钳夹术治疗产后出血38例临床分析

钳夹术治疗产后出血38例临床分析

产后出血是分娩期间的严重并发症，容易止血、治疗困难和手术风险。这是孕妇和母乳喂养率的最重要原因。发生产后出血早期的处理方法极为重要,如何及时减少产后出血的出血量关系到产妇的预后。现将我院发生产后出血大于500ml时使用缩宫素等止血方法,加用经阴道使用无齿卵圆钳钳夹子宫下段及双侧宫旁组织的方法(简称钳夹术)治疗产后出血的38例患者的临床资料进行分析,探讨治疗产后出血的可行性方法。1数据和方法1.1并发症及孕周情况我院于2010年1月1日至2011年12月31日分娩总数为21187例次,发生产后出血246例,产后出血发生率1.16%。使用钳夹术治疗产后出血的患者共38例,出血原因为子宫收缩乏力19例(50.0%);胎盘因素16例(占42.1%),其中胎盘粘连11例,胎盘植入5例;凝血功能异常2例;软产道裂伤1例。产妇年龄22~45岁,平均年龄30.1±4.4岁;初产妇23例,经产妇15例;剖宫产2例,阴道分娩36例;分娩孕周36~41周,平均39.1±1.1周;单胎36例,双胎2例。1.2品种内出血量超500参照《妇产科学》的诊断标准:产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。并且采用容积法(量杯、集血器实际测量)、称重法(称重法=总重量-原材料重量/1.05)和面积估算相结合的方法对产后出血量进行估计。1.3阴道积血检测当胎儿娩出后产妇出现阴道流血大于200ml时,按摩子宫底,排除胎盘残留及软产道的损伤,同时行补液并积极子宫按摩;静脉滴注缩宫素;肛门使用卡前列甲酯栓或米索前列醇,有5例子宫体注射卡前列素针。仍有活动性子宫出血,立即判断出血的原因,迅速建立静脉通道,常规消毒下导尿,按摩子宫进一步排除阴道积血,然后加用钳夹术。即经阴道立即宫颈钳牵出宫颈,同时行右手食指和中指钳夹子宫下段及双侧的软组织,感觉深度及组织的弹性。换左手牵引引导下行无齿卵圆钳钳夹子宫下段,再行无齿卵圆钳钳夹子宫两侧宫旁的组织,尽量钳夹子宫动脉。同时观察生命体征变化及阴道流血量,注意子宫收缩情况,切忌由于宫颈关闭导致宫腔积血而发现不及时。如果上述指标无明显变化计时达30分钟,放钳观察阴道流血情况,有出血增多趋势,再次上钳钳夹60分钟以上,压出宫腔积血后观察阴道流血情况。有胎盘位置低伴粘连考虑子宫下段出血,钳夹部位应尽量多在子宫下段范围。1.4统计学处理方法采用统计学软件SPSS12.0建立数据库,计数资料采用均数±标准差,组间差异比较采用F检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1剖腹探究及结果37例患者均成功保全子宫,保守治疗成功,失败1例。失败的1例患者行钳夹术后心率增快,阴道持续流出少量鲜红血液,超声检查提示子宫下段裂伤可能,剖腹探查见子宫下段不规则裂伤,行裂伤修补术。另有1例子宫收缩乏力的患者,右手探查时发现宫颈短且组织坚硬,故而用两把无齿卵圆钳经宫旁软组织呈“八”字钳夹子宫下段,出血量明显减少。2例患者剖宫产术时子宫下段有胎盘粘连,剥离部位出血,由于位置低,缝合困难,助手台下经阴道行子宫下段及宫旁钳夹,台上见出血明显减少,关闭腹腔后下手术台观察30分钟后,放开无齿卵圆钳无活动性阴道流血,静脉维持缩宫药物,ICU监护未再有活动性出血。2.2妊娠合并凝血功能异常上钳37例中35例(占94.6%)患者钳夹时间30分钟。有2例阴道分娩患者(1例出血原因子宫收缩乏力,另1例伴有凝血功能异常)钳夹时出血减少,30分钟放开卵圆钳观察,有出血趋势(色鲜、量增加)即再次上钳,1例上钳时间2小时,凝血功能异常1例上钳时间为3小时余。2.3两组患者采血起效时间和出血量的比较38例患者平均出血量1235.5±414.7ml。除外1例行子宫裂伤修补术的患者,发现产后出血在5~10分钟内行钳夹术共15例,平均止血起效时间8.8±3.9分钟,平均出血量890±149ml;10分钟后行钳夹术共22例,平均止血起效时间19.8±6.2分钟,平均出血量1460±375ml。