光学相干断层成像技术在黄斑视网膜劈裂中的应用

光学相干断层成像技术在黄斑视网膜劈裂中的应用

闭上眼睛是危害视力健康的一种重要疾病。根据其病因，可分为两类：简单视图和病理性视图。其中，病理视图也称为高度视图，指直方消息为辛度的时间，包括眼轴扩展和眼肌萎缩和变形。我国高度近视眼的患病率较高,群体调查患病率为0.95%,而在上海市进行的一项小范围调查发现患病率为6.98%。流行病学调查高度近视眼随年龄增长眼轴进行性变长,眼球后极部向后扩张,眼底出现退行性改变。近视相关眼病如脉络膜视网膜退行性改变、视网膜劈裂、黄斑裂孔的发病率也随之增加。近年来随着光学相干断层成像(opticalcoherencetomographyOCT)技术的应用,对视网膜微小病理变化的无损伤探测也逐渐敏感准确。随之高度近视眼黄斑部视网膜劈裂(retinoschisis,RS)也逐步引起临床注意。一、视网膜神经皮质剥离黄斑部视网膜劈裂是指黄斑部视网膜神经上皮发生层间分离,可表现为不同层次和不同范围的劈裂,多发生在神经纤维层或外丛状层。当黄斑区视网膜劈裂合并玻璃体牵拉并存时,则有继发黄斑裂孔的危险。视网膜劈裂是高度近视常见的并发症之一,较多文献报道在高度近视合并后巩膜葡萄肿的患眼上,常可见到视网膜神经上皮脱离与劈裂并存。Takano和Kishi对19例(平均年龄62.7岁)32只高度近视眼(平均最佳矫正视力0.17,平均眼轴长度29.2mm,平均屈光度-16.7D)行OCT检查发现有11只眼存在黄斑区视网膜劈裂和/或视网膜脱离(发生率约34%)。近年来,Baba等用OCT对45例(平均年龄55.9岁)78只高度近视后巩膜葡萄肿患眼(平均最佳矫正视力0.40,平均眼轴长度30.0mm,平均屈光度-16.8D)检查发现7只眼伴有黄斑区视网膜劈裂和/或视网膜脱离(发生率约9%)。两组研究发病率的差别大概是由于纳入人群视力、年龄等多种因素造成。目前,还没有关于高度近视后巩膜葡萄肿患者黄斑区视网膜劈裂或视网膜脱离发生率大规模研究的临床报告。二、病的病理机制1.第1步:半导体纤维与视网膜间的粘结视网膜内界膜(interetinallimitmembrane,ILM)由基底膜、Müller细胞脚板和内侧的玻璃体纤维共同组成。解剖学上,玻璃体膜和内界膜之间及与其下的视网膜Müller细胞粘连紧密,玻璃体与视网膜粘连和不完全后脱离可产生牵拉力。有报道认为前部玻璃体牵引和中心凹前玻璃体浓缩产生的前后向与切线方向的牵拉力可引起视网膜内层劈裂,或全层黄斑裂孔形成。后极部玻璃体牵拉被认为是高度近视眼后巩膜葡萄肿视网膜劈裂和/或黄斑裂孔形成的主要原因。2.局部巩固膜的拉伸后巩膜葡萄肿是黄斑区视网膜劈裂或黄斑裂孔形成的的可能因素之一。在后巩膜葡萄肿形成过程中,局部巩膜的扩张牵引其上视网膜的伸展变薄,视网膜伸展到一定程度不再适应扩张的巩膜时就会产生一定的牵拉力。同时视网膜周边血管的伸长也不能适应扩张的巩膜和视网膜,因而导致视网膜血管和内界膜与其下视网膜的分离。3.术后微褶皱的形成和形态Ikuno等在对行玻璃体切割、内界膜剥除和注气术后的高度近视视网膜劈裂患者的随访中发现,视网膜动脉的牵拉是高度近视后巩膜葡萄肿发生视网膜劈裂的可能因素。在OCT和OCT检眼镜下可发现这类患者术后1个月视网膜动脉走行区域有微皱褶形成,于术后3~6个月时皱褶更加明,而常规眼底检查一般不能察觉。研究者认为手术剥除内界膜后会产生“多余”的视网膜,视网膜动脉的弹性不足以代偿眼轴伸长而对视网膜产生内向的牵引力,引起视网膜劈裂。这种潜在的牵拉力在玻切术后牵拉多余的视网膜形成皱褶。