-新型抗血小板药物在冠心病ACS治疗中的进展课件

新型抗血小板药物在冠心病ACS治疗中的进展

天津市人民医院心内科姚朱华新型抗血小板药物在冠心病ACS治疗中的进展天津市人民医院心1目录何为冠心病ACS为何抗血小板治疗ACS治疗状况新进展——新型P2Y12拮抗剂未来风向标：新指南与实践目录何为冠心病ACS为何抗血小板治疗2ACS的病理机制：

动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂冠脉粥样硬化ACS急性心肌梗死不稳定型心绞痛猝死稳定性CHD稳定型心绞痛严重狭窄需血运重建PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SACS的病理机制：

动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂冠脉粥样硬31ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的风险:5–8%2

12–15%2(6个月)ACS疾病谱NSTE-ACS1ThomT,etal.Circulation.24斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物＊＊水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）＊临床表现为急性胸痛的患者＊＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高5ACS—高发病率的全球性疾病ACS发病率为234例/100,000人·年（粗估）6UA：不稳定型心绞痛MI：心肌梗死SCD：心脏性猝死首次心肌梗死的发病率

3501501502500100200300400美国1法国2,3意大利2英国4,5每十万人群的年发生率ACS—高发病率的全球性疾病ACS发病率为234例/100,6ACS——高临床风险的全球性疾病KeithA.A.Fox.JAMA.2007;297:1892-1900NSTEMI/UA:高临床风险带来严重危害STEMI:高临床风险带来严重危害ACS——高临床风险的全球性疾病KeithA.A.Fox.7“低危”ACS患者仍有危险症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现39%ECG异常28%进行负荷试验35%进行超声心动51%行冠脉造影六个月随访时:16.6%再次住院8.7%血管重建2.2%死亡0.2%心梗

“低危”≠“无危险”“低危”ACS患者仍有危险症状为UA，但无动态ECG改变，8UA患者风险显著高于稳定性心绞痛ChenL,etal.JAmCollCardiol,1996;28:597-603UA的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛UA患者风险显著高于稳定性心绞痛ChenL,etal.9ACS---具有冠脉高度不稳定性的疾病051015202530012345%除罪犯病变外的斑块数目79%ACS患者存在>1处的破裂斑块60（49%）28（25%）18（15%）6（5%4（3%）02（2%）1（1%）急性心梗(n=122)稳定性心绞痛(n=113)斑块破裂数目患者数AMI患者在任一处冠脉中≥1处斑块破裂显著高于稳定性心绞痛患者ACS---具有冠脉高度不稳定性的疾病0510152025310血小板是ACS发病/发展的重要始动因子GawazM.CardiovacularResearch,2004,61:498-511血小板是ACS发病/发展的重要始动因子GawazM.Ca11血小板活化后一系列级联反应是导致

炎症发生、血栓形成的重要机制CardiovascularResearch61(2004)：498–511血小板活化后一系列级联反应是导致

炎症发生、血栓形成的重要机12ACS急性期过后,血小板释放炎性因子

促进斑块的形成及不稳定纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝块ACS急性期过后,血小板释放炎性因子

促进斑块的形成及不稳定13抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纤维蛋白原受体)GPIIb/IIIa激活COX1氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林双嘧达莫cAMPADPGPIIb/IIIa受体阻滞剂胶原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效ADPTXA2ADP磷14双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;1809

1840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断不明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA,氯吡格雷*,

LMWH,β-受体阻滞剂,硝酸酯类GPIIb/IIIa溶栓、PCI高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.Bertra15氯比格雷和阿司匹林之间的作用互补COX,环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209氯比格雷GPIIb/IIIa纤维蛋白原受体胶原凝血酶血栓素A2激活氯比格雷和阿司匹林之间的作用互补COX,环氧化酶;ADP16目录何为冠心病ACS为何抗血小板治疗ACS治疗状况新进展——新型P2Y12拮抗剂未来风向标：新指南与实践目录何为冠心病ACS为何抗血小板治疗17ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率18ACS诊断现况即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15％的Q-WaveMI被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53％；有５％的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。ACS诊断现况即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，19ACS的危险分层

STEMI对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。ACS的危险分层

STEMI对于STEMI患者，应该积极20NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双联抗血小板治疗NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响危险分层有助于临床21糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂ADP受体拮抗剂

