医学资料-跟腱周围炎

医学资料-跟腱周围炎第八节跟肌腱周围炎【概述】跟腱即小腿三头肌肌腱，其与臀大肌、股四头肌一同在维持下肢平衡、稳定及运动功能方面起主要作用。跟腱的主要作用为跖屈踝关节,屈曲膝关节，是行走和弹跳的主要肌腱。和其他肌腱一样，跟腱也有腱膜、腱鞘及滑囊和脂肪垫等附属结构，这些结构因任何原因而发生充血、水肿、渗出即为跟腱周围炎。【病因病机】一、中医学急性损伤由于撞挤或弹跳或跑步等剧烈运动用力过猛，使跟腱周围组织突然受挫或捩伤，脉络受损，局部气血瘀滞不能畅行，作肿作痛。慢性劳损长途跋涉或反复弹跳，跟腱与其周围组织反复摩擦，致局部筋脉受伤，作肿作痛。外伤感染或湿热下注跟腱周围皮肤外伤，邪毒乘虚而入;或附近有疖肿等感染灶直接蔓延至跟腱周围，或湿热内蕴，下注于局部而发病。二、现代医学现代医学认为，跟肌腱周围炎是跟腱下滑囊及跟后滑囊的一种局部非特异炎症性疾病。其病因病机病理特点主要是:慢性劳损，穿硬帮鞋致使跟后皮下滑囊、水肿，引起局部纤维浆液渗出，炎性致痛物质析出，形成纤维织炎，引发局部疼痛;日久，致部分肌筋膜组织纤维机化、粘连、挛缩、形成瘫痕，组织僵硬，并导致肌力下降。三、平乐正骨学说平乐正骨认为:过度训练、足部功能性过度旋前、小腿三头肌肌力减弱是引起跟腱周围炎的主要原因。过度训练可使小腿肌肉疲劳达到顶点,易引起跟腱初级和次级束的微小撕裂,导致局部炎症反应。足部功能性过度旋前,引起跟腱的鞭打效应,进而引起跟腱内细微撕裂。小腿三头肌肌力减弱,缺乏柔韧性和灵恬性,在剧烈运动中,极易引起跟腱这一薄弱环节的损伤。跟腱内的微小撕裂,引起局部[1]的胶原退变,进一步蛋白多糖退变或纤维化,能导致局部慢性炎症。滑囊炎症形成，气滞血瘀，经络痹阻不通，局部疼痛、肿胀。二是气血失衡:正气不足、荣卫气虚，气虚血淤，血不荣筋，加之足跟多裸露当风，风热邪乘虚而入，痹阻经络而作痛，形成本虚标实之证。【临床表现】一、病史一般有运动损伤史、穿硬帮鞋史，外伤后治疗不当或外感风热等病史。二、症状（一）常见症状急性损伤型有明显捩伤史，早期跟腱周围组织肿胀，疼痛，弹跳及行走时疼痛加剧，休息后减轻，局部皮肤颜色正常或轻度潮红，皮温多轻度增高，压痛明显，跟腱僵硬。跟腱两侧膨隆，可有波动感。若未得到及时恰当治疗，可延转为），症状类同于慢性劳损型。慢性（进入中后期依据其临床表现可分为三种:（1）血瘀气滞型（急性期）有明显捩伤史，早期跟腱周围组织肿胀，疼痛，弹跳及行走时疼痛加剧，休息后减轻，局部皮肤颜色正常或轻度潮红，皮温多轻度增高，压痛明显，跟腱僵硬。（2）气血两虚期（慢性期）晨起足跟部隐隐疼痛，劳累时加重，休息后缓解。（3）热毒蕴结型（化脓期）足跟剧烈疼痛，局部红肿热痛，触之有波动感。三、体征跟腱止点周围有固定压痛点，且压痛点固定、抗阻痛、严重者可触及波动感、症状随踝关节的活动变化。四、临床特点该病以活动时疼痛为主，适当休息后疼痛可减轻，劳累后复加重;“反反复复，轻轻重重”或“时轻时重，迁延难愈”为其临床特点。【辅助检查】一、X线检查:拍摄跟骨侧位，早期无明显改变，长期迁延不愈者，可见跟腱止点周围钙化灶。二、MRI检查:可见跟腱止点周围炎性渗出、或增生，跟腱止点周围跟腱纹理欠均匀。三、B超检查:跟腱滑囊积液,跟腱组织肿胀、增粗和跟腱周围软组织肿胀等。四、实验室检查:多无明显异常,化脓期可见白细胞升高，中性粒细胞比例升高。【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据病史、症状、体征、影像学检查即可做出诊断。二、鉴别诊断:跟骨高压症、跖腱膜炎、止点性跟腱炎鉴别。