社区慢病管理的方法工作流程及效果评价课件

工作流程及效果评价社区慢病管理的方法工作流程及效果评价社区慢病管理的方法慢性非传染性疾病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问题。目前，我国已有医生诊断明确的慢病病人2.6亿（数据来源：第四次国家卫生服务调查）。鉴于慢病的高发性和高经济负担性，我国政府已经出台了有关慢病管理的一系列的政策、规章和制度，社区卫生服务机构也已经普遍开展了以高血压、糖尿病等疾病的慢病防治管理工作。本文围绕着慢病管理“管什么，怎么管，如何评价”，结合济南市社区卫生工作15年来的经验和做法，对慢病管理的对象、方法、工作流程及效果评价机制进行探讨，以指导社区医务人员慢病管理工作。慢性非传染性疾病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问一、慢病管理的对象二、慢病管理的主要方法三、慢病管理的工作流程四、慢病管理的效果评价五、目前我市社区慢病管理工作的主要问题一、慢病管理的对象一、慢病管理的对象慢病管理≠慢病患者管理很多社区卫生服务机构将慢病患者的管理等同于慢病管理，仅仅为高血压、糖尿病等慢病患者建立了各种形式的健康档案，定期监测病人的血压、血糖就认为是慢病管理，这样的作法是非常片面的。一、慢病管理的对象慢病管理≠慢病患者管理一、慢病管理的对象对慢病患者进行治疗管理一、慢病管理的对象对慢病患者进行治疗管理一、慢病管理的对象高血压：35岁以上原发性高血压（18岁以上居民高血压患病率18.8%，原发性高血压占95%左右）约占总人口的11.3%糖尿病：2型糖尿病患者（糖尿病总患病率2.6%，2型糖尿病占90%左右）约占总人口的2.3%数据来源：2004年《中国居民营养与健康现状》一、慢病管理的对象高血压：35岁以上原发性高血压（18岁以上一、慢病管理的对象全人群的慢病预防不良生活习惯保健意识淡薄环境因素食品安全慢病低龄化慢病患病率升高一、慢病管理的对象全人群的慢病预防不良生活习惯慢病低龄化一、慢病管理的对象世界银行发布《创建健康和谐社会，遏制慢病流行》报告中的几个数字

