辨证论治是中医学的价值核心

辨证论治是中医学的价值核心

中医理论体系的特点是理论理论与临床医学的紧密结合，是理、法、方、药的统一，也是辨证论治的整个过程。辨证论治是公认的中医学的核心,是中医学的精华所在。证候的规范化研究,不仅能促进中医药理论的发展,而且对临床实践和中药开发起着指导和促进作用。所以,中医证候规范化的研究不仅是近几年中医界研究的热点,也是研究的重点和难点。我们以证候、规范化等为关键词,查阅了《中国学术期刊全文数据库》以及《中国生物医学文献数据库(CBMdisk)》近十五年(1995~2009年)的文献,将中医证候规范化研究的现状,归纳为证候的概念及内涵规范化、证候的命名及分类规范化、证候诊断标准的规范化、证候要素的提出和研究等几方面的内容。下面分述之。1不同角度对于证候的诠释从文献资料来看,证候概念的表述多种多样,有些属于文字的差异,有些是从不同角度对证候进行诠释,给证下定义。将其总结分类后,有代表性的有以下几种。1.1证候与疾病本质持此观点者认为,证与证候分别是两个相对独立的概念。梁茂新等认为证与证候的基本含义,学术界应该且必须按照全国统编教材《中医基础理论》的约定进行表述,即:证“是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括”。进一步的阐述是,证“包括了病变的部位、原因、性质、以及邪正关系,反映出发展过程中某一阶段的病理变化的本质,因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。”显而易见,中医的证是对疾病本质做出的病理诊断,而证候则是“机体在疾病发展过程中的某一阶段出现的各种症状的概括”,即证候是相互关联的症状的组合。此即说明,证反映的是疾病的本质,而证候是证借以抽象的外在表现(即临床症状),一个是本质,一个是现象,证候从属于证,两者表义完全不同。1.2证候与中医对于人体有性生殖的意义这是目前被普遍认可的对证候概念的理解和认识。持此观点者认为,证即证候,两者含义相同。王庆其认为,证候是疾病处于某一阶段的病因、病位、病性、病势等病理要素的综合性诊断概念。“证”有证据、癥结的意思,是疾病过程的本质反映;“候”原来的意思是说明事物变化的情状,在医学范畴是病变的临床表现。“证候”说明了中医学是通过观察病人的异常表现来把握疾病本质的,这里蕴含着中医认识人体生命现象的重要方法论。证候的涵义大致可揭示以下内容:(1)概括反映疾病发生的原因和病机;(2)反映疾病发生的部位和范围;(3)反映邪正相争的态势;(4)反映病变的性质;(5)反映病变的类型和机能异常的特点。七版《中医诊断学》教材指出证的定义为:证即证候,是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映,它以一组相关的症状和体征为依据,不同程度地揭示出患者当前的病机(由病邪、病位、病性、病势等综合而成)。可以说上述证候概念的表述是现今水平最高、认可程度最大、接受范围最为广泛的概念。1.3从“证候”的概念中借鉴持此种观点者从中医学术整体特征考察证候,指出证候的内涵不仅与疾病相关联,而且是包含多种因素在内的综合表现。朱文锋认为中医学所说的“证”,其内涵、实质是哲理、医理与临床实践的结合。它既是医学的实践,具有客观实在性,又有主观思辩的抽象性,是一种理念,具有深刻的哲学背景和丰富的文化内涵。唐农提出对证候的理解应该同时注意到证与候两个方面,即在一定的气候变化背景上来考察人体的病变表现。证候就是一定人体在一定的时序气化相变过程中出现的异常反应状态,并可以在阴阳五行法则指导下,通过审察人体脏腑经络、阴阳气血的时相变化,判断病位与病机,从而给出具体证型。他将此定义称为证候的经典定义,或称为时相定义,并认为该定义同时考虑到了中医整体观念的两个层次,因而具有较好的完备性。2名称和分类的标准化研究2.1中医名词术语的规范毋庸讳言,由于历史的原因,证候的命名不够统一,各人有各人的标准。