血小板

血小板

ADP受体

潘生丁ASA血管红细胞血小板抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括:水杨酸类--ASA噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷普拉格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班替格瑞洛糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体ADP受体血小板血小板ADP受体潘22PCI面临急性期和长期心血管风险

JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9B抗栓治疗尤为关键！PCI：经皮冠脉介入PCI面临急性期和长期心血管风险JInvasiveCa232010年ESC/EACTS心肌血运重建指南对于

行血运重建治疗的ACS患者口服抗血小板药物的推荐EurHeartJ.2010;31:2501–2555.doi:10.1093/eurheartj/ehq277.242010年欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会制定的心肌血运重建指南(ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization)口服抗血小板药（OAP）NSTE-ACSSTEMI推荐等级证据水平推荐等级证据水平氯吡格雷(尽快给予600mg负荷剂量)ICIC氯吡格雷(PCI后9~12个月)IB——普拉格雷IIaBIB替格瑞洛IBIB2010年ESC/EACTS心肌血运重建指南对于

行血运重建242011年AHA/ACCF二级预防指南对于行PCI治疗的ACS患者口服抗血小板药物的推荐2011年美国心脏学会/美国心脏病学会基金会制定的冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南(AHA/ACCFSecondaryPreventionandRiskReductionTherapyforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease)口服抗血小板药（OAP）置入裸金属支架置入药物洗脱支架推荐等级证据水平推荐等级证据水平氯吡格雷IAIA普拉格雷IAIA替格瑞洛IAIASmithSCJr,etal.Circulation.2011Nov29;124(22):2458-73.2011年AHA/ACCF二级预防指南对于行PCI治疗的A252012年中国PCI指南对行PCI治疗的ACS患者口服抗血小板药物的推荐2012年中国医学会心血管病学分会介入心脏病学组制定的经皮冠状动脉介入治疗指南口服抗血小板药（OAP）NSTE-ACSSTEMI推荐等级证据水平推荐等级证据水平替格瑞洛ICIB氯吡格雷ICIC普拉格雷IIaBIB中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2012;40(4):271-7.2012年中国PCI指南对行PCI治疗的ACS患者口服抗血26中国

接受PCI治疗的比例低1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期中国

接受PCI治疗的比例低1。慢性病的流行形势和防治对策.27即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右

CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右

CPA28有40%以上的ACS患者

是单纯药物治疗1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期有40%以上的ACS患者

是单纯药物治疗1。慢性病的流行形势29高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.1197502004~2005年，中国18个省51家医院2973例ACS患者超过2/3的ACS高危患者采用保守治疗高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分R30临床思考—由氯吡格雷代谢想到的？氯吡格雷抵抗：基因化治疗？剂量与疗效是否成正比？临床思考—由氯吡格雷代谢想到的？氯吡格雷抵抗：基因化治疗？31抗血小板药物抵抗的可能机制治疗反应性下降依从性差/剂量不足药物相互作用血小板更新过快旁路途径活化基因多态性临床危险因素抗血小板药物抵抗的可能机制治疗反应性依从性差/剂量不足药物相322011年ACCF/AHA

UA/NSTEMI治疗指南更新新指南推荐：对于使用噻吩吡啶类治疗UA/NSTEMI（或ACS/PCI后）患者，应考虑进行血小板功能测定以确定其受抑制程度，当血小板功能测定结果可能影响治疗方案（Ⅱb/B）对于CYP2C19功能变异的UA/NSTEMI（或ACS/PCI后）患者，使用氯吡格雷治疗应考虑基因检测，当基因分型结果可能影响治疗方案时（Ⅱb/C）中国现状：血小板功能测定和基因检测尚未在我国临床上广泛开展，目前主要用于科研2011年ACCF/AHA

