风湿病总论(大课)LS

风湿免疫病的现状和研究进展

风湿免疫科栗占国风湿病的概念1、风湿病是机体结缔组织炎性病变及免疫功能异常为主的一类疾病。2、风湿病多属自身免疫病或结缔组织病。3、旧称胶原病。骨科呼吸血液肾内心内风湿病免疫学皮肤内分泌风湿病与其它学科的关系

风湿病的分类(1)（ACR,1993）分类

疾病Ⅰ.弥漫性风湿病

SLE、RA、PSS、SS、PM、DM、MCTD、JRA、系统性血管炎、弥漫性筋膜炎等

Ⅱ.伴脊柱炎的关节炎

AS、RS、PSA等Ⅲ.骨关节炎

原发性、继发性Ⅳ.感染相关的风湿病病毒性关节炎、反应性关节炎V.代谢及内分泌痛风、假痛风、淀粉样变、相关风湿病

Whipple’s病Ⅵ.肿瘤性

滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤Ⅶ.神经血管性

雷诺病、红斑肢痛症、交感 神经营养不良Ⅷ.骨及软骨性疾病骨质疏松、骨软化、致密性 骨炎、缺血性骨坏死Ⅸ.关节外疾病滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、 肌腱炎、纤维织炎Ⅹ.其它有关节表现复发性风湿病、绒毛结节性的疾病

滑膜炎

风湿病的分类(2)（ACR,1983）

分类疾病风湿病的病因感染：病毒、细菌、衣原体等环境：潮湿、寒冷、紫外线等内分泌：雌孕激素失调免疫紊乱：T、B细胞亚类异常遗传：HLA-DRb1、HLA-DRb2、DR3、TCR-Vb3、14、17

风湿病易感基因(1)疾病HLA基因频率(%)患者对照相对危险度强直性脊柱炎赖特综合征肠病性关节炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮白塞病

B27B27B27DR4/DR1DR2DR3B5190705070455088830202590401063.53不同种族类风湿关节炎和正常人DR4的检出率美国白人美国黑人英国人法国人挪威人墨西哥人日本人以色列犹太人科威特人我国汉族人

北京地区上海地区沈阳地区56-574065586464663741.651.446.653.628-241034183535393923.22416.5252.9-5.85.413.276.257.47.42.81.32.73.13.53.4RA患者(%)正常对照组(%)RR含RA基因型共同序列的几种蛋白质片段蛋白质来源DRβ1*0401EBVgp110Ecoli(draJ)B.ovisC.crescentusL.lactisR.frediiH.influenzaeDLLEQKRAAVDTYCQNQEQKRAAQRAAGLTDSQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRFGLSDSQKRAAYDRFGLSDEQKRAAYDQYGLKDPQKRAAYDRYGLGVDQKRAAYDQYG氨基酸序列RA共同表位(QK/RRAA，SE)与RA患者骨质破坏的关系(395例,病程2年)分组例数骨质破坏例数RF+RF-RF+/SE+RF+/SE-RF-/SE+RF-/SE-118241803413410677(65%)69(29%)54(68%)19(56%)52(39%)17(16%)风湿病的特征性表现1、皮疹2、粘膜溃疡3、皮下结节4、腊肠指5、皮肤硬化6、多浆膜炎7、关节炎/痛8、晨僵风湿病的共同特点1.反复发作2.全身症状：发热、皮疹、关节肿痛/炎、淋巴结肿大等3.多系统损害：免疫、心、肺、肾、消化、血液、骨关节等4.血清学检查：多种自身抗体，如ANA等SLE修订的分类标准

(ACR,1982)1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞<4000/mm3

或淋巴细胞<1500或血小板<103/mm310、免疫学异常：LE细胞+或dsDNA抗体+或Sm抗体+或梅毒血清试验假阳性11、抗核抗体阳性*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。1987年修订的RA诊断标准1、晨僵至少1小时（≥6周）。2、3个或3个以上关节区同时肿胀或积液（≥6周）。3、腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）。4、对称性关节肿胀（≥6周）。5、皮下结节。6、手和腕关节的X线改变。7、类风湿因子阳性（该滴度在正常人的阳性率<5%）。*具备4条或4条以上，可诊断RA系统性硬皮病(PSS)诊断标准

（1980年，ARA）

1、主要条件

近端皮肤硬化2、次要条件a、指趾硬化b、指腹凹陷性疤痕或变薄3、双下肺纤维化

诊断：具备主要条件或两条以上次要条件。敏感性97%，特异性98%。强直性脊柱炎诊断标准

（修订的纽约标准，1984）1、下背痛>3个月2、腰椎活动受限3、胸扩展度受限4、骶髂关节炎（双侧2-4级；单侧3-4级）

*具第4项及1-3中之一项可诊断

反应性关节炎（ReA）1、感染史或实验室感染证据2、关节炎（非对称性、下肢多发）3、除外其它关节炎（如感染性、晶体性、风湿性）

*B27可阴性、可无眼炎、皮疹等关节外表现未分化型脊柱关节病(UDSA)

