病理学-局部血液循环障碍

病理学（Pathology)

第三章局部血液循环障碍Disturbanceoflocalcirculation

分类缺血血栓形成栓塞梗死血液循环障碍全身性~局部~量异常质改变血管壁通透性改变水肿出血充血

局部血循环障碍是个别器官或局部组织发生的血循环障碍。第一节

充血和淤血

（hyperemiaandcongestion）充血和淤血都是指局部组织血管内血液含量增多的状态。动脉性充血(arterialhyperemia)简称充血(hyperemia)静脉性充血（venoushyperemia）

简称淤血（congestion）一、充血（Hyperemia）器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血。亦称主动性充血（activehyperemia）。

机制：生理病理情况舒血管神经兴奋性增高舒血管活性物质释放或细动脉扩张组织充血（一）概念生理性充血炎症性充血减压后充血病理性充血动脉性充血（二）常见类型（三）病变和后果（1）病变（2）后果有利、暂时性、影响小；但动脉有病变时可能造成出血。如高BP→脑出血；避免减压后充血造成的严重后果。大体：体大、鲜红、温度↑、代谢↑镜下：小A及Cap扩张；Cap数↑（二）原因二、淤血器官或局部组织静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，导致血量增多，称淤血（congestion），又称静脉性充血。（1）静脉受压；（2）静脉腔阻塞（3）心力衰竭

（一）概念静脉受压静脉腔阻塞肺器官肺左心衰竭肺器官器官右心衰竭（三）病变和后果1、病变大体：体积（大）、暗红或紫蓝色（发绀）、温度降低、机能下降。镜下：小V及Cap扩张；

Cap数量↑；2、淤血的后果及影响淤血血管流体静压↑毛细血管通透性↑器官实质细胞间质细胞水肿血浆漏出出血血细胞漏出硬化纤维↑萎缩变性坏死缺氧营养不良代谢产物↑（1）淤血性水肿、出血（疏松的器官或组织）2、淤血的后果及影响

取绝于器官或组织的性质，淤血的程度和时间长短等。

淤血性出血

红细胞漏出含铁血黄素细胞

发生萎缩、变性、坏死。（2）淤血性损伤（实质C受到的损伤）

：●中央V及肝窦扩张淤血●肝细胞萎缩间质纤维组织增生→器官硬化。（3）淤血性硬化（长期淤血）淤血性肝硬化

（四）重要器官的淤血肺淤血肝淤血1、肺淤血1)原因：左心衰2)病变：淤血性水肿和出血最突出，晚期淤血性硬化。大体：体积大、暗红色；切面红液心衰细胞（heartfailurecell）镜下：肺泡壁：Cap扩张、充血；肺泡腔：水肿液，红细胞纤维组织增生（肺褐色硬化）心力衰竭细胞BACK急、慢性肺淤血的镜下区别：肺水肿程度间质增生程度3)临床表现:A气促、缺氧、呼吸困难；

B端坐呼吸:端坐的体位、减轻淤血；

C粉红色泡沫痰。4)结局:长期慢性肺淤血→肺组织缺血缺氧

→肺组织纤维增生+色素沉着→肺褐色硬化。2、肝淤血1)原因右心衰2)病变大体：肝大、质实、切面呈红（淤血）、黄（脂变）相间的花纹→槟榔肝。

槟榔肝

(Nutmegliver)槟榔肝镜下：

中央V及周围的肝窦扩张淤血；

中央的肝C萎缩、消失、坏死；浸于周边肝细胞脂变。3)临床表现:肝大、肝区压疼、肝功

能下降4)结局:早期病变可逆，长期慢性肝淤血可引起肝硬化。

塌陷的网状纤维胶原化

肝窦储脂细胞增生合成胶原

汇管区纤维增生肝硬化

第三节

血栓形成

（thrombosis）

血栓形成及血栓的概念

血栓形成thrombosis血栓thrombus在活体的心脏和/血管腔内血液发生凝固或血液中某些有形成份凝集形成固体质块

的过程。为什么血液流动日夜川流不息？抗凝血动态平衡凝

血意义:既保证了血液潜在的可凝固性，又保证了血液的液体状态。

正常心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝两种功能，生理情况下以抗凝作用为主，使血液保持流动状态。