因而在未行玻切术的患者由于内界膜的存在没有潜在牵拉力的形成和多余的视网膜,很少观察到微皱褶。典型的微皱褶因体积太小常规眼底检查不能发现而只能通过OCT检测到,更值得注意的是皱褶通常在OCT垂直扫描时发现,水平扫描很难见到,表明皱褶是在水平方向牵拉力的作用下产生的。Sayanagi等在随后的研究中还发现未行玻璃体切割手术的高度近视患者也存在微皱褶,而且少数患者可在视网膜动、静脉周围同时见到。视网膜血管的牵拉力在高度近视患者视网膜劈裂发展过程中的确切作用还不清楚。4.后巩固膜葡萄肿的气力高度近视视网膜劈裂的另一种解释是,它可能代表后巩膜葡萄肿部位的脉络膜、视网膜退行性改变。脉络膜的萎缩会削弱视网膜神经感觉层和RPE层间的联系。高度近视后巩膜葡萄肿多焦电生理检查显示a波和b波波幅降低、波峰潜伏期延迟。后巩膜葡萄肿部位视网膜劈裂的OCT特征与变性性视网膜劈裂相近。典型的变性性视网膜劈裂囊腔位于外丛状层和内颗粒之间,腔内有呈桥样连接的视网膜条索,这种视网膜退行性改变位于周边部,而在高度近视患者位于后极部,两者病理形态改变较类似,但发病机制尚不清楚。5.视网膜型黄斑裂孔Paul等在最近的研究中指出,后巩膜葡萄肿部位由于视网膜内层受损变薄,液化的玻璃体通过临床微小内层孔进入并至视网膜下,或者极薄的网状劈裂内层对液化玻璃体具有一定渗透性,玻璃体液蓄积在视网膜中层和外层组织间,也可能是黄斑裂孔形成的原因之一。三、视网膜材料的角度高度近视眼视网膜劈裂在常规检查中往往难于察觉,容易被误诊为黄斑水肿和视网膜扁平脱离。近几年随着OCT这一新的医学影像技术的出现,高度近视眼黄斑部视网膜劈裂的报道也随之增加。应用OCT检查可获得清晰直观的活体视网膜黄斑部横切面解剖结构的伪彩色图像,并可准确观察视网膜结构改变,清晰的显示玻璃体-视网膜牵拉关系如黄斑部视网膜劈裂、视网膜局部浅脱离等,还可明确裂孔分期、衡量裂孔大小,辅助评估手术及预后。视网膜劈裂常常表现为不同层次和不同范围的劈裂,一般分为外层劈裂和内层劈裂。视网膜外层劈裂较为常见,往往将视网膜劈裂成薄的外层和厚的内层。高付林等总结高度近视后巩膜葡萄肿视网膜劈裂OCT像的典型特征为:视网膜神经上皮层增厚,在视网膜神经上皮层间有裂隙样的光学空间,其间有斜形或垂直的桥状或柱状光带相连,以及视网膜色素上皮层前薄的中等程度反射。OCT检查视网膜脱离的图像表现为在高反射神经上皮层和脉络膜毛细血管光带前,有一弧形向前突起的无光学反射暗区,即脱离腔。RPE层光带前缘非常光滑。视网膜外层劈裂所形成的劈裂裂腔和脱离腔一样,腔内充满液体,OCT图像也表现为在RPE层光带前有一个无光学反射的暗区,由于视网膜劈裂的结果,常常在RPE层前有一薄层组织残留,所以RPE光带前缘不如神经上皮脱离时光滑,借此可以鉴别劈裂腔或脱离腔。近年来研究表明,多数无黄斑裂孔的高度近视眼伴后巩膜葡萄肿患者未诉及视力的进行性下降,这类患者黄斑脱离通常较浅,营养物质从脉络膜毛细管层到光感受器的运输在一定程度上还能满足光感受器的存活,这是由于液化的玻璃体未进入到视网膜下,光感受器和色素上皮层间的物质转运没有完全破坏。如果浅脱离持续时间较长则会损伤光感受器,视力随之下降。因此,高度近视眼患者定期行OCT检查早期发现黄斑脱离或黄斑劈裂,对早期制定治疗方案预防黄斑裂孔形成和视力的进行性减退有一定意义。四、治疗方法1.暴裂层间的黏合,增强视网膜色素从视网膜中的转导率和转色期间的固相率,有利于提高视网膜色素和视网膜色素下液的吸收光凝、冷凝或两者联合应用于劈裂的视网膜外层,可促进劈裂层间的粘附,增强视网膜色素上皮液体转运功能,促进劈裂层间或视网膜下液的吸收。