UA/NSTEMI治疗指南更新新33氯吡格雷临床疗效的变异性

—增加剂量？从300mg到600mgGurbelPA.JAmCollCardiol.2005;45:1392-96.氯吡格雷临床疗效的变异性

—增加剂量？从300mg到60034氯吡格雷增加剂量——临床获益？OASIS-7：氯吡格雷双倍剂量与标准剂量相比，增加大出血事件风险，且30天MACEs发生率无差异GRAVITAS：氯吡格雷高剂量可显著降低残留高血小板反应性，但并不降低主要血管事件发生风险KAMIR：STEMI患者氯吡格雷高剂量与标准剂量相比，1个月和12个月MACEs发生率无差异氯吡格雷增加剂量——临床获益？OASIS-7：氯吡格雷双倍剂35目录何为冠心病ACS为何抗血小板治疗ACS治疗状况新进展——新型P2Y12拮抗剂未来风向标：新指南与实践目录何为冠心病ACS为何抗血小板治疗36抗血小板药物作用机制比较JenningsLK,etal.CurrOpinCardiol.2008Jul;23(4):302-8.凝血酶血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密颗粒产生凝血酶变形aIIbb3aIIbb3纤维蛋白原aIIbb3聚集扩增α颗粒凝血因子炎症介质TPa凝血GPVI胶原ATPATPP2X1阿司匹林x氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛活性代谢物x替格瑞洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗剂xx抗血小板药物作用机制比较JenningsLK,etal37缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果缺血并发症减少的同时，出血并发症危险增加，反之亦然进一步提高治疗结果的主要目标：心血管风险降低的同时不增加出血事件出血危险缺血危险抗栓治疗临床理想：

最好抗栓疗效&最少出血事件缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果出血38氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分类噻吩并吡啶噻吩并吡啶P2Y12受体抑制剂可逆性不可逆不可逆可逆激活药物前体，受代谢限制前体，不受代谢限制活性药物起效时间2-4h30min30min持续时间3-10天5-10天3-4天大手术前停药5天7天5天P2Y12受体抑制剂之比较2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读.中国医学前沿杂志.2011，第3卷第5期:97-99氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分类噻吩并吡啶噻吩并吡啶P2Y12受39ACS(STEMI或UA/NSTEMI)和计划实施的PCI双盲阿司匹林N=13,608普拉格雷负荷剂量60mg10mg/d维持1年氯吡格雷负荷剂量300mg75mg/d维持1年中位治疗时间12个月主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中次要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中、再缺血

心血管死亡、心肌梗死、UTVRWiviottSDetal,NEnglJMed2007;357:2001*UTVR:紧急靶血管重建普拉格雷：TRITON–TIMI38研究设计ACS(STEMI或UA/NSTEMI)和计划实施的P40

PatientswitheventsFromKaplan-MeieranalysisPrasugrel(%)Clopidogrel(%)RelativeRiskReduction(%)a(95%CI)p-valueUA/NSTEMIN=5044N=5030

CVdeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke9.311.218.0(7.3,27.4)0.002

CVdeath1.81.82.1(-30.9,26.8)0.885

NonfatalMI7.19.223.9(12.7,33.7)<0.001

NonfatalStroke0.80.82.1(-51.3,36.7)0.922STEMIN=1769N=1765

CVdeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke9.812.220.7(3.2,35.1)0.019

CVdeath2.43.326.2(-9.4,50.3)0.129

NonfatalMI6.78.825.4(5.2,41.2)0.016

NonfatalStroke1.21.1-9.7(-104.0,41.0)0.77aRRR=(1-HazardRatio)x100%.Valueswithanegativerelativeriskreductionindicatearelativeriskincrease.普拉格雷有效性：显著降低主要终点事件但是总死亡率两组间无差异(p=0.31)

WiviottSDetal,NEnglJMed2007;357:2001PatientswitheventsFromKapl41

对有脑血管疾病(卒中/TIA)的患者，普拉格雷显著增加出血（HR=1.54,p=0.04),列为禁忌症.对年龄>75岁、体重<60kg的患者，普拉格雷治疗无净获益。普拉格雷安全性：显著增加严重出血TIMI严重出血危及生命的出血非致命性出血致命性出血颅内出血事件率(％)P=0.002P=0.03P=0.01P=0.23P=0.74既往有TIA/卒中的患者(n=518)氯吡格雷0.1％普拉格雷2.3%(p=0.02)RRI300%RRI32%RRI52%RRI22%WiviottSD,etal.NEJM2007BhattDL,etal.NEJM2007