内皮细胞抑制血栓形成作用示意图

维持平衡的因素

内膜完整正常的血流状态正常的凝血功能状态

血栓形成是血液在流动状态由于血小板的活化和凝血因子被激活致血液发生凝固。一.血栓形成条件及机制

（一）心血管内膜损伤

心血管内膜损伤是血栓形成最重要和最常见的因素，是造成血栓形成的始动原因。

在凝血过程中，血小板的活化极为重要，主要表现为三种连续反应：粘附反应、释放反应和粘集反应。

血流缓慢、停滞或涡流形成。（1）正常轴流消失，血小板与内膜接触机会增加，促进血小板粘集。（2）局部凝血因子和凝血酶浓度增加，达到凝血所需浓度。（3）内皮细胞缺氧，受损。（二）血流状态改变（二）血流状态改变常见：

※夜间熟睡，心力衰竭，久病卧床者。

※静脉瓣，血管分叉处。

※曲张的静脉，二尖瓣狭窄的左心房，A瘤内。

※静脉血栓多见原因：

1.静脉内有静脉瓣；

2.静脉有时甚至可出现短暂的停滞；

3.静脉壁薄易受压；

4.血流通过毛细血管到达V后粘性增加.

※静脉血栓：动脉血栓=4：1；下肢血栓：上肢血栓=3：1。

血液中血小板和凝血因子增多，或纤溶系统的活性降低，导致血液的高凝状态1、遗传性高凝状态

:

第Ⅴ因子基因突变→使proteinC失去抗凝性

抗凝血因子先天性缺乏（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白

C、S缺乏）（三）血液凝固性增高2.获得性高凝状态：（1）手术、创伤、妊娠、分娩、恶性肿瘤等使凝血因子和血小板质、量变化及大量促凝物质入血。（2）DIC：凝血因子激活和组织因子释放。

上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。二、血栓形成的过程和血栓的形态（一）形成过程内皮损伤、血小板粘集示意图

（二）血栓类型和形态1、白色血栓(pale~（血小板血栓∕析出性血栓）

）（1）构成：大量血小板+少量f素

（2）大体：灰白、坚实、不易脱落。

（3）镜下：珊瑚状的PC梁表面粘附白细胞（4）见于：血流较快处；延续性血栓头部。2、混合血栓（mixed~，层状血栓）（1）构成：由白色血栓和红色血栓构成（2）大体：红、白相间层状排列

（4）见于：延续性血栓的体部，A瘤、心脏内球形血栓（3）镜下：血小板小梁、红细胞3、红色血栓（red~，凝固性血栓）（1）构成：纤维素及红细胞（2）大体：暗红色、质脆（3）镜下：纤维素网眼中充满红细胞（4）见于：延续性血栓的尾部4、透明血栓（hyaline~，微血栓）（2）构成：纤维素(纤维素性血栓)（1）部位：微循环内(微血栓)（4）见于：DIC（弥散性血管内凝血）（3）肉眼：看不见(镜下血栓)血栓类型和形态小结

类型

形成条件

主要成分

形态特征

白色血栓

(pale~）血流较快时，主要见于心瓣膜

血小板白细胞灰白、波浪状、质实、与瓣膜壁、血管壁紧密相连

混合血栓

(mixed~）血流缓慢的静脉，往往以瓣膜囊或内膜损伤处为起点

血小板红细胞粗糙、干燥、圆柱状、灰白与褐色相间，与血管壁粘连

红色血栓

(red~）血流缓慢甚至停滞的静脉，静脉延续性血栓尾部

红细胞纤维蛋白红、湿润、有弹性、血管壁无粘连。易干枯、脱落

透明血栓(hyaline~）DIC、微循环内纤维蛋白镜下可辨血栓与死后血凝块的区别血栓

死后血凝块

干燥易碎

湿润而有弹性与心血管壁粘连

否色泽混杂，灰红相间，有横行的灰白色波浪形条纹(血栓尾部为暗红色)暗红色，均匀一致，血凝块的上层浅黄色，似鸡脂血管被胀大，饱满否三、血栓结局溶解吸收软化脱落机化、再通钙化四、血栓对机体影响有利：堵塞裂口和止血作用有害阻塞血管（A→缺血；V→淤血）

栓塞心瓣膜病

如风湿内膜炎出血

DIC、休克“弊大于利”

第四节

栓塞

（embolus）

栓塞的概念

循环血液中

不溶的异常物质

随血流运行

阻塞较小血管

过程和现象。栓子embolus栓塞embolism栓子一、栓子的运行途径

“一般顺血流运行”

