轻性心理病(神经症、癔症、应激相关障碍)

轻性心理疾病第五章轻性心理疾病第一节神经症神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或或神经衰弱症状的心理疾病。本疾病有一定的人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。诊断标准症状标准：至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状⑨人格解体症状。严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求治。病程标准：符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。诊断原则

神经症的诊断除必须根据诊断标准外，还必须遵循等级制度诊断原则。等级制诊断原则的要点是：①虽有神经症性症状，但也有器质性疾病存在，应诊断为器质性疾病；②既有神经症性症状，也有精神病性疾病，应诊断为精神病；③同时有几种神经症性症状存在，则优先考虑，优先诊断为较具特异性的高等级的神经症，其等级顺序由高至低依次为：癔症、抑郁症、恐惧症、强迫症、焦虑症、疑病症、神经衰弱。焦虑症

它是一种并非有焦虑刺激引起的或不能用焦虑刺激合理解释的，以焦虑和紧张情绪体验为主，同时伴有明显的植物性神经系统症状和运动性不安为特征的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。

焦虑症多发生在20-40岁，女性多于男性。焦虑症的病因尚无定论，有人认为是精神内部冲突所致，在儿童时期就有冲突体验，继而被压抑，成年后在某种条件下又唤起。有人认为焦虑症可能有特殊的生物学基础和遗传倾向，亲属患病率为15%，一般人只有3%，单卵双生同病率为41%，双卵双生只有4%；患者的肾上腺素、去甲肾上腺素和乳酸分泌增加。临床表现惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。惊恐障碍发作时有明显的植物性神经系统的症状，心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛、四肢发麻、出汗、发抖，患者惊恐万分，似乎死亡迫近，大声呼救，发作时间1-20分钟，有时达数小时，可反复发作多次。广泛性焦虑是一种缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，虽认识到杞人忧天，但不能控制，颇为苦恼，容易激惹，对声音过敏，注意力集中困难，记忆力不好。患者还有躯体症状，植物性神经功能亢进，口干、恶心、胀气、腹泻、呼吸加快、心动过速、尿频、月经不调、阳痿、面色潮红等。患者还有运动性症状，如紧张性头痛、肌肉紧张或强直、手震颤、睡眠障碍、有恶梦。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。多数焦虑症有较好的预后。诊断标准惊恐障碍（1）符合神经症的诊断标准；（2）惊恐发作需符合以下4项：

①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间隙期，除害怕在发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。严重标准

患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。病程标准

在1个月内至少有3次发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。

排除标准

（1）排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症、或躯体形式障碍等继发的惊恐发作。（2）排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发性惊恐发作。广泛性焦虑

（1）符合神经症的诊断标准；（2）以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。严重标准

社会功能受损，患者困难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病程标准

符合症状标准至少已6个月。排除标准

（1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；（2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，精神分裂症等伴发的焦虑。诊断要点必须同时具有精神性焦虑和躯体性焦虑，两者缺一不可，即只有精神性焦虑或只有躯体性焦虑，无论其焦虑严重程度如何，都不能诊断为焦虑症。并不存在足以引起焦虑的相应刺激，或者有相应的焦虑刺激，但刺激程度与焦虑程度和焦虑持续时间明显不相称，即焦虑反应并非起源于现实危险或不能用现实事件作出合理解释。鉴别诊断与焦虑反应的鉴别：对诸如重大考核、重要约会等发生焦虑反应，这是人们在社会生活中对可能造成心理上的挫折的某种情境进行反应时的一种正常的反应状态，但这种情境很少原封不动的反复出现，即使反复出现，也能通过不断的适应渐感习惯而减少焦虑反应的强度，从而最终消除这种反应状态。而焦虑症患者在任何情况下都有可能发生焦虑反应，既说不清原因也无法摆脱。

