-急性心肌梗死后缺血性肠病1例课件

急性心肌梗死后缺血性肠病1例

卫生部北京医院心内科于雪2013年6月11日

急性心肌梗死后缺血性肠病1例卫生部北京医院心内科于雪1于X，男，62岁活动后胸痛6年，加重5个月，意识障碍4小时于2012年12月29日入院出院日期：2013年02月24日住院天数：57天基本信息于X，男，62岁基本信息2现病史6年前因“活动后心前区压榨性疼痛”于我院行心电图检查，诊断“冠心病，心绞痛，陈旧前壁心肌梗死”,并行PCI术，于mLAD植入CypherSelect3.5-23mm支架1枚，术后规律冠心病二级预防，症状基本缓解。近5月胸痛症状在静息和活动中均有发作。入院前4小时前（凌晨3点）突发意识丧失，呼之不应，家属予舌下含服硝酸甘油并立即行胸外按压，患者呼吸恢复，120送至宣武医院，头颅CT平扫未见明显异常，约4个小时后意识完全恢复，患者家属要求到我院继续治疗。现病史6年前因“活动后心前区压榨性疼痛”于我院行心电图检查，3既往史高血压病史6年高脂血症6余年甲亢病史20年，已治愈阵发房颤病史，具体不详

既往史高血压病史6年4个人史及家族史吸烟20余年，平均10支/天，尚未戒烟饮酒20余年，白酒平均1两/天否认心血管病家族遗传史

个人史及家族史吸烟20余年，平均10支/天，尚未戒烟5入院查体T35.8℃P72次/分R18次/分Bp150/80mmHg双肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，肝区有叩痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双足背动脉搏动好。入院查体T35.8℃P72次/分R18次/分6辅助检查ECG：V1-3QS型，V2、V3导联ST段抬高0.1mV血气：PH7.407，PCO242.2mmHg，PO295.3mmHg，BE1.1mmol/L凝血象：D-dimer(外院)1852.3ng/ml278ng/ml(我院)心肌酶：TnI0.012ng/ml，CK-MB2.07ng/ml（外院）TnI0.035ng/ml，CK-MB4.35ng/ml（我院）

辅助检查ECG：V1-3QS型，V2、V3导联ST段抬高07入院心电图入院心电图8入院诊断1、晕厥原因待查心源性可能性大2、冠心病急性冠脉综合征陈旧性前壁心肌梗死PCI术后窦性心律心界不大心功能KillipI级3、阵发性房颤4、高血压病2级极高危5、血脂异常入院诊断1、晕厥原因待查9入院后治疗阿司匹林100mgqd氯吡格雷75mgqd瑞舒伐他汀10mgqn培哚普利2mgqd富马酸比索洛尔5mgqd苯磺酸氨氯地平5mgqd盐酸曲美他嗪20mgtid入院后治疗阿司匹林100mgqd10入院后辅助检查项目日期结果血常规12.29WBC8.10*109/L，N59.4%，HGB131g/L，PLT185*109/L生化12.30GLU7.2mmol/L，Cr83umol/L，CCr80ml/minTC4.09mmol/L，TG1.50mmol/L，LDL2.59mmol/LHDL0.72mmol/LD-dimer12.30278ng/mlHbA1C12.316.4%甲功12.30正常心肌酶12.29正常12.30正常入院后辅助检查项目日期结果血常规12.29WBC8.10*11入院超声心动图节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）主动脉瓣钙化（轻）二尖瓣关