1.V系统和右心栓子:栓塞在肺动脉

2.A系统和左心栓子:栓塞全身动脉

3.门静脉系统栓子：栓塞到肝

4.交叉栓塞：如先天性心脏病时

5.逆流栓塞：极罕见栓塞类型血栓栓塞（thromboembolism）气体栓塞（gasembolism）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)脂肪栓塞(fatembolism)其它（虫卵、肿瘤细胞等）栓塞二、栓子的类型及对机体的影响（一）血栓栓塞(thromboembolism)肺动脉栓塞体循环动脉栓塞这里是位于通向左肺的肺动脉内一个大的肺血栓。这类血栓发源于不能走动的病人的大腿静脉或骨盆静脉。肺动脉栓塞肺动脉栓塞(Figure)肺动脉栓塞小、少，肺动脉小分支栓塞小，量多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量↓中等大小栓子栓塞叶及段肺A大栓子栓塞主干或肺循环血量减少50%以上栓子来源：下肢深静脉90%后果猝死机制取决于:栓子大小、数目和心肺功能情况①机械性阻塞;②神经反射;③体液因素无明显后果右心衰竭肺梗死肺栓塞时血流变化示意图体循环动脉系统栓塞栓子来源：左心栓塞部位：脑、肾、脾和下肢后果栓塞较小A且有足够侧枝循环建立时，无严重后果栓塞较大A无足够侧枝循环建立时，局部组织发生梗死重要脏器梗死，后果严重髂内动脉血栓（二）脂肪栓塞

(fatembolism)长骨骨折严重脂肪组织挫伤脂肪肝挤压伤肺水肿,肺出血（＞20μm）

;

脑点状出血,脑梗死（＜20μm）

阻塞微血管释放脂肪酸内皮损伤后果：取决于脂滴大小和量，以及全身受累情况

病例：男,32岁,意外被车撞伤,左股骨剧痛变形.急诊拍片示左股骨中段粉碎性骨折,入院后2h,突发呼吸困难,口唇紫绀,尔后四肢痉挛,口吐白沫,经抢救无效死亡.脂肪栓塞指多量空气迅速进入血循环[空气栓塞]或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡[减压病（decompressionsickness）]，阻塞血管所引起的栓塞。（三）气体栓塞(gasembolism)概念●减压病(decompressionsickness)沉箱作业、潜水等

迅速上升，气压减低

氮气游离

形成无数小气泡●

●

●如何预防?●空气栓塞(airembolism)颈部或胸部手术外伤分娩

100ml（心衰）

300ml（猝死）

大量气体（＞100ml）迅速进入血液

→右心腔形成血性泡沫→严重循环障碍

→猝死

（四）羊水栓塞（amnioticfluidembolism）

分娩胎头堵塞，子宫强烈收缩，羊水压入破裂的子宫壁静脉窦，羊水进入肺循环,形成羊水栓塞。

肺循环阻塞

过敏性休克

DIC（促凝血物质）

呼吸困难,发绀,休克,

抽搐,

昏迷,死亡cap内有上皮、胎毛、胎粪。镜下角化上皮（五）其它栓塞：瘤细胞、细菌、虫卵等癌栓胆固醇栓子

第五节

梗死

（infarction）

梗死的概念血管阻塞

局部组织缺血

坏死梗死一、梗死的原因和条件（一）原因1、血栓形成2、动脉栓塞3、动脉持续痉挛4、血管受压闭塞(二)形成的条件—决定因素①供血血管的类型

②血流阻断发生的速度

③组织对缺血缺氧的耐受性

④血的含氧量

双重血供吻合支丰富终末动脉供应二、梗死的病变及类型器官

梗死灶形状

肾

脾

肺

心

肠

脑（一）梗死的病变（形状）：与器官血管分布有关器官

梗死类型

梗死性质

肾

脾

肺

心

肠

脑贫血性贫血性出血性贫血性出血性贫/出血性凝固性凝固性凝固性/坏疽凝固性凝固性/坏疽

液化性（一）梗死的病变（颜色：取决于病灶内含血量的多少、质地：取决于坏死的类型）

贫血性

出血性

器官

条件

形态

心

肾

脾

肺

肠组织致密

组织疏松；有双重血供或吻合支丰富侧枝不丰富

严重淤血灰白

灰黄