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文档简介

胆道系统超声诊断1编辑版ppt胆道系统超声诊断1编辑版ppt一、胆道系统解剖胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道。肝内胆道包括肝内的毛细胆管、小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和左右叶肝管。肝外胆道包括肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。2编辑版ppt一、胆道系统解剖胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道。2编辑版pp肝总管由左、右肝管汇合而成,位于十二指肠韧带内的右前方,下行与胆囊管汇合而成胆总管。胆总管长约4-8cm,直径0.6-0.8cm。3编辑版ppt肝总管由左、右肝管汇合而成,位于十二指肠韧带内的右前方,下行胆囊呈梨型,位于胆囊窝内,即主肝裂处,长7-9cm,直径2.5-3.5cm,分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部分,三者无确切界限。胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大,称为胆囊颈壶腹部,胆结石易嵌顿与此。4编辑版ppt胆囊呈梨型,位于胆囊窝内,即主肝裂处,长7-9cm,直径2.二、检查前准备受检者禁食8小时以上,为使胆囊充盈胆汁,减少胃肠道气体干扰。检查前24小时禁脂肪饮食,停用利胆药物。如已做胃镜、胃肠钡餐、胆管X线造影,建议2-3天后再行胆囊检查。婴幼儿酌情镇静,无需严格饮食。5编辑版ppt二、检查前准备受检者禁食8小时以上,为使胆囊充盈胆汁,减少胃三、检查方法(一)、体位仰卧位(最常用),观察肝内胆管、胆囊较好;左侧位,观察胆囊长短轴、与门静脉伴随的胆管部分;右前斜位,使肝脏及胆囊向左下移位,扩大肝脏声窗,减少气体干扰,并有利于观察结石移动情况;坐位或站位,适用于胆囊位置较高者;膝胸位或俯卧位,有利于扫查胆囊颈部隐蔽结石。6编辑版ppt三、检查方法(一)、体位6编辑版ppt(二)、检查技术1、胆囊长轴平行扫查后旋转探头90°,短轴从胆囊颈部向底部连续扫查,必要时嘱被检者吸气后摒气探查。2、胆管肝内胆管:剑突下横扫显示左、右肝管(图1)。肝外胆管:右肋间扫查显示平行门静脉主干段,上腹正中剑突下横扫显示肝外胆管胰头段的短轴,然后旋转探头显示长轴(图234)。7编辑版ppt(二)、检查技术7编辑版ppt四、正常声像图(一)胆囊囊性结构,似梨型或椭圆形,颈部和体部可见皱襞,囊腔内为无回声,透声良好,囊壁呈带状高回声,轮廓清晰。8编辑版ppt四、正常声像图(一)胆囊8编辑版ppt(二)胆管1.肝内胆管一级胆管:左右肝管,位于门静脉左右支前方;二级胆管:左肝内外叶及右肝前后叶胆管,有时可显示;三级胆管:各肝段胆管,一般不显示。二三级胆管如若扩张,与伴行门静脉一起呈平行管征。9编辑版ppt(二)胆管二三级胆管如若扩张,与伴行门静脉一起呈平行管征。92.肝外胆管:纵切面表现为门静脉前方管状无回声,与门静脉并行呈双管状,横切与肝固有动脉、门静脉呈3圆形“米老鼠征”。CBD:胆总管HA:肝固有动脉PV:门静脉10编辑版ppt2.肝外胆管:纵切面表现为门静脉前方管状无回声,与门静脉并行五、测量方法于正常值(一)胆囊成人胆囊长经≤9cm,短经≤4cm。儿童长经<7cm,短经<3.5cm。1岁以下婴儿及新生儿长经1.5-3cm。胆囊壁厚度≤3mm,进食后胆囊收缩,囊壁厚度增加。(二)胆管肝外胆管或胆总管内径不超过8mm,65岁以上正常人及胆囊切除术后胆总管内径可增至10mm。婴幼儿最大径不超过2mm,较大儿童不超过4mm。左右肝管(一级胆管)内径<3mm,二级以上胆管一般较难显示。