有些证候名称内涵相同却表述各异;有些证候名称的用词过于抽象笼统,使证候的内涵外延模糊不清,缺乏严格的规定性,影响了对证候实质的进一步研究。因此,对证候规范化的研究,首先是证候相关名词术语的规范化研究,这是证候研究的基础。广大医学工作者一直致力于中医名词术语的规范化研究,目前初见成效。1997年3月4日公布实施的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》包括中医疾病、证候、治法3个部分,分别规定了中医临床常见疾病、证候、治则治法的基本术语及其概念。其中证候部分规定了临床常见证及其定义,计800条,成为证候名词术语的规范。2005年3月出版的全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词2004》是全国科学技术名词审定委员会审定公布的中医药学基本名词,内容包括18部分,共5283条,其中中医证候部分规范化的证候名称有385条,并给出了定义或注释。2005年10月第2版的《中医证候鉴别诊断学》[9各论部分共列举了483条证候。证候名词术语的规范化还有很长的路要走。目前,对于证候名词是否要规范,能否进行规范,各个专家的意见也没有达成统一。各个规范化了的中医证候名称在各种标准书中也是各执己见,相同的部分较少。这在一定程度上影响了证候规范化的进程。2.2中医证候分类分类是根据事物的异同把事物合成类的过程。科学合理的分类来自于对事物的科学认识,随着认识水平的不断进步分类也将渐趋合理。对于中医证候的分类,历史上尚无先例。近年来,出现了很多证候分类标准,但是从现在所颁行的比较具有权威性的证候规范成果来看,证候分类的混乱是显而易见的,可以说,仍处于完全不统一的状态。这就造成执行者的困惑:到底哪一个标准是最标准的?如何在实际中应用这些分类标准?因此,证候分类的规范化还有待进一步的研究。3诊断标准的标准化3.1证候的规范研究对于证候诊断标准规范问题,由于中医学术自身的复杂性和特殊性,以及证候诊断基本概念的混乱,古今的演变,现实的复杂,以致到目前为止有些学者对证候诊断标准规范化意义认识尚不一致。实际上,证候规范化自古以来就一直在进行着,《伤寒论》中的六经辨证可以说是证候规范化的开始,只是随着时代的进步、科学的发展及临床诊治的深化,古代的规范已经不能符合现代临床需要,有必要进行整理及提高。可以说我们今天的规范也是中医学科发展的一种方式和其学科自身不断完善的过程。鉴于证候的诊断是由在证候名下具体提出的症、舌、脉决定的,若证候分类与证候命名都不统一,证候的诊断则无从统一。从目前的已经出版的比较有影响的证候诊断学或证候诊断治疗著作来看,每一种著作的编撰都相当认真,相当严谨,自成体系,逻辑比较严密。但是,若将各种著作互相对照,则出现的问题与证候名词术语规范研究完全一样,就是各书收入的证候相当不一致。因此,证候诊断标准的规范化研究还处于摸索阶段。3.2综合征诊断标准的标准化3.2.1证候的规范化目前证候诊断标准的研究主要采用文献调查与临床实践相结合,专家论证与数学模型、电脑模拟相配合的方法。彭锦等认为,病证结合是证候规范化的重要途径。证候诊断离不开具体病的诊断,而证候规范化也必须与病相结合,以病为经,以证为纬,病证结合研究更能从疾病的整个发展过程中正确把握证的本质。白晶等认为DME(Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch)是临床流行病学的核心内容,其原则和方法已广泛用于现代的临床研究,中医证的研究也可应用这一方法学。3.2.2中医证候研究中多元统计学方法应用研究。在现代数学田松认为证候属于高维高阶的复杂系统,证候的高维高阶特性为证候的规范化、证候实质的研究、证候诊断标准的建立等带来了困难。随着生物信息学、系统生物学等研究的兴起,人们越来越清楚地认识到,从信息系统视角研究同样是系统的、复杂的中医药理论体系,在合理整合和充分利用各种数据资源的基础上,进行科学分析、特征提取和规律探索,可能是研究中医学临床规律的一条可行的途径。