但后巩膜葡萄肿黄斑区电凝或光凝会损伤黄斑视功能,对视力有不同程度的损害,因而此方法临床较少采用。2.reen,icg染色经睫状体平坦部玻璃体切割(parsplanavitrectomy,PPV)联合内界膜剥除术是近年来报道较多的方法,尽管疗效还不确定,很多小量病例研究证实术后视网膜复位率较高,部分患者视力可以得到改善。IkunoY等对5例(6只眼)有明显视力下降高度近视视网膜劈裂患者行玻璃体切除,用曲安奈德(triamcinoloneacetonide,TA)辅助下剥除后极部玻璃体皮质、吲哚氰绿(indocyaninegreen,ICG)染色剥除约2~3D直径大小的内界膜,最后用空气和16%全氟丙烷混合气体填充,术后保持俯卧位至少两周,患者视力均有所提高。手术前后分别行OCT水平和垂直方向扫描(垂直扫描可用于测定黄斑区脱离的高度,此高度被定义为黄斑区PRE层内表面和视网膜神经感觉层外表面的距离),术后6个月5只眼(约83%)黄斑区脱离完全消失,只有一只眼黄斑区脱离明显减轻但依然存在。PPV中辅助应用TA可帮助分辨玻璃体和玻璃体后皮质,有助于尽可能发现残留后皮质,提高手术的安全性,缩短手术时间。目前尚未发现明显副作用。另外也有报道应用TA辅助剥除内界膜,常规切除玻璃体后玻璃体腔注射TA,可见内界膜上粘附的TA颗粒,而内界膜剥离区无白色颗粒分布。但是由于内界膜透明不容易完全去除,临床应用有一定的难度和风险。尽管Kuhn等认为内界膜是高度近视黄斑劈裂的原因之一,用ICG使内界膜染色已在手术中广泛应用,越来越多的研究表明ICG或ICG染色剥除内界膜对视网膜神经感觉层和色素上皮层均有毒副作用。ICG长时间存在于视网膜黄斑区和视盘,可能通过视网膜裂孔残留于视网膜下,导致视网膜色素上皮变性,影响视力预后。Ichibe和Yoshizawa等对视网膜劈裂伴有黄斑裂孔的高度近视患者行PPV,发现术后裂孔封闭率较低甚至较术前扩大,据推测残余或新生内界膜切线方向的牵拉可能是造成术后黄斑裂孔扩大的原因之一,玻璃体腔内注气对裂孔周围视网膜的离心性牵拉以及引流粘稠的视网膜下液也会导致术后裂孔的扩大。3.根本原因与手术时机黄斑区局部对应区域的巩膜外垫压有利于缓解高度近视眼伴后巩膜葡萄肿患者的玻璃体视网膜牵引,促进脱离的神经视网膜复位,避免眼内手术对视网膜功能的损伤,术后解剖和功能复位良好。Ando首次对这一手术做了改进,在硅胶条中加入弯曲成一定形状的不锈钢丝做成特殊的外垫压物,从而使黄斑部垫压嵴保持稳定。近年来,Sasoh等对这一改进的有效性和安全性从术后视网膜复位率、视力和视野方面进行了再评估,结果证实:黄斑区巩膜外垫压与玻璃体切割手术前后患者视力差别无统计学意义,术后视网膜复位率相近或高于后者。但前者初次手术复位率较高,减少患者再次手术的可能,术后不要求患者保持俯卧位,同时也减少了眼内并发症如眼内炎的发生率,具有一定的优越性。这项报道首次将视野作为视网膜脱离黄斑裂孔患者手术的评价指标,玻璃体切割术球内操作如内界膜剥除或注气在一定程度上不可避免损伤周边视网膜,而巩膜外垫压术对周边视野影响很小。在目前的研究中,对于高度近视后巩膜葡萄肿黄斑裂孔性视网膜脱离的治疗,黄斑区巩膜外垫压手术无论在解剖复位和功能方面都取得了较为满意的效果,从视野方面考虑更是如此。五、预防黄斑并发症目前高度近视眼继发视网膜劈裂的成因仍无定论。其发生原因可能是玻璃体-视网膜牵引、后巩膜葡萄肿以及与之相关的后极部视网膜退行性变共同作用的结果。由于常规检查手段不容易发现视网膜劈裂,高度近视后巩膜葡萄肿患者定期OCT检查对