诊断标准（ESSG，1991年）炎性脊柱痛或非对称性关节炎或下肢关节炎,加下列条件之一：1、家族史（AS，PsA,Reiter’s,ReA）2、银屑病3、炎性肠病4、尿道炎、肠炎或宫颈炎史5、双侧臀部交替疼痛6、肌腱端病7、骶髂关节炎混合性结缔组织病(MCTD)1、症状（1）雷诺氏现象（2）手指和手肿胀2、抗nRNP抗体阳性3、混合表现

（1）SLE样表现：关节炎、心包炎、胸膜炎、面部红斑、白细胞及血小板减少

（2）硬皮病样表现：指端硬化、肺纤维化、肺功能下降、食道功能障碍

（3）多肌炎样表现：肌无力、肌酶增高、肌电图示骨源性损害

*符合症状之一+nRNP抗体阳性+混合表现之一者可诊断。干燥综合征(SS)诊断标准一、原发性干燥综合征

1.眼干症状及体征：(1)Schirmer’s实验+(2)角膜荧光染色+

2.口干症状及体征：(1)腮腺流量减低(2)唇腺活检阳性(≥1分)

3.实验室指标：(1)RF≥1:320(2)ANA≥1:320(3)SSA或SSB抗体阳性二、继发性干燥综合征

RA、SLE、PM、PSS合并干燥综合征。三、除外其它原因引起的眼干，腮腺肿大。*肯定诊断：1+2+3中之一项。白塞氏综合征诊断标准1、反复口腔溃疡：每年发作三次以上。2、以下条件中两项以上：（1）外阴溃疡（2）眼炎（3）皮疹：毛囊炎、结节性红斑（4）皮肤针刺反应皮肌炎/多肌炎诊断标准(1975)1、对称性肌无力，伴吞咽及呼吸肌肌力减退2、肌活检阳性3、肌酶增高：CPK、LDH、GOT、GPT4、肌电图示肌源性损害5、典型皮疹具备1-4项者可诊断多肌炎具备1-4中3项以上及典型皮疹可诊断皮肌炎

成人Still’s

诊断标准

（Cush，1987年）1、发热（≥39℃）2、关节痛或关节炎3、RF<1:804、ANA<1:100

a.WBC≥15,000/mm3b.Still皮疹c.胸膜炎或心包炎d.肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大诊断：具备1-4项及a、b、c、d中的两项

未分化型结缔组织病(UCTD)诊断条件：1、具备一项以上的弥漫性风湿病的症状或体征，如雷诺氏现象、指趾硬化、关节炎、口腔溃疡等。2、或具备一项以上高滴度的特异性自身抗体

*不符合任何一种风湿病的诊断风湿病的实验室检查1、自身抗体：ANA、dsDNA、Sm、RNP、SSA、SSB、Jo-1、PM-1、RF、角蛋白抗体、抗核周因子、抗SA抗体、抗m-DNA抗体。2、细胞表面分子：HLA-b1(DR4/DR1)、HLA-B27。3、急性时项反应物：ESR、CRP、AAG。抗核抗体的分类1.抗DNA抗体抗双链DNA(dsDNA)抗体抗单链DNA(ssDNA)抗体抗左旋DNA(z-DNA)抗体2.抗组蛋白抗体总组蛋白抗体（AHA）H1、H2a、H2b、H3、H43.抗非组蛋白抗体

抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、RNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、DNP抗体等。抗着丝点抗体(ACA)4.抗核仁抗体:抗5rRNA、核小体、U3nRNP、Nor-90抗体。5.抗其它细胞成分:线粒体、中心体、肌动蛋白等。风湿病的自身抗体(1)

—类风湿关节炎（RA）隐性类风湿因子RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗体抗CCP抗体RA相关核抗原(RANA)抗体P68抗体敏感性(%)特异性(%)5025-45373348-9260-7060-907070-9099.678-9787-9570-909887-9092名称风湿病的自身抗体(2)—系统性红斑狼疮（SLE）抗体敏感性（%）特异性（%）抗核抗体(ANA)dsDNA抗体组蛋白抗体Sm抗体

U1-RNP抗体SS-A(Ro)抗体SS-B(La)抗体磷脂抗体PCNA抗体膜DNA抗体核小体抗体抗端粒抗体8095509987-9470407595979287997030-80255025-351520-405808571风湿病的自身抗体(3)干燥综合征（SS）硬皮病（PSS）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）SSB抗体SSA抗体抗核抗体（ANA）类风湿因子（RF）a-胞影蛋白抗体（AaFA）RNP抗体Scl70抗体抗着丝点抗体（ACA）抗核抗体（ANA）PM-1抗体Jo-1抗体抗核抗体（ANA）风湿病的自身抗体(4)血管炎抗磷脂抗体综合征混合性结缔组织病（MCTD）抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）抗磷脂抗体（Acl）狼疮抗凝物质U1RNP抗体（70kd）抗核抗体（ANA）风湿病的其它检查1、急性时相指标：