我院一年门诊西药房处方抗菌素调查与分析

我院一年门诊西药房处方抗菌素调查与分析

为了执行卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》，本文以新药理学（16版）和本指南为基础。通过对本院门诊西药房使用抗菌素的情况进行阶段性分析,以评估本院抗菌药物的使用情况。1临床数据1.1数据来源本院门诊西药房2007年第2季度至2008年第2季度的处方。1.2采样方法随机抽取每月上、中、下旬各1天处方,抽取25632张处方,使用抗生素处方13144张;共使用抗生素42种。1.3抗菌药物使用单次使用对含抗菌药物的处方,分别进行归类,统计各类别口服和注射用抗菌药的品种数,使用频度,口服与针剂的比例,进行排序,单用和联用处方数及比例,四个季度的抗菌药物使用进行汇总。同时对不合理使用抗菌药物进行分析。1.4联合行2抗菌药物使用情况2.1从表1中可看出本院门诊抗菌素使用占处方总数的比例为51.28%,高于卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》的抗生素医院内使用率50%和WHO推荐的抗生素医院内使用率30%,说明本院抗菌素使用率偏高并存在一些不合理现象。WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品的合理利用制定标准,该标准中注射剂使用率为13.4%~24.1%,本院注射剂使用率23.95%刚刚在范围内,需引起注意。2.2抗菌药物的给药途经(见表2),54.10%为口服给药,45.90%使用静脉滴注和肌肉注射等给药方式,反映出门诊患者感染较轻。2.3抗菌药物的联合应用方面,绝大多数(83.63%)为单一用药,符合门诊患者感染较轻的实际情况。见表3。2.4从表4中可看出,抗菌素使用前四位依次为头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类和青霉素类。2.5本次调查中,少数处方存在剂量过大、疗程过长、无病用药、轻症用重药等现象。2.6医生未能根据疾病的常见致病菌选择适当的药物,在药物的选择上,采取大包围的方法,试图覆盖所有的病原菌,忽视了正常机体的防御机能和免疫功能,凡有轻度的感染或小的外伤,均应用抗菌药物。3主要问题3.1皮蚤的感染诊断诊断为皮癣的患者使用头孢克洛胶囊,皮癣为真菌感染,使用头孢克洛胶囊不合理,诊断为高血压、腰肌劳损的患者分别使用头孢克洛胶囊、硬脂酸红霉素胶囊。3.2革兰阴性菌的预防诊断为急性乳腺炎的患者使用头孢哌酮,该病原菌主要为金葡菌,应首选氯唑西林或头孢氨苄。头孢哌酮是广谱抗菌素,对革兰阴性菌活性强,在此处用不合适。在调查中发现脑震荡、多发伤、头皮裂伤的患者给用氨曲南,预防外伤引起的感染,应选择主要针对革兰阳性菌的药物,而氨曲南主要作用于革兰阴性杆菌。诊断为唇痛、乳腺炎、面部外伤的患者使用替硝唑和甲硝唑。3.3抗菌素的使用抗菌素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎性反应,对病毒等引起的炎性反应是无效的。诊断为神经性耳痛、上感、亚急性甲状腺炎、颈痛查因、阴囊湿疹、荨麻疹、鼻中隔偏曲、月经失调、过敏性咳嗽等患者,使用洛美沙星、头孢克洛、罗红霉素、头孢孟多、培氟沙星等。上述病情无使用抗菌素的指症。上感的病原体大多数是病毒,临床上可使用对乙酰氨基酚加清热解毒中药对症处理,有益于症状的缓解。绝大多数患者的病程呈自限性。3.4致病性感染的治疗门诊患者的急性上呼吸道感染是最常见社区获得性感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒,副流感病毒等病毒所致,病程有自限性,予以对症治疗即可痊愈,少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染,可予以抗菌治疗,治疗原则可首选青霉素或大环内酯类抗菌素,也可选用第1代或第2代头孢菌素,诊断为化脓性扁桃体炎的患者使用3代头孢菌素罗氏芬(头孢曲松钠)头孢哌酮。化脓性扁桃体炎的病原菌以A组溶血性链球菌最常见(5%~10%),少数可为C和G组链球菌,偶可为白喉棒状杆菌﹑溶血不动杆菌、肺炎支原体感染。治疗该病首选青霉素,青霉素过敏的患者可选用红霉素﹑阿奇霉素或第一代及第2代头孢菌素。针对性地选择窄谱抗菌药的应用,可减少抗感染药物的不良反应。3.5甘露醇结晶法20%甘露醇针和地塞米松针同一输瓶,易使溶液产生沉淀,并引起低血钾,可能析出甘露醇结晶,并易引起电解质紊乱,导致低血钾。司帕沙星不能和碱性药物同服,在处方中发现司帕沙星和碳酸氢钠合用,后者可降低胃液酸度而使前者吸收减少,同时使喹诺酮类药物在尿液中形成结晶,降低药效,增加药物的不良反应。