与躯体疾病或其他心理疾病所伴有的焦虑反应的鉴别：如甲亢、低血糖症、嗜铬细胞瘤等，都可伴有焦虑表现，二尖瓣脱垂症甚至还可能伴有惊恐发作；还如强迫症、恐惧症、癔症以及精神分裂症等，也都可伴有焦虑表现或惊恐发作。但这两类的疾病，或者有病理形态学的变化，或者有精神病学特征。而焦虑症患者，则未必有躯体疾病或其他心理疾病，也不能完全消除焦虑症所特有的焦虑反应状态。矫治自我监测倾听诉述和解释放松训练系统脱敏抗焦虑药物恐惧症

是一种过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。患者明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。患者极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。恐惧症的病因有很多，遗传与素质因素是有影响的，患者的个性多为胆小、害羞、被动、依赖、焦虑等，从小多受到母亲的过分保护，早期的不良体验、促发心理冲突的不良生活事件、父母或他人的示范与影响等都是可能病因。临床表现极其强烈的恐惧反应，并伴有心慌、面赤、出汗、颤抖等自主神经症状，常有期待性紧张不安和焦虑，而恐惧刺激物或情境一旦出现，则极力逃避。我国恐惧症的患病率为0.59‰，女性多于男性，发病年龄多在20岁左右。诊断标准（1）符合神经症的诊断标准；（2）以恐惧为主，需符合以下4项：

①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑或自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制。

（3）对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出症状；（4）排除焦虑症、分裂症、疑病症。场所恐惧症是对特殊公共场所的恐惧。一般地讲，凡是密闭或拥挤的，具有包围感的难以轻易脱身的场所，都有可能诱发患者的莫名惊恐而使其夺门而出，严重时患者会感到透不过气来，似将昏迷。社交恐惧症是对际交往的恐惧。患者极力避免与恐惧对象交往，如不得不与其交往，便会脸红、心悸、出汗、颤抖，或举止笨拙、惊慌失措、忐忑不安。

诊断要点

(1)明知恐惧反应是不合理、不切实际的，即与引起恐惧反应的实际刺激不相称，知道引起恐惧反应的处境、物体和社交过程对自己往往并无伤害或威胁，也知道别人并不会为此而引起恐惧反应，但难以摆脱。

(2)发作时常伴有心慌、脸红、出汗、恶心、头晕、颤抖等植物性神经功能紊乱症状。

(3)对引起恐惧反应的处境、物体和人际交往极力采取回避态度，尽管也知道回避是不必要的，但仍反复出现，无法控制，因而常影响一个人的行为和社会适应能力。鉴别诊断

与焦虑症、疑病症等其他神经症的鉴别

焦虑症的焦虑症状并非源于现实的危险，通常没有明确的具体对象；而恐惧症的焦虑症状，如紧张不安或惊恐发作等，只与特定的处境、事物和人际交往相联系的。

疑病症是根据不足地怀疑自己患有某种严重的躯体疾病而反复求医、反复检查以证实自己确已患某种疾病，这种怀疑患有某种疾病的先占观念，无法通过解释或检查的阴性结果予以消除。而恐惧症如表现为疾病恐惧症，则是害怕得病而拒绝接触病人甚至回避医院。与抑郁症、精神分裂症等鉴别抑郁症患者也可伴有恐惧症状，但其基本症状为抑郁；而恐惧症有时也会出现继发抑郁反应。但一般较轻，极少达到符合抑郁症诊断的程度。

精神分裂症患者有时也有不合情理的恐惧反应，但其有严重的妄想观念和思维障碍，也无自知力，认为这些反应是必要的，而恐惧症患者无精神分裂症的妄想、思维障碍等症状，也明知恐惧和回避反应不合情理而仍难以摆脱、无法控制。矫治认知疗法帮助恐惧症的患者分析对象与恐惧反应之间建立的条件作用的原理。系统脱敏法根据系统脱敏法的步骤进行。药物丙咪嗪、氯丙咪嗪等三环类药物或百忧解等5-羟色胺再摄取抑制剂类药物抗抑郁；也可用氯羟安定、赛洛特等。强迫症它是一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫，二者强烈的冲突使患者感到焦虑和痛苦；患者体验到观念或冲动是来源于自我，但违反自己的意愿，虽极力抵抗，却无法控制；患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。强迫症多起病于青少年期或成年早期。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。临床表现强迫观念①强迫思考；②强迫表象；③强迫怀疑；④强迫对立思维；⑤强迫回忆。强迫情绪主要表现为强迫性恐惧。强迫意向具体表现是内在驱使、内在冲动。强迫行为①屈从性强迫行为；②对抗性强迫行为；③强迫性仪式化动作；诊断要点