两组患者止血起效时间和出血量比较,差异均有统计学意义(F=5.266,P=0.000;F=12.402,P=0.000)。2.4孕产妇尿量及母乳喂养钳夹术后纠正产妇液体量,继续加强宫缩及补充凝血因子。2小时后37例产妇尿量每小时均大于50ml,色清。产后42天所有患者超声检查,子宫复旧正常,宫内无异常回声。产后38例患者均母乳喂养。无一例出现由于钳夹术导致的损伤、感染和组织的坏死等并发症。3讨论3.1主要治疗方法产后出血的原因主要是子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍等,这些原因可共存、互为因果或相互影响。其中子宫收缩乏力占产后出血的70%~90%。目前治疗产后出血的方法较多,一般产后出血发生后首先按摩子宫并使用各类的缩宫素加强宫缩及使用促进血液凝固的药物联合治疗,若效果不佳时,可根据患者病情及医生技术行子宫压迫法和血管阻断法,严重者行子宫切除术。子宫压迫法包括子宫内压迫(宫腔纱条填塞、宫腔球囊压迫)和子宫外压迫(经典的B-Lynch缝合术、Cho方形缝合术、针对前置胎盘子宫下段胎盘剥离面出血的压迫缝合术等),血管阻断法包括盆腔血管结扎和经皮置管子宫动脉栓塞术等。但上述的有些方法由于有创伤、感染、费用昂贵、操作技术难度高、再次进腹及相应的副损伤的风险,往往成为治疗产后出血严重阶段的治疗手段。目前不进腹的保守治疗方法除按摩子宫及药物应用外,宫腔纱条和宫腔球囊压迫的子宫内压迫法应用较多。上世纪80年代,有作者报道经阴道钳夹宫颈治疗产后出血的方法,但由于该操作不熟练者实施效果不佳及担心宫颈坏死,临床使用并不广泛。分析钳夹术止血的机制有以下几点:①直接钳夹子宫下段,直接压迫止血;②钳夹子宫动静脉导致子宫血供明显减少,有利于凝血栓形成;③钳夹宫旁骨盆神经丛刺激子宫肌层的收缩;④钳夹子宫颈反射引起内源性的缩宫物质增加,故而对于任何原因引起的产后出血均有效果。本组资料中38例因各种原因(主要是子宫收缩乏力和胎盘因素)导致的产后出血患者,经使用钳夹术后37例保全子宫,治疗成功,仅1例因子宫下段后壁裂伤,行剖腹子宫裂伤修补,并且术后子宫复旧时间、尿量的恢复、乳汁分泌均无影响。因此,对于子宫收缩乏力和胎盘因素导致的产后出血的患者行经阴道实施钳夹术简便、方便、无创伤、无明显术后并发症且易于实施,建议在产后出血早期试用,而对于其他原因导致的产后出血还需要今后更多的临床病例资料来证实。3.2内调钳夹运用规范我们的经验经阴道无齿卵圆钳钳夹的方法适合运用于阴道分娩后宫缩乏力,由于直接可以钳夹部分子宫下段,故而对子宫下段收缩无力的出血效果尤佳。但使用中应注意:①术前应导尿或排空膀胱,避免膀胱损伤。②对于剖宫产时明确是子宫下段出血,由于位置低、台上止血操作困难,可以让台下的助手行经阴道钳夹术治疗,台上观察效果。本组有2例患者照此处理后效果良好。③运用时应操作轻柔,并注意钳夹前使用右手食指和中指去了解钳夹的深度、可行性及范围,切勿由于粗暴操作引起软组织的损伤。④对于宫颈短,尤其子宫旁组织弹性差的应及时更换其他方法缩短操作时间,减少出血量。本组中1例患者探查时发现宫颈短小,宫颈及周围组织坚韧而钳夹困难,立即换用两把无齿卵圆钳经宫旁软组织呈“八”字对合钳夹子宫下段,出血量明显减少。⑤钳夹时间、起效时间的观察及判断有利于减少出血并及时更换治疗方法。本资料提示出血早期钳夹更有利于较少出血并止血。我们的经验是持续钳夹30分钟后可以放钳观察,94.6%的患者已经有效治疗产后出血。间断性钳夹2小时未发生宫颈损伤,钳夹时间和放钳观察方法与其他资料有不同,时间短且间断性,损伤更小且更早判断有效性。本组1例间断性钳夹最长达3小时,止血效果良好,并无并发症情况发生。⑥联合缩宫素及凝血因子的应用。钳夹术时和术后应继续使用缩宫药物和纠正凝血功能障碍。⑦钳夹时严密观察病情变化,尤其出血原因不明确的患者,慎防隐形损伤引起出血,而延误救治。本组中1例子宫下段破裂引起的产后出血产妇,由于积极观察及时发现原因而剖腹手术治疗,避免了产后出血的严重并发症发生。3.3并发症的预防经阴道使用无齿卵圆钳钳夹子宫下段及双侧宫旁组织治疗产