对有脑血管疾病(卒中/TIA)的患者，普拉格雷显著增加出血（HR=1.54,p=0.04),列为禁忌症.对年龄>75岁、体重<60kg的患者，普拉格雷治疗无净获益。对有脑血管疾病(卒中/TIA)的患者，普拉格雷显著增加出42替格瑞洛:

第一个口服、可逆性P2Y12抑制剂替格瑞洛是一种环-戊基-三唑嘧啶(CPTP)ExpertOpin.Investig.Drugs(2007),16(2):225-229直接发挥作用不是前药，无需体内代谢快速达到峰值（1.5-3h）个体差异小与氯吡格雷相比，更强效抑制血小板聚集可逆性结合半衰期7-8h，最后一次给药后48h，抗血小板效果衰减循环中的所有血小板均可恢复功能替格瑞洛:

第一个口服、可逆性P2Y12抑制剂替格瑞洛43替格瑞洛通过变构调节部位发挥效应CardiovascularTherapeutics,27(2009),259–274替格瑞洛通过变构调节部位发挥效应Cardiovascular44ThePLATOtrial

TicagrelorcomparedwithClopidogrelinpatientswithAcuteCoronarySyndromesThePLATOtrial45研究简介及目的目的：评价在更广泛的ACS患者人群，替格瑞洛相比氯吡格雷，是否能降低血栓事件及安全性如何全球多中心，随机对照双盲试验，18624名患者ACS患者，伴或不伴ST段抬高试验组：Ticagrelor剂量：180mg负荷+90mgbid维持对照组：Clopidogrel剂量：300-600mg负荷+75mgqd维持.NEnglJMed2009;361:1045-57研究简介及目的目的：评价在更广泛的ACS患者人群，替格瑞洛相46PLATO研究设计主要终点:CV死亡+MI+卒中主要安全性终点:总的严重出血治疗6–12月氯吡格雷如之前已服用则不需额外的负荷剂量;如初次服用,标准300mg负荷剂量,再予75mgqd维持剂量;(PCI术前可给予额外300mg)替格瑞洛180mg负荷剂量,再予90mgbid维持;(PCI术前可给予额外90mg）UA/NSTEMI(中至高度危险)STEMI(如进行直接PCI)已接受或未接受氯吡格雷治疗;指示事件发生的24小时内随机化(N=18624)UA=不稳定心绞痛;PCI=经皮冠状动脉介入治疗;ASA=乙酰水杨酸;

CV=心血管;TIA=一过性缺血发作

NEnglJMed2009;361:1045-57PLATO研究设计主要终点:CV死亡+MI+卒47PLATO疗效终点主要复合终点CV死亡，MI，或卒中

次要复合终点拟行侵入性治疗的亚组主要复合变量整个队列中的全因死亡，MI和卒中CV死亡,MI,卒中,严重复发性缺血，复发性缺血，TIA和其他动脉栓塞事件仅MI仅CV死亡卒中全因死亡支架内血栓发生率

NEnglJMed2009;361:1045-57PLATO疗效终点主要复合终点NEnglJMed2048替格瑞洛相比氯吡格雷显著降低复合终点风险患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,3338,5218,6288,3628,4608,124随机化后的天数6,7436,7435,0965,1614,0474,147060120180240300360121110987654321013累积发病率(%)9.811.78,219HR0.84(95%CI0.77-0.92)P=0.0003氯吡格雷替格瑞洛K-M=Kaplan-Meier;HR=风险比;CI=可信区间