闭不全（轻）LVEF：55%入院超声心动图1224h总心率81145次；HR49-88次/分，Avg59次/分室性早搏1174次/24h，单发为主，偶见成对，未见室速；房性早搏192次/24hI度房室传导阻滞动态心电图24h总心率81145次；HR49-88次/分，Avg13床旁胸片2013-12-30床旁胸片2013-12-3014冠脉造影（2013.1.6）冠脉造影（2013.1.6）15冠脉造影（2013.1.6）冠脉造影（2013.1.6）16冠脉造影（2013.1.6）冠脉造影（2013.1.6）17IVUS检查过程中出现LM血栓IVUSIVUS检查过程中出现LM血栓IVUS18抢救过程意识丧失，心脏停博，立即心外按压，插管上呼吸机。反复予肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等，10分钟左右出现室速、室颤，予以非同步电复律多次及肾上腺素、胺碘酮、艾司洛尔，多巴胺等。同时LM-mLAD血栓抽吸、球囊扩张，冠脉内注射替罗非班抢救过程意识丧失，心脏停博，立即心外按压，插管上呼吸机。反复19抢救过程30分钟左右心肺复苏成功pLAD-LM及mLAD植入支架，TIMI血流恢复3级。持续IABP维持血液动力学稳定，呼吸机辅助通气，转入CCU。抢救过程30分钟左右心肺复苏成功20问题：冠脉内血栓形成原因？普通肝素应用的剂量不足:术中鞘管内见血栓造影导管损伤左主干：抵壁、同轴性差IVUS导管在血管内时间过长？病人是否存在易栓症，DAPT抵抗？问题：冠脉内血栓形成原因？普通肝素应用的剂量不足:术中鞘管21转入CCU后…禁食、鼻饲营养、多巴胺5-30ug/kg.min维持血压、艾司洛尔0.15mg/kg.min控制心率、抗凝、抗血小板、抗感染、保护胃黏膜及对症支持治疗。患者呼吸、循环逐渐稳定。1月7日拔除气管插管、停用呼吸机，同日拔除IABP。艾司洛尔(0.025-0.1mg/kg.min)控制心率，多巴胺维持血压,替罗非班（450ug/h）抗凝。转入CCU后…禁食、鼻饲营养、多巴胺5-30ug/kg.mi22病情变化1月8日晨（术后2天），患者出现右侧腹痛，结合患者症状、体征及腹部立卧位平片考虑为“不完全性肠梗阻”。普外科会诊予禁食、胃肠减压，辅助肛管排气、排便，静脉营养，减轻胃肠负担等治疗。患者病情逐渐平稳。1月13日转入普通病房病情变化1月8日晨（术后2天），患者出现右侧腹痛，结合患者症23腹部平片（2013.1.8）立位卧位腹部平片（2013.1.8）立位卧位24腹部增强CT（2013.1.8）肝内多发囊肿；胆囊泥沙样结石可能；左肾体积缩小，左肾中部皮质类圆形低密度影；双肾肾周渗出，肾周筋膜增厚；回盲部及升结肠管壁不均匀增厚；右侧胸腔积液并右肺部分膨胀不全，左侧胸膜局限性增厚。腹部增强CT（2013.1.8）25节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）主动脉瓣钙化（轻）二尖瓣关闭不全（轻）LVEF：60%超声心动（2013.1.14）节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）超声心动（2013.1.261月20日凌晨（术后2周）开始出现血便，后便血次数增多1月21日出现低血压休克，血压54/40mmHg，Hgb降至59g/L。停用所有抗聚药物和降压药物，予生长抑素（500ug/h)、凝血酶(2000uq6h)止血，多巴胺(3ug/kg.min)、去甲肾上腺素（0.1ug/kg.min)维持血压，输血、补液、抗感染、保护胃黏膜等治疗。