11编辑版ppt五、测量方法于正常值(一)胆囊11编辑版ppt六、异常声像图常见原因及诊断要点(一)胆囊增大:长时间空腹及静脉营养、胆囊管梗阻、胆总管下段梗阻、糖尿病患者、胃迷走神经切断术后等。12编辑版ppt六、异常声像图常见原因及诊断要点(一)胆囊增大:12编辑版p(二)胆囊缩小:进食后、先天性发育不良、慢性胆囊炎及胆囊萎缩、肝内胆管梗阻、肝炎等。13编辑版ppt(二)胆囊缩小:13编辑版ppt(三)胆囊壁增厚正常胆囊收缩、腹水、低蛋白血症、充血性心衰、肝炎、胆囊炎、腺肌症、肿瘤、AIDS。(四)胆囊未显示先天性缺如、进食后胆囊缩小难以显示、气体遮挡、胆囊切除术后、异位胆囊、慢性胆囊炎合并胆囊充满型结石、肿瘤、过度肥胖。14编辑版ppt(三)胆囊壁增厚14编辑版ppt(五)胆囊内异常回声1.囊腔内异常回声伴声影(1)结石:强回声、后伴声影、随体位改变移动者100%确诊为胆囊结石;(2)囊壁侧边声影及肠道气体。2.囊腔内异常回声不伴声影、可移动胆泥或粘稠胆汁、脓性胆汁、胆囊内出血或血块,若活动不明显,可行超声造影检查。3.囊腔内异常回声不伴声影、不移动胆囊息肉、胆囊癌、囊壁皱褶或胆囊管螺旋瓣(胆囊颈和胆囊管内粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内,形成螺旋瓣)。15编辑版ppt(五)胆囊内异常回声15编辑版ppt(六)不同部位胆道梗阻原因及超声诊断要点1.肝内胆管扩张、胆总管及胆囊正常:肝门部胆管癌和胆管细胞癌、肝总管结石、肝门部肿大淋巴结、先天性胆道闭锁等。2.肝内胆管扩张,胆总管扩张、胆囊增大:胆总管结石、胆总管癌、囊肿,胰腺假性囊肿、壶腹周围癌及胰头癌。3.肝内胆管扩张,胆总管扩张、胆囊缩小:上述情况伴慢性胆囊炎、胆囊萎缩。16编辑版ppt(六)不同部位胆道梗阻原因及超声诊断要点16编辑版ppt七、常见疾病及声像图表现(一)胆囊结石一个或多个强回声团后方伴声影,随体位改变移动。17编辑版ppt七、常见疾病及声像图表现(一)胆囊结石17编辑版ppt充满型结石WES征:高回声胆囊壁→与胆囊壁走形一致的强回声带→宽大声影18编辑版ppt充满型结石18编辑版ppt泥沙型结石:直径小,如泥沙堆积与胆囊底部,呈均质等、高或强回声,后方声影较淡或不明显,体位改变可缓慢移动。19编辑版ppt泥沙型结石:19编辑版ppt胆囊颈部结石易漏诊。Mirizzi征:多发生于胆囊管和总肝管并行的情况下,结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管,引起炎症压迫总肝管,梗阻以上胆管。20编辑版ppt胆囊颈部结石20编辑版ppt鉴别诊断胆泥:部分结石后方声影不明显,难以和胆泥鉴别,需随诊。伪像:胆囊附近胃肠道气体及其声影易误诊,需改变体位及改变扫查切面。合并胆囊癌易漏诊。21编辑版ppt鉴别诊断21编辑版ppt(二)胆囊息肉样病变是指胆囊壁上<2cm以下的局部隆起。1.超声表现胆囊壁局部突出的异常回声,不随体位改变移动,后方无声影。胆固醇息肉多见,在1cm以下,多发高回声多见,基底部较窄;腺瘤性息肉可超过1cm,单发等回声多见,基底部较宽;炎性息肉少见,多发基底宽,多合并胆囊炎或胆结石。息肉大小若超过1cm癌变几率较高(3%-13%)22编辑版ppt(二)胆囊息肉样病变22编辑版ppt23编辑版ppt23编辑版ppt鉴别诊断胆囊癌:息肉型胆囊癌与之鉴别困难,若有病灶形态不规则,内部回声不均,表面回声欠光滑,基底部较宽,胆囊壁层次不清,粘膜高回声不连续,CDFI:病灶内可见粗大不规则血流信号,考虑此病可能性大。胆囊腺肌增生症:节段型胆囊腺肌症隆起的病变多无蒂,基底部较宽,伴有胆囊壁显著增厚,壁内可见蜂窝状小无回声区和点状强回声后伴“彗尾征”。24编辑版ppt鉴别诊断24编辑版ppt(三)胆囊腺肌症实为慢性胆囊炎表现之一,病理改变为胆囊粘膜上皮内陷形成Rokitansky-Aschoff窦,同时伴有平滑肌增生。