（一）跟骨高压症二者都可表现为足跟部的疼痛、但跟骨高压症痛点不固定，切范围较大，足跟部憋胀感明显。（二）跖腱膜炎二者皆可见足跟后部疼痛;但跖腱膜炎痛点在足底部稍偏前，且随着跖腱膜的紧张，症状加重。(三)止点性跟腱炎二者都有足跟部的疼痛;鉴别较为困难，切相互转化，止点性跟腱炎主要表现为跟腱止点的疼痛，长期不愈可发展为跟腱周围炎。【治疗】一、中药分型、论治。急性损伤型治宜活血消肿止痛。(1)内服药：当归9g,红花6g,牡丹皮9g,防己9g,川牛膝9g,泽泻9g,柴胡6g,枳壳9g,防风9&茜草10g,黄柏9g,乳香9g，水煎服。或用活血灵加川牛膝、防己水煎服。(2)外用药:用舒筋活血祛痛膏贴患部。慢性劳损型治宜益气活血、温经舒筋。(1)内服药:方用黄芪9g,丹参20g,川芎9g,桂枝7g,枳壳10g,川萆薢12g,木瓜9g,海风藤12g，水煎服。或口服养血止痛丸合加味益气丸。(2)外用药:活血止痛膏烊化后加展筋丹少许贴患处，或展筋丹或展筋酊外用按摩。化脓型初期治宜清热解毒，利湿消肿;已成脓者治宜透脓解毒;脓已溃者治宜托里生肌。(1)内服药:初期方用金银花30g,紫花地丁30g,川萆薢12g,茜草9g,土茯苓15g,薏苡仁9g,牡丹皮9g,黄柏15g,乳香10g,防风9g;已成脓者用透脓散加金银花30g;脓肿已溃者用透脓散加白芷、天花粉、土炒白术，水煎服。(2)外用药:黄半散水调敷患处，每日更换1次;已成脓或脓已溃者可用拔毒生肌散或生肌玉红膏换药，隔日1次。(二)中成药:跟腱周围炎可给予活络消痛胶囊、小金丸、金乌骨通胶囊、等。(三)西药:可给予非甾体抗炎药药物口服，如:双氯芬酸钠缓释胶囊、[2]依托考昔、尼美舒利、吲哚美辛需关注胃肠道反应。二、外治法（一）手法治疗:跟腱周围炎主要以理筋手法为主，如推拿按摩、点穴及弹拨类手法，可有效促进局部血液循环，加速病理产物代谢，促使局部软组织修复而达到治疗和改善跟腱周围炎的目的。.平乐推拿手法患者取俯卧位，术者站于患者右侧，在足跟部及腓肠肌给以滚揉及点穴类手法施治，手法宜稳着透达为要领。.展筋丹揉药治疗需借助传统自制内部制剂七珠展筋散（简称展筋丹）进行治疗操作方法:术者沉肩、悬腕、垂肘，拇指螺纹面沾少许展筋丹，以掌关节关节运动带动拇指螺纹面在穴位上以划圆的方式运动，要求拇指螺纹面与穴区或痛区皮肤轻轻触，运动时同皮肤磨擦，但不能带动皮肤，揉药范围约一元硬币大小，频率为每分钟100,120次，每穴操作2,3分钟，局部皮肤微感发热即可。取穴以痛为腧，辩证选穴。（二）制动休息:轻者减少活动量，重者卧床休息或石膏、支局固定踝关节。（三）针灸疗法:主要以局部取穴、阿是穴、承山穴、照海穴、昆仑[3]穴、委中等穴，每日一次，2周一疗程。（四）物理疗法:主要有TDP烤灯、低频脉冲电磁场和超短波治疗，配合外用药物（如按摩膏、红花油、展筋酊等）外搽患部，每日2次，每次30分钟，7天一疗程。三、手术治疗:脓肿已形成者，应及时做切开引流术，以引邪外出，促进康复。四、其它疗法:局部封闭、臭氧注射等。操作方法:?定点:用手触摸寻找压痛点，即为治疗点，作好标记。?局部封闭:常规消毒后，用5ml注射器吸取复方倍他米松悬混液10mg+2%利多卡因2ml,从标记点垂直进针，在皮层注药后刺至跟腱，注药，然后退针至筋膜浅层，并向各个方向注射完余药。注射完后换新的注射器对下一个治疗点进行封闭治疗。臭氧注射仍采取局部封闭定点方法，当局部注射时用30%/ml臭氧5ml替代封闭混合液即可，余步骤同局部封闭操作方法。【按语】跟腱周围多由于运动损伤所致，具有病情长，迁延难愈的特点，因此临床要根据病情的不同发展阶段，选择合适的治疗方式，尤其在日常生活中，改变生活方式，降低跟腱炎的复发几率。【参