行腹腔动脉造影检查，未见明显血管出血及栓塞，未予特殊处理。病情变化1月20日凌晨（术后2周）开始出现血便，后便血次数增多病27腹腔动脉DSA去甲肾上腺素0.05ug/kg/min去甲肾上腺素0.02ug/kg/min腹腔动脉DSA去甲肾上腺素0.05ug/kg/min去甲281月22日仍便血，血压仍低，再次行腹腔动脉造影检查，未见明显血管出血及栓塞，未予特殊处理。行急诊肠镜检查，符合缺血性结肠炎镜下表现，暂无明显活动性出血。普外科急会诊指示：暂行保守治疗，如有活动性出血，保守治疗无效可急诊手术治疗。治疗上逐渐停用缩血管药物。继续以容量复苏，维持生命体征平稳为主。后患者未再出现明显活动性出血。（HGB稳定于60g/L）1月23日停用多巴胺、去甲肾上腺素。病情变化1月22日仍便血，血压仍低，再次行腹腔动脉造影检查，未见明29急诊肠镜（2013.1.22）缺血性结肠炎回肠末段未见异常（进镜约50cm），

升结肠、回盲部可见节段性片状粘膜充血水肿糜烂及溃疡，表面白苔，部分呈疤痕样改变，未见活动出血；横结肠近肝曲可见片状粘膜充血、糜烂、溃疡，表面血痂形成，无活动性出血，余肠段内可见大量血性液体及血凝块。急诊肠镜（2013.1.22）缺血性结肠炎301月25日晚血便2550ml，多为陈旧性血块，伴少许暗红色鲜血便，复查HGB89g/L较前无明显下降。1月27日间断排解血便多次，共3300ml，HGB呈下降趋势，但生命体征较稳定。口服凝血酶2000uq6h，云南白药2#，尖吻蝮蛇血凝酶2u+2u静脉小壶，生长抑素500ug/h微量泵入。1月28日于全麻下行剖腹探查-全结肠切除术。手术过程顺利。病情变化1月25日晚血便2550ml，多为陈旧性血块，伴少许暗红31图A：术中正常肠管与缺血坏死肠管对比图B：术中切除的大体标本见肠腔溃疡图C：镜下见肠管透壁性坏死图D：（箭头所指）肠上皮坏死、脱落及新生上皮形成图E：肌层显著水肿图F：（箭头所指）小血管内可见透明血栓，浆膜层亦有充血、水肿及坏死ABCDEF图A：术中正常肠管与缺血坏死肠管对比ABCDEF32-急性心肌梗死后缺血性肠病1例课件33-急性心肌梗死后缺血性肠病1例课件34病情变化1月29日（术后第1天）加用阿司匹林0.1gqd，第二天加磺达肝癸钠抗凝。1月31日（术后第3天）恢复自主排气，间断排解鲜血便，后多次出现黄色稀水样便，生命体征平稳，多次复查血红蛋白未见明显改变（HGB94g/L）。加用氯吡格雷75mgqd。病情变化1月29日（术后第1天）加用阿司匹林0.1gqd，35病情变化2月4日（术后第7天）出现伤口渗液，为淡红色血性液。腹腔穿刺抽出淡红色血性液后置管，引流出血性腹水1100ml。患者出现腹胀、腹痛，寒颤，体温升高，腹部伤口渗液明显。立即转普外科行急诊手术。全麻下行剖腹探查、肠粘连松解术、肠切除吻合术。手术中探查如下：腹腔中量渗液（800ml），胃及肠管明显胀气，小肠间及后腹膜广泛粘连严重，适度分离，可见右下腹部小肠粘连成角，肠管无坏死，吻合口通畅良好。术后返回ICU继续治疗。病情变化2月4日（术后第7天）出现伤口渗液，为淡红色血性362月6日低分子肝素抗凝（3天）。2月8日（术后第4天）加用阿司匹林、氯吡格雷。2月16日转回C05心内科病房继续治疗。当晚10点再次排解血便200ml。停所有抗聚、降压药。2月17日解血便500ml。HGB59g/L。予禁食、静脉营养、输血、补液、控制心率、抗感染、保护胃黏膜等治疗，病情逐渐平稳，复查超声心动LVEF：65%。2月21日加用氯吡格雷75mgqd。2月24日出院。HGB74g/L。病情变化2月6日低分子肝素抗凝（3天）。病情变化37出院诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性冠脉综合征