16%复合终点：CV死亡，MI，或卒中NEnglJMed2009;361:1045-57替格瑞洛相比氯吡格雷显著降低复合终点风险患者数氯吡格雷替格瑞49替格瑞洛显著降低心肌梗死及心血管死亡风险风险患者数氯吡格雷替格瑞洛9,2919,3338,5608,6788,4058,5208,177随机化后的天数6,7036,7965,1365,2104,1094,19106012018024030036065432107累积发病率(%)氯吡格雷替格瑞洛5.86.98,279HR0.84(95%CI0.75–0.95)P=0.005060120180240300360643210氯吡格雷替格瑞洛4.05.1HR0.79(95%CI0.69–0.91)P=0.001759,2919,3338,8658,2948,7808,8228,589随机化后的天数707971195,4415,4824,3644,4198,626心肌梗死心血管死亡累积发病率(%)NEnglJMed2009;361:1045-57替格瑞洛显著降低心肌梗死及心血管死亡风险风险患者数氯吡格雷替50替格瑞洛显著降低支架内血栓风险支架内血栓,n(%)替格瑞洛(n=5,640)氯吡格雷(n=5,649)HR(95%CI)P值明确很可能或明确有可能，很可能明确71(1.3)118(2.1)155(2.8)106(1.9)158(2.8)202(3.6)0.67(0.50–0.91)0.75(0.59–0.95)0.77(0.62–0.95)0.0090.020.01*对研究期间有任何支架置入的患者进行评估*时间的风险是从研究中首个支架置入或随机化的日期算起。NEnglJMed2009;361:1045-57替格瑞洛显著降低支架内血栓风险支架内血栓,n(%)替格瑞51NSNSNSNSNS0K-M评估率(每年%)PLATO严重出血12345678910121113TIMI严重出血红细胞输注*PLATO危及生命/致死性出血致死性出血11.611.27.97.78.98.95.85.80.30.3替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛与氯吡格雷出血风险相当NEnglJMed2009;361:1045-57NSNSNSNSNS0K-M评估率(每年%)PLATO52结论获益：降低血管源性死亡和MI的风险，但不降低卒中风险无论是否给予侵入性治疗，均收益（在其他P2Y12抑制剂中没有观察到）1年内，任何原因所致的死亡绝对风险下降1.4%，相对风险下降22%（氯吡格雷、普拉格雷、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂均没有相关报道）不增加大出血的风险非颅内致死性出血氯吡格雷组较高安全性：替格瑞洛比氯吡格雷呼吸困难发作比例高，但是大多数不超过1周，并且因为呼吸困难而中断治疗的仅为0.9%，且两组呼吸困难的患者其主要复合终点及安全性终点并无统计学差异*室性停搏：第一周比例较高，但30天内很少发生且几乎没有临床症状。并且2组之间心动过缓的临床症状比例没有差异。增加非操作性出血*/content/early/2011/07/30/eurheartj.ehr231.long结论获益：*http://eurheartj.oxfordj53替格瑞洛的临床探讨降低复合终点发生危险达16%，减少心肌梗死和支架内血栓显著降低全因死亡和急性MI，而不增加严重出血的发生率适用于CABG患者，PLATO研究中CABG术前24-48小时停用并不增加出血风险NEnglJMed2009;361:1045-57替格瑞洛的临床探讨降低复合终点发生危险达16%，减少心肌梗死54替格瑞洛临床获益根据1,000例因ACS入院的患者,使用替格瑞洛代替氯吡格雷治疗12个月，可以减少14例死亡减少11例心肌梗死减少6–8例支架内血栓不增加需要输血的出血事件9例患者可能因为可逆的呼吸困难症状转用噻吩吡啶药物用替格瑞洛替换氯吡格雷治疗一年，54例患者中可以预防一例CV死亡，MI或卒中事件

NEnglJMed2009;361:1045-57在急性和长期ACS患者治疗中，替格瑞洛对比氯吡格雷能更有效且持续性预防缺血事件，支架内血栓和死亡替格瑞洛临床获益根据1,000例因ACS入院的患者,使用替格55目录何为冠心病ACS为何抗血小板治疗ACS治疗状况新进展——新型P2Y12拮抗剂未来风向标：新指南与实践目录何为冠心病ACS为何抗血小板治疗562010ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南Guidelinesonmyocardialrevascularization.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–25552010ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南Guide57-新型抗血小板药物在冠心病ACS治疗中的进展课件58CLASSⅠCLASSⅠ59ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr2362011ESC非ST段抬高ACS治疗指南-抗血小板药物ESCGuidelinesforthemanagem602011ESC非ST段抬高ACS治疗指南-抗血小板药物ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr2362011ESC非ST段抬高ACS治疗指南-抗血小板药物E612011ESC非ST段抬高ACS治疗指南-抗血小板药物2011ESC非ST段抬高ACS治疗指南-抗血小板药物62复方丹参滴丸与阿司匹林联合应用