(1)至少有以下4项强迫症状之一：①强迫观念；②强迫情绪；③强迫意向；④强迫行为（动作），且强迫症状是出自内心而非外力所致，即自我强迫。明知强迫症状不合情理或毫无意义而仍反复出现。

(2)对强迫症状力图抗拒和排斥而又不能控制和无力摆脱。

(3)强迫症状的出现会导致严重的内心冲突并伴随着强烈的焦虑和痛苦情绪。鉴别诊断

与精神分裂症的鉴别精神分裂症的强制性症状属“非我”性，即常归咎于外力所强加，且对强制性症状不具批判力，认为是合情合理的；而强迫症的强迫症状则属“自我”性，是出自于内心，而非外力所强加，且对之具有批判力，认为是不合情理或毫无意义的。与抑郁症、焦虑症的鉴别强迫症患者可伴有抑郁和焦虑情绪，但一般并不太重；抑郁症和焦虑症患者有时也会出现强迫症状，通常也不突出，都不符合彼此的诊断标准。

矫治支持性心理治疗

教育干预行为疗法

自控法（制想法、行为中止法、替代法）药物

氯丙咪嗪抗抑郁神经衰弱

神经衰弱主要是以脑和躯体功能衰弱为特征，表现为精神易兴奋，但易疲劳，以及紧张、烦恼、易激惹等情绪症状和肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。

50年代末，我国对本症作过大量的调查研究，认为主要病因为：神经系统功能过度紧张；长期心理冲突和精神创伤引起负性情感体验；生活节奏紊乱，过分劳累紧张为发病条件；感染、中毒、颅脑创伤和躯体疾病对神经系统产生不良影响，均可成为诱因。多起病缓慢，就诊时往往已数月以上的病程。可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。也偶有突然失眠或头痛起病，无明显原因者。病程持续或时轻时重。及时适当的治疗多数可好转，病程两年以上的慢性病人或合并人格障碍者，预后欠佳。临床表现衰弱症状：脑力易疲劳，无精打采，自感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下降。情绪症状：感到烦恼，紧张而不能松弛，易激惹等。其内容常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑和抑郁，但不占主导地位。兴奋症状：感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多，且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多。这种情况在入睡前较多，表现为对指向性思维感到费力，而缺乏指向的思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦，有时对声光很敏感。肌肉紧张性疼痛:如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛等。睡眠障碍:如入睡困难，为多梦所苦，醒后感到不解疲乏，无睡眠感（实际已睡，自感未睡），睡眠醒觉节律紊乱（夜间不，白天无精打采和打瞌睡）。其他心理生理障碍:如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。诊断要点(1)神经衰弱临床表现的“衰弱症状、情绪症状、兴奋症状、肌肉紧张性疼痛症状和睡眠障碍症状”中至少具有3项症状。(2)病程至少在3个月以上。(3)必须排除其他各种神经症、心境障碍中的抑郁症以及易引发神经衰弱症状的躯体疾病与脑器质性疾病。鉴别诊断

躯体疾病：神经衰弱的症状常见于各种脑器质性和其他躯体疾病，如脑的炎症、肿瘤、变性、外伤、中毒、脑血管病变等，以及结核、溃疡、内分泌等躯体疾病。此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征，属于这些原发性疾病的症状之一类。