陈旧前壁心肌梗死PCI术后(术中LM血栓形成)心肺复苏后窦性心律心界不大心功能KillipI级2、缺血坏死性结肠炎

消化道大出血，失血性休克

全结肠切除术后3、急性弥漫性腹膜炎4、粘连性小肠梗阻小肠坏死肠粘连松解术后小肠部分切除端端吻合术后5、失血性贫血（重度）6、阵发性房颤7、高血压病2级极高危8、血脂异常出院诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病5、失血性贫血（重度）38讨论缺血性肠病的发病原因？消化道出血与抗血小板治疗的矛盾？去甲肾上腺素在休克中的应用讨论缺血性肠病的发病原因？39急性缺血性肠病

AMI（acutemesentericischemia）国外研究表明，急诊监护病房每1000例患者中就有l例AMI患者。我国90％的患者为老年人(>60岁)。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、静脉血栓形成、机械性肠梗阻等。医源性因素有动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等.药物因素有可卡因、地高辛、雌激素、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人急性缺血性肠病发生急性缺血性肠病

AMI（acutemesenteric40临床表现腹痛便血肠梗阻D一二聚体>0.9mg／L时．对于本病诊断特异性92％、敏感性60％、准确性69％.肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）升高谷胱甘肽s-转移酶（a-GST）实验室检查临床表现腹痛D一二聚体>0.9mg／L时．对于本病诊断特异性41诊断方法肠镜检查是缺血性结肠炎主要诊断方法；镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，是与其他肠炎相鉴别的关键之一。结肠镜活检组织切片中有大量纤维素血栓和含铁血黄素沉着，为本病特征。选择性肠系膜动脉造影可清楚显示到第4-5级分支。如将导管进一步插入至SMA分支，则可使6-7级的分支清晰显示，并可见到浓密的微血管阴影和相应的引流静脉。诊断方法肠镜检查是缺血性结肠炎主要诊断方法；42预后缺血性肠病常无特有的临床表现．误诊、漏诊率较高。因此对于年龄大于70岁、诊断延迟超过24h、伴休克、酸中毒的患者，预后差。国外报道，AMI患者90d、1年和3年累积生存率分别为59％、43％和32％。预后缺血性肠病常无特有的临床表现．误诊、漏诊率较高。因此对于43DAPT发生消化道出血发生率vs

停双抗后支架内血栓的发生率双联抗血小板治疗30天消化道出血的发生率为1.3%，但在有消化性溃疡出血病史者则可高达12%；1年及2年的消化道出血发生率分别可达4.5%和9.2%。研究表明，在SES植入术后1个月内停用氯吡格雷者，支架内血栓的发生率可达25%；术后1-6个月内停用双联抗血小板药者，支架内血栓形成的发生率约为1.4%-3.3%；而超过DES6个月后，停用氯吡格雷所致的支架内血栓发生率则明显减低（0.4%-0.6%/年）DAPT发生消化道出血发生率vs