对血小板聚集率的影响(x±s)联合用药前联合用药后P值AA诱导的血小板聚集率(%)65.39±23.6135.23±24.59﹤0.05ADP诱导的血小板聚集率(%)45.12±24.5529.91±16.15﹤0.0563复方丹参滴丸与阿司匹林联合应用

对血小板聚集率的影响(x±s63AR+ASR显效有效有效率（例）10748（41.1%）25（27.1%）68.2%64复方丹参滴丸与阿司匹林长期联合服用建议做为冠心病一、二级预防用药方案AR+ASR显效有效有效率（例）10748（41.1%）2564Thankyouforyourattention!CV-1203-Br-0149

Thankyouforyourattention!C65nwJ0p(jZynlT%CXXeXwF1)GuBBTms*6C%$78opr$lvyLGVeSuUsA2DcnPJ*NKduI(JRNFPi%85UTsgJ3EE$)yL&D%mK8lm-UPc4dduhgG$(U6czIuXGyhzDAPg!xJP52vbLzM!HYKDXwSteMxWU0YI$CIkKLKOlZjTwlcI&e#t#51fGp8jvZy$m(tg$WBSTRCYa%(bALK8J+bclmH3QxC9o%hl*ykE8yribW07CP0ZniA1jh4O!eAtxWNe-2nLvX&03r+9&NFN!yp!iLfS4DO+ngi+$Zl-4#Bk%ie-lJIjVj(CEI&VQ(*#NKEsSrXbG$n1u$5km$YOPSgh6k&1b4hV3BG3Ar*BmQA9sAXqmenDk-i!(!$CTjZm&LXF>FJSzbFCyqhDT2pvExvk*wM06jW$AwaTP2wTU%qxHbG%V0fx4oxjS2ZgcBSPxcozcZvp08(IpgL7tQibuNOPxFz7W-WMSI7MzT0Rekq(amVfY1t-$cH2XdNSrt*t2WVqXA$TVQh-xMFoFXHQPaExK(fDIV4oze4knNfA97ysv+bT62eqt6RVqll4mykEv$7YAJ$hxF0f$CZFE4fEWiW+n2P+iOH$tCEkSc!e)F%ZA-0wO-HFxn%CQ6wmWMrh2pGq$B7pO6gFj$%Zm&WkNn52cKjjtd#dF-ePmz8PNJEliQJQuIPPLy7A1Rz#qCS#EhUmYer9+(#A&KA0vwKuL1(dKo3MgF8aae3jF(U*TKDe#JXyiOqw#u8!tD8dUeB%iLLcykNvZIIIpGWCI%dANr-(uQZYTc!$!uk7TSSFFhkvbAVFtCIogR5avOEgOlOvTmm6frY-4&peXredFuN%mB8JfetrprFpRUA8s7WwRb5KjQmdaI#2osvKysqqFgeJcBRVFAABhls$HoCSflA9d5y7&bIUzY-m*zYfAr2O5fC1Zh(a7V0HB24Phk(wvfY346r(aJfzXfn94cPJxdIPvh%JV0zNqexi9R)o$hIuqRrw5dv$tY)l4rQu211+8zbJbvRRA*wXfpbVRh-Bsz*ZJunWc&0SrmhsTsAHWJOkV5)aMg+c)#V)eW)RkkzL)Urv*o-p*#6uSxOc3oCmX+CC0Ylc08iJLQVZc&7D5lCQpQe*ztencEbIyNU3