精神分裂症：早期可有神经衰弱症状，但患者不关心自己健康，不迫切求治，并有相应的精神病性症状。

抑郁症：可有神经衰弱症状，但情感低落和伴发其他症状。

其他神经症：出现神经衰弱症状时，应按等级诊断原则只诊断其他神经症。慢性疲劳综合征：美国疾病控制中心的诊断标准如下：主要标准

新近起病的严重而虚弱性疲劳，持续至少6个月；没有发现引起疲劳的内科或精神科疾病。次要标准

包括头痛、肌痛、关节痛、发热、咽痛、淋巴结痛、肌无力、活动后持久性疲劳、神经心理症状（如易激惹、健忘、注意不集中、思维困难、抑郁等）、睡眠障碍、突然发生疲劳等（要求至少有其中8项症状）。客观标准

包括低热（37.6-38.0℃），非渗出性咽炎，颈前或腋下淋巴结肿大，触痛。矫治心理治疗支持性心理治疗：通过解释、疏导、使患者提高对本病的认识，引导其不要将注意力全部集中在对自身疾病的观察上，增加自信心。行为治疗：自我放松训练，必要时配合生物反馈治疗。药物治疗

抗焦虑剂、脑代谢药等，宜小剂量服用。躯体形式障碍

是一种以持久担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但患者常否认心理因素的存在。他们也拒绝探讨心理病因的可能，甚至有明显的抑郁和焦虑情绪时也同样如此。无论是从生理还是心理方面了解症状的起因，都很困难。患者常有一定程度寻求注意（表演型）的行为，并相信其疾病是躯体性的，需要进一步的检查，若患者不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平，此时更易伴有寻求注意的行为。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。诊断标准

（1）符合神经症的诊断标准；（2）以躯体症状为主，至少有下列1项：

①对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对躯体症状过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；（3）反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。临床表现躯体化障碍主要表现多种多样、经常变化的躯体症状，症状可涉及身体的任何系统或器官，最重要的特点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现。最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等）、异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。可有多种症状同时存在。患者为此进行过许多检查，均没有阳性发现，甚至手术探察却一无所获。常为慢性波动性病程，并伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍，很少能够完全缓解。女性远多于男性，多在成年早期发病，女性最早的症状可能与性方面的困难或婚姻、恋爱问题有关。有的患者因经常接受治疗，可致药物依赖或滥用。诊断要点（1）符合躯体形式障碍的诊断标准；（2）以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：①胃肠道症状：如腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；②呼吸循环系症状：如气短；胸痛；③泌尿生殖系症状：如排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；④皮肤症状或疼痛症状：如疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；

（3）体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释；（4）对上述症状的优势观念患者痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生合理解释，均不能打消其疑虑；（5）如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。

严重标准：常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。病程标准：符合症状标准和严重标准至少已2年。鉴别诊断

躯体疾病：长期患躯体化障碍的患者与其同龄人一样有同等机会发生其他独立的躯体疾病，如果患者主诉的重点和稳定性发生转化，这提示可能有躯体疾病，应考虑进一步检查和会诊。

抑郁症：躯体化障碍通常伴以程度不等的抑郁和焦虑，如果抑郁和焦虑本身在严重和持续时间上不足以诊断，则不必分开诊断。

疑病症：躯体化障碍患者关注的重点是症状本身及症状的个别影响，而疑病症患者的注意力更多的指向潜在进行性的严重疾病过程及其致残后果。疑病症患者倾向于要求进行检查以确定或证实潜在疾病的性质，而躯体化障碍患者要求治疗以消除症状。在躯体化障碍中，常有药物过度使用，同时也存在长期不遵医嘱的情况，而疑病症患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保护。未分化躯体形式障碍

如果病程短于2年，临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型。诊断要点（1）躯体症状的主诉具有多样性、变异性

的特点，但构成躯体化障碍的典型性不够，应考虑本诊断；（2）除病程短于2年外，符合躯体化障碍的其余标准。

疑病症

是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，患者因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生合理的解释，均不能打消其疑虑。即使患者有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的