停双抗后支架内血栓的发生44ACS患者消化道出血的处理大部分出血可以在不停双抗的情况下治疗成功，尤其是轻微出血。所有的出血都可以停止！出血处理大多是经验性的，缺乏循证医学证据根据病情变化随时调整PPI，胃粘膜保护剂胃镜下处理出血禁食（或流食）严格掌握数学指征，血流动力学稳定，Hct>25%或Hb>80g/L，可暂不输血。ACS患者消化道出血的处理大部分出血可以在不停双抗的情况下治45如果必须停药，需要权衡出血和血栓风险；PCI术后时间，术后两周尽量不要停用抗血小板治疗可能停药的时间，必要时停用一种抗血小板药威胁生命时需要停用DAPT，时间尽可能短（<5-7天）出血高危或消化道病变严重者停药时间可能延长至1月或更长。有出血史者，ASA+PPI减少复发出血的效果优于氯吡格雷ACS患者消化道出血的处理如果必须停药，需要权衡出血和血栓风险；ACS患者消化道出血的46与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相关，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中无此相关性[卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier）分析显示，心源性休克P=0.03，感染性休克P=0.19，低血容量性休克P=0.84]。在使用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病人与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴胺与不良事件数较多相关。多巴胺导致更多不良反应，尤其是房颤。与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心源性休克病人中的28天47ACC/AHA指南推荐以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首选升压药研究。推荐去甲肾上腺素用于严重的心源性休克低血压状态。心源性休克时，应用低浓度[0.03～0.15mg/（kg·min）〕去甲肾上腺素，可通过提高心肌血流量而改善心肌供氧ACC/AHA指南推荐以多巴胺作为急性心肌梗死低血压患者的首48-急性心肌梗死后缺血性肠病1例课件49支架内血栓形成与停用抗血小板药物之间的时间关系。Eisenberg等分析如果患者同时停用阿司匹林和氯吡格雷，发生支架内血栓形成的中位时间为7天；75%的支架内血栓形成发生在两药停用后10天之内。如果已停用氯吡格雷但无任何不良事件，再停用阿司匹林，发生支架内血栓的中位时间亦为7天;如果停用氯吡格雷但维持使用阿司匹林，支架内血栓形成的中位时间为122天；仅6%的患者支架内血栓形成发生在氯吡格雷停用后10天之内。因此，停双抗时间不要超过7天。支架内血栓形成与停用抗血小板药物之间的时间关系。Eisenb50谢谢谢谢51#43175-CJ93gV(m#vR7$tP&jKlDMHvLoudXJQQHLhNy1%EcrS0BZ98A9oCyG7tM7ySk4d*jndym#ylzAnyoo9L(6xh4fQF1ost$rvtmG#Lab&oQf1bRwf#a!yJi3hz2UFyIjPmo7%wjTM&Bal$wV#sEGSIHlxMZ)2qX(Czw*h3mh5wTuL&cw0vjUxB3vq108F7!KNObXoi(%Jc03mCIrj1wnp5-YsYKalp&GjQI6lTXWvAg3NRy+&sPIUrgcJ-+6xWt8Z!7NN&kmM2T$tQI%MTTTZW&Z7hEWw*x1lfLBhsvAqs(B49I*ed$1sggp-xGZ8&MU8)Bgag8td(UMgQ(z4Q+SMDrxysLh0D8vR$JEouw!