随着近年来科技的进步,中医药研究也开始有意识地引用现代数学语言和方法,从非生命科学中发展起来的数学,在被应用于中医药领域时就需要多元统计分析的方法。袁世宏纵观目前多元统计方法在证候研究中的应用现状后,提出了不少问题。他认为多元统计分析虽然为中医证候研究引入了规范和量化的数学表述,但由于这些统计学方法所蕴含的数学思想和方法的不同,数学模型的差异,尤其是它们不是针对中医学证候建立的专门的统计学方法,因此,如何既使用这些方法近似地解决中医证候研究中的问题,又克服在研究中存在的这些不足,是我们的热切期盼和努力方向。查青林等也看到证候指标的多而繁杂,给多元统计方法的应用提出了很多问题,他认为单一的统计方法在处理数据时存在诸多问题,可以考虑用两种或几种统计方法的联合运用来消除不同统计方法的缺陷,提高分析结果的可靠性。他同时指出针对证候研究中的具体问题,寻找一种能处理多重共线性和非线性变量的数学模型,并将其成功运用到证候研究中来,将有利于最终揭示证候的本质。近年来发展的人工智能、复杂性分析、隐结构法等方法仍处于摸索阶段,它们在证候研究中的成功运用将能够很好地解决变量间的多重共线性和非线性关系。45评价因素的提出与研究4.1证候要素及证位要素目前有专家提出建立以证候要素、应证组合为核心的辨证新体系的设想。证候要素是指组成证候的主要元素;应证组合是指对应临床证候的实际情况进行必要的组合,由此形成具有非线性特征的辨证方法体系。王永炎院士进一步总结证候要素理论提出:证候是对人体疾病病理生理变化的整体反应状态的概括。任一证候都是由若干证候要素和证候要素靶位组合而成,其中证候要素是对证候病因病机的表述,证候要素靶位是关于证候要素发生部位的厘定。任一证候要素或证候要素靶位都具有不同于其他证候要素或证候要素靶位的特异性症状、体征及其组合。证候要素及其靶位的特征为内实外虚、动态时空、多维界面,且证候要素和证候要素靶位之间为非线性关系。朱文锋也认为:在研究中医辨证原理和辨证内容的基础上,可以创立一种以证素为核心的辨证新体系———证素辨证,并提出了病位类证素和病性类证素。由于任何复杂的证,都是由病位、病性等证素组合而成,因此准确判断证素,便抓住了疾病当前的病理本质,并可执简驭繁地把握灵活复杂、动态的证。4.2临床研究与诊断标准张志斌在其发表的文中指出,在经过初步文献调研之后,由专家提议拟定29个证候因素。朱文锋将基本证素分为病位、病性2大类,共50项。由上可知,较繁杂的证候系统而言,证候要素分类简单且易掌握,因此,要建立临床真正可行的证候诊断标准,不妨从证候要素入手。首先对于证候要素的研究,不能忽视文献研究,但更要重视从临床数据入手进行研究,否则研究就可能脱离临床。其次,对于证候要素的研究,不但要定性研究,还需对证候要素进行量化研究,确立主症、次症、兼症等,逐步建立证候要素诊断标准。证是非线性的复杂系统,证素辨证符合系统论的整体性、联系性、动态性、有序性原理。因此,从证候要素入手,建立证候诊断标准不失为走出目前建立的证候诊断标准难以指导临床的尴尬境地的突破口。5证候标准的建立方法与技术中医病证规范化研究,要在认真总结经验的基础上,继续积极探索,提高研究的水平和效果。首先卫生行政主管部门应该统一步调,正确部署与协调各方面的关系,避免重复矛盾。中医的病名诊断应以中为主、能中不西;病、证、症名应当充分体现汉字的含义,应与中医基本理论相一致。最后,应做到整理继承中有新的发展。如在制订每一病或证的诊断标准时,可有分析地吸取某些现代理化检测指标作为诊断与鉴别的部分依据,以提高诊断的可靠性。对于证候标准建立的思路与方法,目前已达成如下共识:文献研究是证候研究的基础;临床调研是构建证候标准研究的关键环节;专家问卷调查能提高证候标准的指导性;症状/体征量化是证候标准建立的关键;计算智能方法的介入,将为证候诊断研究提供技术平台。基于计算智能理论、技术与方法,构建证候诊断信息处理系统及与之相关的方法选择、模型建立、算法设计与分析、样本预处理、数据挖掘等关键技术的研究和应用,将是证候标准研究的关键问题。必须与应用