3.6革兰阴性菌的筛选联合用药的目的是发挥药物的协同作用而提高疗效,减低毒性反应,减少耐药性的发生。头孢哌酮和司帕沙星,氨曲南和依替米星均主要作用于革兰阴性菌;克林霉素对厌氧菌具有强大的抗菌活性,与替硝唑合用,均属没必要联用。为此必须明确临床多数细菌性感染疾病使用一种抗菌素就可控制,联合用药仅适用于少数情况,并应十分注意联合用药较单一用药须有更明确的指征。3.7抗菌药物的合理应用有些医生开加替沙星分散片用错误用法:3次/d,加替沙星分散片半衰期为7~14h,故用法只能为1次/d,而不是每天3次。同样有些医生开阿奇霉素软脐囊用错误用法:3次/d,阿奇霉素半衰期为35~48h故用法只能为1次/d,而不是每天3次。β-内酰胺类抗菌素是本院常用的抗菌药物之一,这是因为该类抗菌素具有杀菌力强,毒性低,耐青霉素酶,过敏反应少,抗菌谱广等优点。根据药动学和药效学的原则,β-内酰胺类抗菌素为时间依赖性抗菌药物,这是指其杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间,即细菌的暴露时间,而峰值浓度并不重要。β-内酰胺类抗菌素(除头孢曲松钠外)T1/2较短,约1.8~2h,每天需给药2~3次才可起到预期的抗菌效果。在处方调查中,头孢哌酮和头孢呋辛等β-内酰胺类抗菌素一天使用一次的频率较高,该状况在本科药学通讯中多次提及。因此合理、科学的应用时间依赖性抗菌药物,关键在于优化细菌暴露于药物的时间,用药后24h内有50%~60%的时间体内血药浓度超过致病菌MIC时才能保证良好疗效,临床上常需每日多次给药才能达到目的。若把头孢哌酮和头孢呋辛一天的剂量集中一次给予患者,影响了药物作用的发挥,使药物浓度长期维持于亚致死量,这样既不能杀死细菌,反而会诱导耐药菌的产生,同时,如此大剂量用药,很可能导致严重不良反应的发生。在实际操作中,如果分次静脉给药有困难,可第1次用全日量的1/3~1/2静滴后,余下剂量分2~3次(间隔6~8h)肌肉注射或口服给药,亦可静滴数日后改为口服给药。4抗菌药物的应用情况4.1本院抗菌药用药排序首位是头孢菌素。头孢菌类抗菌素是以头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料,在其7-氨基头孢烷酸(7-A-CA)加接不同的侧链而制成的一类广谱半合成抗生素。头孢菌素类药物以其抗菌谱广,杀菌力强,耐酸、耐酶,不良反应相对较小等优点而广泛应用于临床。按照卫生部在建立全国“抗菌药物临床应用监测网”中设计的门诊处方用药情况调查表,临床药学室按简单随机抽样方式调查2008年5月20日门诊成人处方707张,使用抗菌药物占处方的49.8%,使用抗菌药物的诊断。该结果与一年来的处方调查情况基本相符。从表中反映门诊患者感染大部分较轻,使用非限制性药物即可达到治疗目的。根据抗菌药物临床指导原则,本院2006年制定的抗菌药物临床应用分级管理将第3代头孢菌素规定为限制性使用药品。临床应用的第3代头孢菌素主要品种有头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松,头孢他啶等。随着第3代头孢菌素应用的日趋广泛,由难辨性羧状芽孢杆菌过度生长所致的伪膜性肠炎的发生率呈递增趋势。近年来,多有第3代头孢菌素引起消化道出血的报道,尤以头孢哌酮发生率居高,这可能与头孢哌酮抑制或破坏肠道内合成维生素K的正常菌群而使凝血酶原复合物生成减少有关。长时间应用本类药物使体内正常菌群发生改变,引起耐药菌株大量繁殖,导致二重感染,如伪膜性肠炎、念珠菌感染等。应严格掌握第3代头孢菌素的适应症,合理选择药物及用药的剂量和方法,防止滥用、过量应用。4.2本次调查中,少数处方存在不合理使用抗菌药物,不合理使用抗菌药物的危害:①可导致治疗失败,延误疾病治疗②细菌产生耐药性,菌群失调,导致二重感染③药不对症,感染加重恶化,能引起药源性疾病,引起药源性不良反应,轻者感到不适,重者致残、死亡。④浪费药物资源,增加医疗费用负担。使医疗机构和医生信誉受损。4.3为防止滥用抗菌药物,需进行积极干预,加强医德教育,本院制作抗菌药物三线分级卡片,发给每个临床医生,每个月进行一次处方点评和评价,监测结果及时汇报;医疗质量检查:抗菌药物的不合理使用与科室质控评分直接持钩;超常处方的公示:医院内部通报、院内网张贴;行政处罚:对单张大处方超过180元,罚款20元;重点药物监控,对使用异常的抗菌药物,由院行政科室,实行警告、限制使用、暂停、停用、避免不必要使用抗菌药物,无依据的预防用药,使用有效的药物覆盖耐药菌株,执行有效的感染控制措施,用适当的药物、剂量、途径、时间、疗程,促进临床合理用药。同