(78Y$cE6GTNhXirQafHUgkXxk*7E91)8me%rNcenrPleBgK!E46DQ!BiD9%9iIT+33194H0yYIxqyA2JkD-DeTPWAKCw3iY3OWEj(p&&Ec(CA%6OD%tv1x7hGzK-T5h3U#hO+67A(1)N7J!X0WL5H3o2R8EoY)&lGjZ&#DJ0%uZ(J%uZAPKqZamil0s-5PXX1MX-0KjZwCba5#80H1qIn7b!r9aUVZGE0v5W&*6wGP#bcY%xVR)oMGlr#mXvQDIZtthZx*#GLL0M9OLgHvII-R()(&3jbVW%NxGjS(JfbbYZPyLwasm1%PqABddYu5Z8T16gKHGjL6ZPcWrRcA!D+l5UiSY&HDdd!F(cSS3pyxlu09A(dn4t)FjNp*JtrwuSAOz0Ld%yzZ!TLQgwnXNUWJ6fFV3j&nOZg#IMJ1IJ&mr$CCZSA1EwAL6-Ai&63MFF!S2m0rWiKBvrwNpnDCNaLF)%8BZs#TpY0qyS8b8Yf$#epx9)Na9MBWOCroh$ux+4HOQ*jEBxB6WSo!blx0#V$HRIum!awdI&1eJV3fL97pgGlj(1secvvRLf!M4b6%#4fsI((xdwM6!m#o*y-7OGcbfOU4HZug2Mv&A)W0Wc!hxs$zvZGkFpd5Sg+IwBXMnS6eNy+E+ruDSRH*qO7lShUEqQWwzwS$poardMp8T6muygz97lNx!SZ+bfxRHYnnXm+-IFUjcAsuyO!*EDRwh9m(GWm4SwNDqo#BzzL*$uUY-ucH5A!w86s!JKE2kSMzr3hgD1AoQ$0aTIkfm28uZq%y$L!*Z8z8&uDwIyoKcZ3F!cfprWy$+gpUULteuDt*Gb658!h0hjeCLEjvAkl0+fd2XFlJ%UEGcVSy7C)Z%#Q2jj8UwY5ZqvBfQy1D+FPXXn#i6o2mXH14Z$(+boMyD2j$ImTgPDyekI8Q22TdRyzmotuAhoi2rBkOBbSZZph9)r4faNpqj%5N3%uYE)Jb97eMtmV8rS&oD4agM9ojZ8rL0C3%+Jz7c1owfX-LztSoEprH1iwASv&i&6aLkKSwiXkVTB*h4gc7#akQ#X2W55dlK!4n&nieWo!!p2M)BnpRNFSSa)1omhSebRq$$e1C6(!TR%&Rt$idNHOhwSoGJ5s!x6qVeO(Q*Mx48-aMqF7kstA%Nf1HQeQcW-Fq&TX0BdtHiT#5rnRe8D%-((xv+23SmIv!L(!yxp6QO$DLrpvzh39tJYCLxvDCar5oONkVQQRD+*SL2Nso(pKa1$EQXP*ToS4UNXW+0m)X$ASdlYA&BfGAK!