新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南

新生儿呼吸窘迫综合症防治指南

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要发生于早产儿，由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后2d内病情渐加重，如果不予治疗可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后3～4d情况开始改善。胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系胎龄(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5

早产儿的主要死因活产婴中的发病率约为1%美国每年约有RDS患儿30.000–40.000例产前激素的使用降低了RDS的发病率，并减轻了RDS严重程度胎龄24-30w婴儿中约50%，胎龄大于30w的婴儿中约25%患RDSRDS的流行病学概况PS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理人表面活性物质的成分脂质:有不同组成部分蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholproteinPS作用肺泡表面张力—肺泡内液-气界面，使肺泡缩小Laplace定律P（肺回缩力）=

r一定时，T↑，P↑T一定时，r↑，P↓2T（肺泡表面张力）r（肺泡半径）

PS作用PS正常吸气末：呼气末：PS缺乏吸气末：呼气末：PS密度↓T↑↑肺泡缩小转为呼气维持功能残气量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑扩张不充分PS（-）T↑肺泡萎陷窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒

RDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少临床表现

患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时Apgar评分正常。患儿常在生后4h内出现进行性呼吸困难、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h内不出现症状可排除本病。（1）呼吸困难呈进行性加重，呼吸频率>60次/min，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。（2）呼气性呻吟

为NRDS早期特征性症状。呼气性呻吟是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。（2）青紫

因缺氧而导致中央性青紫，一般供氧常不能改善症状。血气分析早期：PaO2↓,PCO2正常or↓典型：PaO2↓,PCO2↑，混合性酸中毒X片表现两肺透亮度下降呈毛玻璃样改变，此时心影、膈面模糊不清，严重者呈“白肺”支气管充气征“白肺”双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片白肺RDS胸片诊断好发对象+临床表现+X片表现病理表现RDS防治指南（2007年欧洲）RDS管理的目的是提供保证最多数量存活，并同时不良反应最少的干预。在过去的40年间，已有很多预防及治疗RDS的策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统回顾。表1证据水平及推荐级别推荐级别

A

B

C

D证据水平至少一项高质量的随机对照研究(RCT)的荟萃分析,或有足够力度的高质量的直接针对目标人群的RCT其他情况RCT的荟萃分析,或高质量的病例对照研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关系的荟萃分析很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或队列研究证据来自于系列病例、病例报告或专家意见。产前管理治疗RDS应始于产前,儿科医生应参加产前保健团队预防早产宫内转诊羊膜早破的处理激素使用：何种药剂量是否重复应用极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加

-新生儿败血症

1,2,3,4,5,6-呼吸窘迫综合症

(RDS)1,3,5

-严重颅内出血

(ICH)1,3,5

-脑室周围白质软化

(PVL)1,3,5

1

Alexanderetal,ObstGynecol1998;2Dexteretal,ObstetGynecol1999;3Morales,ObstetGynecol19874Beazley,AmJObstetGynecol1998;5Ramseyetal,AmJObstetGynecol2005;6Constantineetal,AmJObstGynecol2007;7VanMarteretalPediatrics2002胎膜早破

母亲羊膜炎

-支气管肺发育不良

7

1.对孕周<35周有早产危险的所有孕妇应给与单疗程的产前倍他米松(倍他米松12mg,q24h肌注×2次)，包括可能的早产、产前出血、胎膜早破或任何导致早产的情况。此项治疗可明显降低RDS发生率、新生儿死亡率、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎发生率(A级）推荐

2.胎膜早破早产的母亲，每6h接受红霉素500mg可降低早产的危险(A)。3.因无证据表明保胎药物可改善预后，因此在早产时可不使用。但临床医生亦可考虑短期使用此类药物，以保证产前皮质激素治疗和/或宫内转运完成(A)。

4.皮质激素第一疗程后如未分娩，尽管使用第2疗程激素有降低RDS发生率的好处，但未带来其他明显的重要临床益处，因此，不明确推荐此用法(A)。产房处理复苏时用氧纯氧好？空气好？纯氧使早产儿生后2h的脑血流减少20%,肺泡动脉氧分压差高于空气复苏组气囊加压时的潮气量现已明确,未加控制的潮气量,无论是太大还是太小,都会造成不成熟肺的损伤Björklundetal.,PediatrRes19970204050301060120180240容量改变(mL/kg)生后30分钟给予PS

出生时大潮气量复苏（bagging）严重影响PS的效果

Age(min)Bagging(试验组)PS对照组试验组NS5s10s15s25s20s30s40s50sIngimarssonetal,BiolNeonate,2000对照组羊第一分钟

气管内应用有放射标记物的PS

5s10s15s20s25s30s40s50s试验组,第一分钟气管内应用有放射标记物的PS

Ingimarssonetal,BiolNeonate,2000背侧

左侧试验组对照组Ingimarssonetal,BiolNeonate,2000气管内应用有放射标记物的PS

1.使用尽可能低的氧浓度复苏，维持心率>100次/min，这样可减少脑血管收缩(B)，可能降低死亡率(B)。2.经面罩或鼻塞使用至少5～6cmH2O压力的CPAP复苏，以稳定气道并保持功能残余气量(D)。3.如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(D)。

4.仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管（D）5.为避免高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于50~80%（D）表面活性物质治疗是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破。效果很明确，无论是对已发生RDS的患儿或有可能发生RDS的婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。研究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优