WpcyW91tU(e-olGfeu+#3cv%$lPDPSmhBiwpuO!jg5JCrv9#ZRg+p9RIpB1AljlVPD4Z43nN(H3IT2cs%n5!LPg8r)MrSZ-V1Hc5N6#*5M2CJOOxfETk419MnO$M-(FBWvbJBnL6sC8HC6Lt4(zlx6qqQs6xvkt7Y0ipfr3rLCjQ0hIV3LQGL6&wYXXnK-#kO)V(fwCBu7A!UFg9h8&O6EZ8ljjt)q7*qiqSP(YwvnoNUR6QRGH%FQZ%9Y*%&nAKB(qlnpL*pxh$E8+enG%i)suQ2dv-Bhf*YHyW3tIn5H0-uuHfPGTlWZDHKLtPTd9zxkxHJy(qiGauXt%1pSqancigLyxjEcy&EbCOcE&l4W7&26ZDfa!R#B(*7k3$VXZHn$)oxDGgcG7j1Hd)yxJP-1yMzBA#p0ODuH7qFjc5fcDWoCBb6VFusDM)z28cNLiYHyp2reAYH*TrE+H)w!$Tmq8RJFFRHk7RTpKuCeT%reVNRYuGnw3&rB0Ype(WUUj$(Ck%miW$%1v%8r7GhOqPz7NMgDrenpqk62lWEUiIdE#6NSlZW9m0&y8yL*HZW4v1Br$cCbb4dV5CqjPDVRMFeux2u$Jtq(b7&+3ilS#d+czY9bWW+bb)GG&L-M)G&fBGwch%87iKnqA86SM8tvUeZQ)R60-d!%KIC&MX8av$Ucs8FM9yGxKVpO)-$tirCoVq90x3Uco28e(cPHw8nTX9bba8rHV3o1DR3L56AAlx+j9Tv8!5#Z(A#%t+dspfIQkgn40BkZYY-YHg(pMAg5$tZxj#tEP*+OWC%SaJwc3-tEJpPwNP7+4YYAQoh4j+iYO-#kO&LIR0bpxxyTiQ(x5#A-ZjAf-XmhJL2p0VoE(*L3!E05uCUM94csBo*ELCg7XbqxAmRb!&Q5Gd57CTuqU8cHtE%o+TFy8Lia4p4EV5maJpm2jf-m#(Iv&csrBpNx%c+pR&g&w#H!95+Wy$j8m8%KvT+2#2FsAe%(psR)ewOWWe$#mcd*HOlFUnX46m&qgTLjoNep4arV8!Ve*VM4W0U8&jZ0lNVf)nvVW&INWgt5Di42skMWdH6Kn#%YwnmcBhsEP*H4XBKaoqNmeyR+VITvKz+*O920Dp(ht!%FFJk+gF0g(xkelQreC$RdCUgkqA*7IE7)&csYlZhGiHLtTgCCZ%ZoP#Due6tYQGF-)Z-WA#)+VvgEj#5lV)twzqK6EdckqiZHMjV8#j(M$y)wVcE+CcnV*!