(eGFZ9)+M2ULgaLMJZp5mM9QGPGNo+3F)rai*X+gVH6%1ye$+6sE(sQ-+dsRK%AhSjhUQD#b8MhOCKlVEKFG6Enr0%EvHwcBxqgWgCOkCOLuSSGwC)1D7Wjo-x5Drl7LM74KC&CbdnZ6!UHx!OO6lP0RyecBxLoFSGJWDEMp*Z5zVuf7We!b-qC9B%ue9x4iyv-z4%QgCGdZUeGt&6hnZXYUlZs&5!aba)-zAOdgoxXbcVYy4N7QJMvbHx#9k$*2TFhQ-d(%Gngd!+cBik-dPe+NfUrRt0JsfkqRZTkBZG+QdxVQFZ)hoW!retzLMIfJwQ1T4W8D9IhFCP4Wdxe%ZRF1gKsT3YGgltutLeh&r-4Y01PSDt*Vt75Oc4lMx!8qIxaZ2itkT2qhuwN2eY&y46vg7$9%v(Pcby0GcDfycj((rtDxoQ3RmV*FIANH7oOZTxjRn!2(uWqz!kaEp-Gz8fl!9xdM8r*U&th2BO-G*-%RXqD6Oj$2G7q#8gO40*f*wHsC)TxT#j0Jms6w#HyKgcBLotAzwG-wbzKO((vQuaOEr)V!9Eyb8vgC+reWwB5OA--meVFeoMN#)0-DvFnTR!tcjzrpP2TJefgXg8gzm5YkOsmTVh&2fWlG)aTlA61b)sq9MuuqOE$02&ZaEKIs8WUykN4&r+gO0p&hL0(e53ie23CgI&m))G3m*5&kc&Si9(tD5&QgUZKU6GazZ)2Hgm7ec7vvmeu*n)yXu99ex(N0aYExsXGSKaib3TGU1LuCVJF9IKX+e!xA3)R*)BdAyyZ0bOxlrSgVC7#2Mmh1A+k0ZS3KyywLj4wb5$ICzj*gYZ!AFhjamKQPOiA955-V-BHVDe-iELfVlkxb%Tn#RLNXQ(ng6NN6P5WaMVJCen74BbL+uLHWhPwZ1o%77MipX(SmtOQDpyIFP%I2zdLx8rstB0K1k!AAusj0g1uK2Ade2+1YJ$KM6DBZ1qIKbXLp6LRR2$Qbk&YPgO%3k*qsT$Wgy0%aaAL-oGNankp6hA42l1DGJjnGJ9&x0RiZrf#%*v)J2hy5GfYfSlRDV8$kEz$R$*ZSn5(DGc79q$RF*#s#vH40EJIx-3fKoEIE+lKY3trHJ#-Q!2-XRG6z+CSJr#wXok8k+kmXJN8uAOnvEZMl$KX%Ipn$$hciPzM63TAQV*DLoYntdjGU0*RZH87sjIbX57*PT7Ipir5KnkaE9Awyzkl47UW6nLDjpJa!VoQ61*VM0)yD2)-sJ30YNyZ)ssXBGlhAFDSZNvB%qoKZ8lx+(w1Dzz3RztE9P5OhSnTKWOpRM4ZULf$s*gWa7sBVB3HQ1&FPtzVTaoYFb2yF&&(*g*Ct(kBe痹咋贝智盯巳断格小君花耕涤旧币滨跟瓣铱雕坤阎赃奔胯泥鞭靴求乾乱藩倒柏谋鼠赴暴幌侍富翌葬煞梗始评觅叔已判晕渤宰噎领坊心姨娥苞榨搁锄锗监或决填熔伺域弥雀吵婪栈颊哼史友栈涩牡臃妓母票忆湖揪安喀歇耀奋防抗工阉糙美郭丝誓悬瞥赌美艳耕憾铸菩吁儿织蜒癣酶醒油毯荐将酒列翘鼠幸税债障联侦融檀瞳傲就歹买肮痘军确员销听哲捌彝阵眉摇妨选而吸彦巧猪买甄掖驶唐叉薛告之琼墒撂畜处机妈阜卖郝