80%

慢性病已成为中国的头号健康威胁，占死亡人数的比例超过80%，占国家疾病总负担的比重达到68.6%。30倍中国慢病死亡率高于二十国集团的其他主要成员国，如中风死亡率比日本、美国和法国高4到6倍，慢性呼吸系统疾病死亡率约为日本30倍。40岁在未来20年，40岁以上的中国人罹患慢性病的人数将是2010年的两倍甚至是三倍，在未来10年内增加尤其迅速。10年未来10年，对于中国防控慢性病流行是一个关键时期。一、慢病管理的对象世界银行发布《创建健康和谐社会，遏制慢病流国内外的资料表明，通过对慢病易患人群和高危人群积极、有效的干预，可以使该人群在8-10年内的患病率降低30%以上。因此，社区慢病的管理对象应从患有慢病的人群扩大到高危人群，由高危人群扩大到不良工作环境和不健康生活方式的人群，最终扩大到社区全体居民。一、慢病管理的对象国内外的资料表明，通过对慢病易患人群和高危人群积极、有效的干1.随访管理按照要求定期对慢病患者进行随访（1年至少4次），指导并督促患者服药，同时填写随访记录。随访中密切注意患者的病情，发现异常情况及时处理和转诊，根据病情进行效果评估，分析慢病防治效果。根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。针对不同人群，可建立适宜的日常管理路径。可通过门诊、查体、入户随访、电话随访、短信、电子邮件、qq群等形式完成。二、慢病管理的主要方法1.随访管理二、慢病管理的主要方法2.健康教育利用各种渠道（如讲座、健康教育专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育处方等）宣传普及健康知识，提高人们对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，使人们明白慢病及其并发症的严重性。二、慢病管理的主要方法2.健康教育二、慢病管理的主要方法3.心理干预帮助患者找出相关疾病的原因及影响因素，制订对策，调动患者的积极性，改变被动心理状态由配合干预到主动参与。学会正确宣泄不良情绪，减轻精神压力保持良好的心情和心理平衡，增强战胜疾病的信心。二、慢病管理的主要方法3.心理干预二、慢病管理的主要方法4.社区运动锻炼指导指导患者或高危人群选择各自喜爱和适宜的运动方式，运动强度维持在本人承受的中等强度以下，以稍累为宜。具体方法有：散步、太极拳、舞蹈、健美操、各种健身器材等。二、慢病管理的主要方法4.社区运动锻炼指导二、慢病管理的主要方法5.饮食指导改善膳食结构与烹调方法，控制食盐用量。清淡、低盐、低脂、低热量、高维生素、粗纤维饮食。科学减肥、戒烟禁酒。可通过发放控油壶、控盐勺、体质量指数计算尺等健康生活小工具，指导居民改变不良生活习惯。二、慢病管理的主要方法5.饮食指导二、慢病管理的主要方法6.慢病患者的自我管理内容包括培养和建立患者对自己健康负责和慢病可防可治的信念;提高的随访管理的依从性；掌握慢病及其并发症的病因发展过程和危险因素的知识；掌握自我监测血压血糖的技能；了解体重血压血糖血脂等代谢指标的重要意义。可通过建立高血压（糖尿病）病友俱乐部定期开展活动。二、慢病管理的主要方法6.慢病患者的自我管理二、慢病管理的主要方法7.慢病患者家庭成员的健康教育邀请患者家人与其共同参加慢病相关知识的学习，监督他们遵行医嘱和配合医生工作，在家访中给予积极配合，并关心患者的心理健康。二、慢病管理的主要方法7.慢病患者家庭成员的健康教育二、慢病管理的主要方法社区诊断制定慢病管理实施方案成立慢病组织架构（公共卫生科）1.组织管理流程成立家庭医生责任团队，将慢病管理任务分解公共卫生科负责督导、考核三、慢病管理的工作流程社区诊断制定慢病管理实施方案成立慢病组织架构1.组织管理流程三、慢病管理的工作流程高血压筛查流程2.技术操作流程三、慢病管理的工作流程高血压筛查流程2.技术操作流程三、慢病管理的工作流程高血压随访工作流程三、慢病管理的工作流程高血压随访工作流程体检内容对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，每年进行1次较全面的健康体检，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。若是65岁以上老年人，应查血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。三、慢病管理的工作流程体检内容三、慢病管理的工作流程3.信息收集流程三、慢病管理的工作流程居民就诊或医生随访医生提取居民健康档案若没有健康档案，为居民建立健康档案已有健康档案，记录本次就诊或随访的处理情况3.信息收集流程三、慢病管理的工作流程居民就诊或医生随访医生四、慢病管理的效果评价要实现“三高一低”的效果提高慢病规范管理率提高慢病控制率提高患者满意度降低慢病的危险因素四、慢病管理的效果评价要实现“三高一低”的效果济南市卫生局、财政局《济南市基本公共卫生服务项目绩效考核办法（试行）》（济卫发〔2011〕51号）基层医疗卫生服务机构绩效考核得分满分1000分，其中业务指标+效果指标640分，管理指标360分。慢病管理相关指标170分，占业务指标+效果指标的27%。四、慢病管理的效果评价济南市卫生局、财政局《济南市基本公共卫生服务项目绩效考核办法社区慢病管理的方法工作流程及效果评价课件抽查说明：随机抽取2011年高血压患者健康管理档案核查。第一步：打电话或入户核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个抽查机构至少核查10份健康管理档案是否真实规范。打电话三次未接通为失访，失访三次视为一份档案不合格。抽查说明：社区慢病管理的方法工作流程及效果评价课件社区慢病管理的方法工作流程及效果评价课件社区慢病管理的方法工作流程及效果评价课件基本公共卫生服务补助资金测算方法：

某区基本公共卫生服务补助资金=25元/人×该区服务人口数

某机构可获得的基本公共卫生服务补助资金=机构服务人口数×机构考核得分×〔（中央/省/市/县（市）区公共卫生服务补助资金总额）/∑（某县（市）区内所有基本医疗卫生服务机构考核分值×机构服务人口数）〕。四、慢病管理的效果评价基本公共卫生服务补助资金测算方法：四、慢病管理的效果评价服务人口补助资金

考核成绩补助资金充分体现多劳多得、奖优罚劣、调动工作积极性四、慢病管理的效果评价服务人口补助资金

四、慢病管理的效五、我市社区慢病管理工作的主要问题1.慢病管理与基本医疗脱节2.慢病体检率低3.慢病管理档案未使用国家统一格式、填写不规范（3项以上未按规范填写视为不合格档案）4.个别慢病档案存在不真实情况5.重治疗轻预防的观念仍较普遍五、我市社区慢病管理工作的主要问题1.慢病管理与基本医疗脱节改进措施1.将HIS系统与社区公共卫生服务信息系统相连，建立医生工作站，将门诊服务与慢病管理有机结合，使死档变为活档。2.按照国家规范要求进行培训和学习，使每个全科医生掌握慢病管理的要求和方法。3.积极开展查体项目，为居民查体是落实公共卫生服务项目的关键。4.把慢病的预防贯穿到工作的每一个步骤，通过一对一健康