罗阿式窦:为胆囊粘膜及肌层过度增生,胆囊壁增厚,增生的粘膜上皮伸入肌层,形成多数小囊状突出,称为罗一阿氏窦。类似壁间小憩室,它们与胆囊腔相通。25编辑版ppt(三)胆囊腺肌症25编辑版ppt1.超声表现胆囊壁上小点状强回声,后伴彗星尾征。可伴或不伴胆囊壁增厚。典型者胆囊壁局限性或弥漫性增厚,囊壁内稀疏分布蜂窝状小囊状无回声区或网格样回声。分型:局灶型(多见)、节段型、弥漫型。局灶型:胆囊壁上小点状强回声,后伴彗星尾征。可伴局部囊壁增厚。病灶局限于胆囊底部时又称基底型,该型易漏诊。节段型:多于胆囊体、颈部,显著增厚的肌层呈三角形突向腔内,即“三角征”。弥漫型:胆囊壁全体增厚,少见。26编辑版ppt1.超声表现26编辑版ppt胆囊腺肌症(局灶型)胆囊底部局限性增厚,内部可见散在小强回声点27编辑版ppt胆囊腺肌症(局灶型)27编辑版ppt胆囊腺肌症(节段型)

胆囊体、底部节段性增厚,囊壁上多发小点状强回声及小无回声区28编辑版ppt胆囊腺肌症(节段型)

胆囊体、底部节段性增厚,囊壁上多发小点胆囊腺肌症(弥漫型)

胆囊壁弥漫性增厚,壁内呈小网格样无回声区29编辑版ppt胆囊腺肌症(弥漫型)

胆囊壁弥漫性增厚,壁内呈小网格样无回声鉴别诊断慢性胆囊炎:弥漫型病变者需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌:需与厚壁型胆囊癌鉴别,腺肌症节段型亦有可能癌变,鉴别诊断不易,需密切随访。30编辑版ppt30编辑版ppt(四)胆囊腺瘤1.超声表现多孤立存在,直径多超过1cm,表面光滑,形态规则,中等回声,内部回声均匀;超过2cm者可呈结节状、乳头状、分叶状。CDFI:较大腺瘤内部可见血流信号自胆囊壁深入瘤内。31编辑版ppt(四)胆囊腺瘤31编辑版ppt鉴别诊断胆泥:改变体位看是否活动,彩色多普勒观察有无血流信号。胆囊癌:主要与息肉型胆囊癌鉴别,直径10-13cm多倾向腺瘤,>13mm应首选排除胆囊癌可能。腺瘤恶变:腺瘤基底部明显增宽且局部囊壁层次不清楚应警惕癌变。32编辑版ppt鉴别诊断32编辑版ppt(五)胆囊癌1.超声表现(1)早期:息肉样或结节样病灶,或囊壁局部增厚,胆囊壁高回声线中断不连续。(2)晚期:胆囊内实性低回声肿块甚至充满囊腔,或胆囊壁弥漫型不规则增厚,层次不清。(3)CDFI:病灶内血流信号丰富。超声表现分型:结节型或息肉型:呈乳头状或结节状突出胆囊腔内;厚壁型:胆囊壁弥漫型或局限性不均匀增厚;实块型:胆囊区实性肿块,胆囊腔消失;混合型:厚壁、结节同时存在。33编辑版ppt(五)胆囊癌33编辑版ppt1、2结节型(息肉型)胆囊癌3、4厚壁型胆囊癌34编辑版ppt1、2结节型(息肉型)胆囊癌3、4厚壁型胆囊癌34编辑版实块型胆囊癌35编辑版ppt实块型胆囊癌35编辑版ppt鉴别诊断息肉:息肉型胆囊癌须和良性胆囊息肉样病变鉴别,前者多为单发,回声偏低,大小10mm以上。慢性胆囊炎:厚壁型胆囊癌晚期时多出现胆管及周围肝组织受侵,可资鉴别。弥漫型胆囊腺肌增生症:与厚壁型胆囊癌鉴别,胆囊腺肌症囊壁增厚,内可见小无回声区及点状强回声,后伴有“彗星尾征”。肝脏肿瘤:与实块型胆囊癌鉴别,胆囊区扫查到肿块时应在其周围寻找胆囊图像,若为肝脏肿瘤,胆囊壁多连续完整。胆囊颈部癌易漏诊。36编辑版ppt鉴别诊断36编辑版ppt(六)胆管结石1.超声表现:胆管内或胆管行程区高或强回声团,可伴声影,与管壁分界清楚。可造成胆道梗阻,远端胆管扩张。长期肝内胆汁淤积者可有肝大、肝实质增粗、小脓肿形成、肝硬化等。37编辑版ppt(六)胆管结石37编辑版ppt鉴别诊断:肝内钙化灶:多位于非胆管行程区内,如肝实质近边缘、肝静脉旁等,无门静脉伴行。胆道积气:强回声带伴“彗星尾征”,形态不固定,多有胆道手术病史。38编辑版ppt鉴别诊断:38编辑版ppt(七)胆道蛔虫1、超声表现肝外胆管轻至中度扩张,管腔内见“管状样回声”,即两条平行高回声带,中间为低回声腔,实时扫查见虫体蠕动可确诊。蛔虫死后碎片可形成结石。2、鉴别:与肝固有动脉、胆囊管引流管及支架鉴别。(八)胆道积气1、超声表现胆管内条带状或穿珠样强回声,形态不固定,边界不清楚,后方声影区内可见“彗星征”,胆管一般无扩张。常见于术后病人。2、鉴别:需与结石、钙化灶鉴别。39编辑版ppt(七)胆道蛔虫39编辑版ppt(九)胆管肿瘤1.超声表现:胆管内乳头状或结节状低-高回声团,无声影,与管壁分界不清,内部可见血流信号。肝门部胆管癌肿块常不明显,可表现为胆管突然截断,管腔变窄甚至闭塞,或可见实性回声。病变远端胆管明显扩张,晚期可见肝内转移灶,门静脉受侵,腹膜后淋巴结肿大。(门静脉受侵表现为管腔变窄闭塞或栓物,血流束变细或消失,管壁线状高回声消失)。40编辑版ppt(九)胆管肿瘤40编辑版ppt鉴别诊断胆泥、

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