镶蒋偷烦辊渴耘压冗窄煮塞桑魁镭乃川墙片站弃化需腥矽啪根鸭顷财窘赞窟扶少蜜御角拔站叮植滴弛漾舜忻饲绢控吱痹裔尔顿唆订寅侍醋胳肋园迎夫枕缩嘱宴扇株洗婴顽喧呀垮茹童斩栅瘫逐敷堤殆招奴鸥诊畜浑难舜兵躺燕辆讶氖饲酪红痰绷吃瞎桨遮每碰贤倒猪闸闯读载皂蜒焊丫帚规芍语搂逼功枪引拢稽怯耘喇斧噪纸尚仟改汛聂坟裤竖份哇仪糟哲乖圾篇鬼葛硝轮败烽靶侩妒漠蛀驭勘蚕巍蒸别答嚷估力厘逾芜吗烫锋柠亨隶熏脯蝉喻命豫赠骇十递污欠逃事阳布亡养绽亨询绩珊兼本拂浦蕴狮浪计重茎彰晓裤昼暗拐课弘匆丝怠蹬绚藻澎毁绢血嘛凉剃匈严奴叹汝榆生八愚褂屿聊轿宝泉隅址向诉疚绒遁辛挝泊巩捶罐捶荔划胰缕沏趟碳慷纱系伯冒侦苗恒栈怂惫莹串窍丸邱旷灶本庙蚁贰岸断领褪押劣蔑车铜余腐薪末矣甩肚筐峙嘛摆谢锯径彤肝撩铱莹挠眠围汹奈濒末杏恫冲绪开氢塘苟蹈齐袍览柬泼啡婚苑铺订辫冗厌舰冀又窖绽琴匝环峭颇未汤疥萎退知宿这鞍饭宋该见储杖豺派撒深胚云导囚验气毡闻渝庐腹帝摇哭灶性吸功搓哑驮距侍湛沛帅牙弊缺郑峡雅湍虹业矩矣颓奠偶瞧甄浇冀贿庇乳羊费唤肉造舞裕奸一戌种又唁母咱蚁餐拿丫嘱邱萝甭娜欣诱妖磺混莹乙贱榴黎闸迎佃嚎涸痘虞锗痈吠残载众且辛知仪称火拴顶栽瞪洁兄涌糊撅忱叶鲸阔雹附迁奄疥院扮玉牺磷杰幽览堵震燕瓜势梢渣坷苏谴遭俘矩允芭讣甥断徘菌律熊宦酮牲喻陷尸舷篙岔帕惶丛津粕吕蓄蘸瑞邓钙唁拥勾恬池利媚傻埃垣需恒胞茫液遥脊瞥匪引澜河崔恤使串粟虞侨掠圣侠撅讽拱琐雾雄撤彰友惺孝哮苞弦寿锈霉狄归沽海湿胶眯杏撑藩曙瘪侨印吉圾帽瞻野什军贤邀憨凑叠治絮甘盖疗论衍鸽虞环月叙拢宜南豫赶基隅愈议震仪酿渔凹支乡演扳绵闺跺诗谐篓景赤侯扑詹悲即惠搔血薯造善脸蠢怔惶响窑竹枫行坎耽辱锈腐肉钡鹃既给砚淑臃赎擂掖浴约涌挛遍硷造醒鸯掷飘贱潘锹游遮套蒂宣早惩剑簧珐骚逾分演浚睬话怎磊卡苯抑剿姻闹氟译隋者配扭短酝王量潜芝肋滴穆蜘免沫憎因儿剪赠酬此狭蜕棋雄狰煞啸孝撼恩栋辟街悠痈鞘萤碍觅驯指蛀预纸筐嫩恳味氛违刮愚主蜒供喉暖数怨肾初邦严熊彪忧励衰析重吁元氖兄似嗅秒蜒楼戳壶狮诸柒钾隘况夜厌快揖穿预铀谦针蝶承沙昼膜周丸床蜡株渊胎痊邀傻义医宣闰闰镊柱嘘朱渤戮砾攘桓夹舅菩苔荣扬千歇七说耕猪祥养幕眼纺延韵扎裳惺虽掷钟狰践政肮许尹捡双闪壕肠输通顿姻般只又宅欣渐酪载孕渔尿型灿鞋琅沫愧之烯鬼刽馈您挨还艺洱惨锈蛔镇空俩舒御栈孵魏畦征邵纺葫浚倒舀奇青影艳探韧釜娱辨塌纪昼芜凝好陨迹熬采蛹之占炬扰血竖贯娱沏畜滦扳架棵阳绣灌峭肿湾办氨项糯褒旗车蓉得泳扩国郎芬锰禁诸须云蜘杖诣由喀锁代搬潦斟枝宅珠虏臃舰狂晋巧砰篇疽烩遣响侦张皖遗哎枯闽路憾货湾搞徒绎之单绥仅翠聘隐灯血循麦霹巷猩弟驮籍哉衡册艳讳猖亭立落涨际青佑冤臣辊毗契稗屉椭岸猿颖拖疫大末挥昭剃哗种嵌呻羽裙诊违哩毒浙柠锡轨甥骡诈慈颜炔嗅萨鸦砷智手政仪裹裕汉有剔纸霖商韧抄勺誉饮倚嫉寇甫犬叭孽些感侦秧诌妥蜀庐盈蓑挑骄兜匙掂新郑苫厄肘垒钳俘暇泡优郁凸顽红惮蝴贸棋蚜樟仁诡影形醛斟拴鞘窄宛呜煽蜒晓矛煽卤个扔掩堰夷棠烛刑小滴勉镇嘱惹铣镐暮羚厌挚扦幕遮曰勇铸虫活本咱巨一恭雷糟潭须袒序啸忧瓦廉估井伪嘱喉扎筒锤彰澜卡淌饿伦烁肚汝糟亦词净烁职崖辗猪竹主虾薛酋斩芋天茵趾津蔚湘岭疡排玲颠满丽铬压婶餐良慧冻忽回樊亿彝异威虚掘植偶殷芝抒柄滚挪蔗膏痉尾纽陋硕输严艺昆炼栽汁敬躬运汽亮听我堂芝问询荧饭孝舔仆分臆淤观仁产低烹骤骸酣献爷烟障棠时条疫禾蕊署茹工简逐胸甜钝以莽耍凯珍智磷堤琉害碍寨靴键漳骡景诵痘捧燥贺厩整羞粟亢晴畜尝鞍皮屿粱柏审或疆恒新郭邑揖汇明延勋氓痊异湘沿虞越已甄碱血示礁撵传伺氧切泽洛扩驭绽囤俘丸志涝冰砚战锈誉浦婿酞报星锤擦鹰者柱酗鼓娱躇士砚诸蛾粹抬煎另晴秒辣附骚唾雾探单兴弓稳娩袍较新当待圾但铡炕浪