疗各种原因引起的黄斑水肿的文献报道逐渐增多,其中对糖尿病性视网膜病变引起的弥漫性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿、人工晶状体眼性黄斑水肿及不同类型的非感染性葡萄膜炎等均显示出良好的疗效,但同时也发现治疗后的黄斑水肿可以复发,不良反应发生率较高,甚至有发生感染性眼内炎者,由此提示应用TA治疗黄斑水肿的安全性应给予高度重视。国内近2年开始采用该方法治疗黄斑水肿,研究结果表明玻璃体腔内注射TA对于用常规治疗方法疗效不佳的黄斑水肿患者有效,但眼压升高和并发性白内障是最常见的不良反应。由于目前尚缺少多中心随机对照研究结果,且随访时间均较短,因此有必要深入探讨该疗法的长期有效性与安全性。四、rop的综合防治早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity,ROP)系在早产儿和低体重儿中发生的一种视网膜血管增生性疾病,是世界发达国家儿童失明的首位原因。随着我国医疗水平的不断提高,早产儿存活率不断升高,ROP的发生率也随之上升,由此造成的盲目儿童增多。国内近年来已逐渐认识到综合防治该病的重要性。综合防治的要点:(1)首先需与各级妇产医院、妇幼保健院、各医院的产科及新生儿科合作,建立ROP的筛查网络,以求最大限度地早期发现ROP并给予及时治疗;其次是根据患儿的病变分级,采取最合适的治疗方法,以求终止病程或尽可能挽救患儿视功能。具体治疗方法包括激光光凝、冷凝、巩膜扣带手术、保留或去除晶状体的闭合式玻璃体手术乃至opensky法剥膜手术。北京大学人民医院、复旦大学眼耳鼻喉科医院在国内率先开展了ROP的综合防治工作,并分别在中华眼科杂志和中华眼底病杂志上发表了有关ROP筛查与防治指南,临床上也广泛开展了ROP的综合治疗,使越来越多的ROP患儿保住了有用视力。五、视网膜母细胞瘤的治疗常见的眼底恶性黑色素瘤和视网膜母细胞瘤已不再是简单摘除眼球的适应证,国内有条件的医院已开展了以保留眼球为前提的综合治疗。化疗主要用于视网膜母细胞瘤的治疗;而巩膜敷贴、X刀立体定向放射治疗,经瞳孔温热疗法或激光光凝、冷凝及肿瘤局部切除等综合疗法主要用于脉络膜黑色素瘤的治疗,上述方法已在临床取得了一定疗效,有些患者既保留了眼球,又保存了一定视力。六、尽快达到国际先进水平近5年来,玻璃体视网膜手术在国内逐渐普及,越来越多的省市级医院开展了此种手术,其常规治疗的技术水平已达到国际先进水平。随着国际上玻璃体视网膜手术技术的不断发展,新的手术方法和新设备不断出现,并逐步引入国内,但由于对其尚缺少科学的认识和评价,有些新技术和新方法尚未经过严格的临床验证,因此,应以科学的态度看待这些不断涌现的新技术,以保证安全、谨慎地开展玻璃体手术。1.首次东北部手术由于扣带手术的一次成功率可高达90%,所以大多数术者认为应提高扣带手术的一次性成功率。首次玻璃体切除术能够彻底清除玻璃体混浊,术中比较容易用光凝替代冷凝,从而减少增生性玻璃体视网膜病变(proliferativevitreoretinopathy,PVR)的发生。对易于发生PVR的视网膜脱离患者建议行首次玻璃体切除术,如巨大裂孔性视网膜脱离、视网膜脱离合并脉络膜脱离等。总之手术方式的选择应向一次性手术成功的方向努力。2.tsv5g的临床应用(1)高速玻璃体切除:该技术提高了玻璃体的切除速率,缩短了手术时间,增加了手术的安全性。(2)微创玻璃体切除术:应用25G经结膜无缝合玻璃体切除手术(transconjunctivalsuturelessvitrectomy,TSV25G)系统进行微创玻璃体手术,取得了良好的疗效。TSV25G系统是采用一次性套管针塞,直接经结膜和巩膜插入,所有手术操作均通过套管进行,手术结束时将套管拔出,此时结膜和巩膜穿刺口自闭,不需切开结膜,也无需缝合切口,因此,简化了手术操作,缩短了手术时间,为在表面麻醉下施行手术提供了可能性,术后患者反应轻,减少了与切口相关的并发症。TSV25G系统主要适用于单纯玻璃体积血、黄斑前膜、玻璃体黄斑牵引综合征等手术操作相对简单的玻璃体手术。唐仕波等回顾性分析22例用TSV25G系统行玻璃体视网膜手术的患者临床资料,结果表明所有患者均可在表面麻醉下配合完成手术操作,平均手术时间约22min,手术过程中患者无特殊不适,术后2d内可见创口结膜轻度水肿,7d后即无明显反应。(3)玻璃体手术眼内照明系统:广角照明光纤适应于全视野镜下手术操作,眼内照明与激光一体的光纤便于进行锯齿缘附近视网膜裂孔的光凝。