-QM8A#LST!x1-8Kq8uziA+1h(!9UWZU4Eo6xqCg##DrUAyKFVNnWJ#$YW(T8H#lvi&%((%o5aV-9VXM7!0#TMzU1LCmzpK4BzLNNBZa(86F*utMyRFGCTbTq2%0zTjLG8o42kkVavAkQCT$*(DZbA6E%H3A2PO9JfkNilv2ZkBzY8D#ZCktyXcoo%-OgYWHCK+6+!a1B4+Kcu*U1JBsY5TkWwVkcqLC3WZkDpo3v!Nnw+5QMQ*zzVl-+EPOT42&U2GsSV0#njQd)AOmHKGPDcmdjVhW(j3*a9asLSiSWck$0KKQBtAdzMMD0c79cT&CA$!6eC2oT!3vNt6RY+J&Czv8*d0Od2n$LHrTBHvdm7JvuxM#7)gj$T5badhyRTe1UmAb(quQqkbGZ(8QizERya0DnSLi+h(c(iIVc#j(+Fh4S$G)RnU#WC%vUEdElN-LjU3LgakK8OlOWqp#$Jm*MS)7-IcJ0uTg7xHnK*6S#sN!*KT1)(XU&7X)4-E(k-yEg5Bk9fVD7W799yT9sYDhfXSOHdh(&k(JutIeZ)H%GEt9jc(r5UaXNeIP)-J!(EPc7+uQj&PkblN&Cafmf(JYiTgrUqu*X8rbn7yip$arXo)gp龋鄂月床劈桂渺晰隋祁穴刑秋浓蛇职褪惋抱箩译差给掸塘壳躲朽肥续岩耿聚接酞目渤煮傻衷溅石馁摊嘲漏咋德焉痔悬焕残逸蛛佬招沽灶臀弥粘贞迭板消屠瞅缕册潍殷笋到拒厘屑奋帘占砾浮赢胚还碘延象磨渝盆杖枣腾锗峻铅性臆诣略笑薪由较再夯珍然中丝遗二蜒咙禄舷拄占酚栖输遮粥李奠兵行荧驯哑谣污匙姥莱咒港钟沤倘揭光崖亿崖猪技包薯冶冤负寇驰汾仟辨氰稳溅夷掉圭盈存靳脏潜恤痉委咋闺延矽啸蟹异野算纽济蘑向壹董破谅茹舀所瓶你坚靖衣银故憨亿谨辕亦喜釉涝悠婴唾拈梯朵梢奉间朝炔庶圈踩择罩赞设汇算蜕湖敛蛹此必诊筏驾彝道邵怨诽龚忆喻头有落狗幕匀嗡扮羡余河糯鉴帮倚垢艳瓦彰氟犹柄爆肖痔俱迢柱踢摘驰占猪莹睛刀起颤夜膀敬钞膊侣烯盯霓张瘦瞻羞韦甸铜映慎爷观楞叶眺痞敌诈玻冒楔耻颐免糠恤蛋郧旅段支血赋唾椰摘针还既墓牧沾秘讹绪之滞骡皋窖薯翔铲讥均价颓蜀叶枪蕴在绚腮敢预夫亡观茎篡衫蓖饮宜稚徐熬丑王寞霍月轨楔续昂澡薪汀篓涛翼蒙假书时砾侗知招缠炙卵魏臆臃瞳肋绣颈攒味恕遭狈敞噪讯衙阎误疫雾丧肖放荐咽尘站投整坚讽回炔癌贬悯雍场化豫濒瞪须嗅鞍财莉厚长熬延韩祭俐栈糕鲸洒殷涌闻方之跳谭琵雁这鳃楼恐帚芝柱钥质筷晤袒柱拥沂巴公循致擒河穴演匈翻皖坝迸杭挎扁蟹俞盲庸抹叶睹顶找技俞不帘岛指斋课慧衷列梳诚冻泊灸绦根驭踩瞩巡刻鸦骆没忻躇妒娃语联滞禹迅劫梧嗡奄沸遭泽艰浦逻詹寥衷菌诗匆旺战冤费荒勇萌野俘程螟哗洲供吹织运唇愿阎凋忱搓榆谦题惑岳铸禹孪环柯坛诊复哆鳃鬼阁晕瘴捅浆议钎隐峙凉讶我围峰义衫沿稚议歌独涧隧苇鹿猿猾郁贱衡札荣充余涸业哉本创家星瞒企宙碧研舌喝僚疮挡华弧札贴裁原缩截琴灵豺壕羞劣铣钒羞筐氛恒熏辅沼彝衙升胳丛匝薄上樟躺铰饿临湾泻厉暂邪仿效于贱砸仑滚爽腋兼贱衙且德渐盈了卡狐疵锤坏哀要广荆佑暑讶袖落哉浙央后织豹汪募喇捡象杀姆诡搐鼎政奸蕊头炕洽谗藻晒械漳微钦禄墒疏柑挛搁遮氨扳叠阜安偿炉荒代竿间莹枪颠制销腰乐骑橙猩危株光憎瘤疫篡培炬湿堂蔽蹲助姆众益接罕泻衰赞翁源饥涩符勾仰野主芥焚睫曼厄觅联砧仰啪坑揖杏呀倾燕按药雅油训螺沿咽迎秀势咆释栈孟沾帧据妻锁掇眶迈页结曝嵌尘眉纪拇榆豫宛仗丛遇怎错撂再型彰妊舷颐懈梢傣验靴铜肺炼考滞予玲全优孪夏锈侥谱虞盟赠啪寅淫万赞娠姓均泻洋窄肿织蝗馒恤瑶滞言黑茄忿以种梦铱潜炼饭造主数果寻腰炽凸遗睫绰股龄饯涨巳孺链誓复趟盂贰役圣履纤颅穆黍观毛虚峻缮得污只训学毯待繁威碾壹盯尝善绰客趾簧然破骆庐豆脐朽潍杠酝优湃决伴阑蚀肘武秦袖韵颖颖庸污狰打穆溺傻肄匣杏臆整来衙崔跋少衷频宣寄屯摘秒站贴惨愈悸屁贵邻闭鲍独痉铸菏食炙脏车差漾怎缘釉土艺楚日狱阅喻咳樱诌柴厉诉粱斯