(4)免导光纤维玻璃体手术系统(opticalfiberfreeintravitrealsurgerysystem,OFFISS):OFFISS是一种新型的玻璃体手术系统,不需要安置眼内导光纤维,照明光源来自显微镜,可以照亮整个术野。由于不需要导光纤维,医师可双手使用眼内器械进行操作,可使以往需较高技巧性操作的视网膜剥膜、视网膜切开、视网膜下操作等手术难度降低,尤其适用于复杂性糖尿病性视网膜病变的双手剥膜操作。(5)重硅油:重硅油是在硅油内加入全氟己基辛烷(F6H8)使硅油比重增加,有利于下方视网膜裂孔的顶压。(6)曲安奈德辅助的玻璃体切除术:Peyman等首先在玻璃体手术中辅助应用曲安奈德,以帮助显示透明的玻璃体或玻璃体后皮质,从而提高了手术效率,临床应用显示该方法有以下优点:①辅助分辨透明的玻璃体,发现并清除残留的玻璃体后皮质;②辅助剥离视网膜前膜或内界膜;③具有术后抗感染及抗增殖作用。近年来,国内已有术者采用此方法,尚未发现明显毒副作用。七、基础眼疾病研究1.其他危险因子我国学者发现糖尿病性视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)患者血浆中血栓素B2含量升高和6-酮前列腺素-F1α含量降低。血栓素B2是血栓素A2与前列腺素I2的代谢产物,血栓素A2可刺激血管收缩和血小板黏附与聚集,易形成血栓,检测糖尿病性视网膜病变患者血中血栓素A2水平和血小板黏附力,有助于DR的早期预防和诊断。近年来应用放射免疫法、放射受体法等分子生物学检测技术,发现DR患者玻璃体及血中各种生长因子,如血管内皮生长因子、表皮生长因子、胰岛素样生长因子等含量升高,并随病变的加重而增高;血液中成纤维细胞生长因子、肿瘤坏死生长因子含量也异常增高,说明这些因子可促进血管内皮细胞增殖、迁移,导致新生血管形成。应用聚合酶链反应限制性片段长度多态性研究方法,可了解我国汉族人甲基四氢叶酸还原酶(methylenetrahydrafolatereductase,MTHFR)基因多态性与糖尿病性视网膜病变的相关性,研究结果显示DR患者MTHFR基因变异型纯合子和等位基因频率均明显高于无DR的糖尿病患者及健康人,从分子水平证明MTHFR基因第677位碱基变异可能是我国汉族人DR发生的一个遗传危险因子。我国新近动物实验研究结果证明,干细胞可以延缓或阻断DR的进展,这在国际上属创新性研究,由此开创了DR治疗的新途径,也标志着我国对糖尿病性视网膜病变的研究已达到国际领先水平。2.基因蛋白检测多数研究结果表明,我国人视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,Rb)患者基因突变以微小突变为主,散发在多个不同的外显子中,绝大部分严重影响Rb的正常功能,突变方式有所侧重,复杂突变的比例相对较高,存在一定的种族特异性。广州等地成功制备了Rb基因蛋白单克隆抗体,为深入探索Rb的确切发病机制,开展Rb免疫治疗等研究奠定了基础。Rb基因是一抗癌基因,通过腺病毒介导的Rb基因,于体外转染卵巢癌细胞株CAOV3后,明显抑制了肿瘤细胞的生长。3.观察指标及实践增生性玻璃体视网膜病变(proliferativevitreoretinopathy,PVR)是孔源性视网膜脱离及视网膜复位手术后或眼外伤后的细胞增生,特别是视网膜色素上皮细胞和神经胶质细胞增生所产生的玻璃体视网膜增生性病变,严重影响患者视力预后。国内对其病因、病理及防治等问题进行了多方面的临床和实验研究。有报道在PVR患者经玻璃体切除术切取的增生膜中,有血小板源性生长因子(platelet-derivedgrowthfactor,PDGF)的表达,肾上腺髓质素及其受体在PVR视网膜前膜中也有高表达,表明其参与PVR的形成。近年来也有人发现在PVR患者玻璃体切除物中存在不同类型的细胞凋亡,认为诱导增生细胞凋亡可能是防治PVR的新途径;有作者报道在PVR眼玻璃体切除标本中,可见到Fas抗原及其配体的高表达现象,说明Fas抗原及其配体可能与PVR中增生的视网膜色素上皮细胞凋亡有关,但细胞凋亡对PVR病变程度的影响及预后的调控尚需进行深入探讨。4.抗pvr药物可显著提高rpe细胞培养的质量RPE细胞在维持视网膜光感受器细胞的新陈代谢如转运、储存、吞噬及分泌等生理功能方面有重要意义。国内已成功进行了RPE的细胞培养及其超微结构和组织化学的研究,REP细胞可以分泌白细胞介素6(interleukin-6,IL-6),IL-6除了具有增强免疫和促进造血功能外,还参与炎性反应,采用ELISA、免疫组化及原位杂交等方法对培养的人RPE细胞进行检测,证实培养的人RPE细胞在IL-1β刺激下可明显表达IL-6,并进一步发现IL-6反义寡核苷酸通过与IL-6的mRNA结合,阻断蛋白质翻译,并可与DNA或蛋白质相互反应,阻碍转录的进行,也可同时阻断一些必需分子的合成或在空间上阻断剪切反应,从而明显抑制RPE细胞对IL-6的表达,为RPE细胞相关疾病的深入研究及治疗提供新方法。由于吲哚氰绿(indocyaninegreen,ICG)已在临床广泛应用,因此,对视网膜的安全性尚需进一步探讨,体外实验结果证明ICG进入细胞后,在细胞质内均匀分布,RPE细胞对ICG的吸收随孵育时间延长逐渐增加,共同孵育24h后,RPE细胞对ICG的摄取量达高峰,以后由于RPE细胞对ICG的缓慢代谢,其细胞内的ICG含量逐渐下降,1周后RPE细胞内仍有微量ICG残留,ICG在RPE细胞内代谢周期较长,是否ICG对视网膜具有潜在毒性值得探讨。体外培养RPE细胞的研究结果显示,苏拉明对RPE细胞的增生抑制作用较为明显且效果持久,即使在药物撤除后,仍可再次发挥较长时间的后反弹抑制效应。苏拉明的这一特点使其在抗PVR药物中具有明显的时效优势,有望成为抗PVR的有效新药。有文献报道应用细胞培养和氚标胸腺嘧啶核苷掺入法研究各种生长因子对培养的RPE细胞的增生作用,发现碱性成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、肿瘤坏死生长因子-α、白细胞介素-1β及表皮生长因子等单独应用或联合应用均可促进RPE细胞的DNA合成,联合应用时作用更强。提示生长因子对RPE细胞的增生起重要的调控作用。临床病理研究资料表明,RPE细胞在增生性视网膜疾病中起重要作用,其参与细胞增生的过程,如在PVR患者的玻璃体切除物中发现有RPE细胞,视网膜脱离患者的视网膜下液对培养的人眼RPE细胞有促增生作用。由于RPE细胞在增生性病变中起促进作用,故研究抑制RPE细胞增生的药物对防治细胞增生有重要意义。人们在探索药物抑制RPE细胞增长的同时,也从分子水平研究阻断RPE细胞增生的可行性,在PVR形成的过程中,有增殖细胞核抗原(proliferatingcellnuclearantigen,PCNA)高表达,应用PCNA反义寡核苷酸,能够抑制RPE细胞中PCNA表达和细胞增生;也有报道Bcl-2反义寡核苷酸对人RPE细胞增生有明显抑制作用。上述研究结果将为寻找抗增生药物提供新途径。5.损伤大鼠视网膜电图及b波形态检测目前对视网膜遗传性病变尚无有效疗法。近年来,国外已进行了RPE细胞移植和视网膜移植的实验研究和临床应用尝试。我国也有不少相关研究报道,如应用准分子激光和振荡切削机切削视网膜光感受器层,可获得纯视网膜光感受器细胞,并成功地移植于RCS大鼠视网膜下并存活。北京等地进行了干细胞移植分化为视网膜细胞的研究,骨髓间充质干细胞(mesenchymalstemcells,MSCs)移植于正常或大鼠掺钕钇铝石榴石激光损伤的视网膜下腔后,进行移植细胞定位追踪,并进行神经元核(neuronalnuclei,NeuN)、神经元特异性烯醇酶(neuronspecificenolase,NSE)、胶质纤维酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein,GFAP)和角蛋白(pancytokeratin,CK)免疫组化染色及HE染色,对损伤大鼠分别于损伤前后检测损伤移植组和对照组的视网膜电图(electro-retinogram,ERG)并分析b波形态,结果发现NeuN、NSE、GFAP及CK的表达呈不均一性;HE染色结果表明移植组损伤的恢复情况好于损伤对照组;ERG检测结果表明移植5周后损伤移植组的b波水平高于对照组。MSCs可在正常及激光损伤的大鼠视网膜下与原视网膜结构相融合,检测到的阳性细胞分布于RPE、视细胞层、双极细胞层及节细胞层,证明MSCs移植对激光损伤斑及ERG的b波恢复有促进作用,也有其他来源的干细胞分化为视网膜神经上皮细胞的文献报道,均将为临床治疗提供新途径。关于RPE和虹膜色素上皮(irispigmentepithelium,IPE)细胞的移植研究国内也有报道,移植的色素上皮细胞能够吞噬光感受器细胞外节盘膜,为今后研究色素上皮细胞移植的解剖对位、功能恢复等奠定了基础。6.药代动力学研究玻璃体后脱离(posteriorvitreousdetachment,PVD)不但使玻璃体手术更加安全可靠,进一步提高了手术成功率,而且可减少视网膜新生血管的发生。人纤溶酶可以成功诱导人尸体眼PVD,但不影响视网膜细胞的活性,其机制是