基于证候要素的中医辨证论治体系研究

基于证候要素的中医辨证论治体系研究

辨证论治是中医临床诊疗疾病的重要特征。然而，由于病因、病因、脏腑、经络、六经、卫气营血、三焦和气血等辨证方法不同，诊断标准也不统一。此外，随着疾病的发展而改变，症状复杂，难以区分，这给临床诊断和治疗带来了许多困难。证候要素(简称证素)是构成证候的基本元素,也是形成辨证理论体系的基础和关键,在病证结合基础上,建立基于证候要素的中医辨证规范和方证对应的论治体系,是现代中医辨证论治研究的重要内容,而证候要素如何进行判断、组合及评价则是关系到辨证是否准确及治疗是否得当的关键。笔者结合自身的认识与理解,在文中综述了证候要素判断及方证对应研究的相关成果,并对目前证候要素定量评价及方证对应量化研究等方面所面临的问题尝试性提出了解决思路和方法。别法在类麻黄中医证候诊断中的应用不同证候要素对应不同的中医四诊信息条目群,各种信息条目是进行证候要素判断、分析与评价的基础与实质性内容。笔者认为,涉及证候要素判断的条目“宜简不宜繁,宜精不宜泛”,张仲景《伤寒论》少阳病篇中提出“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的原则,笔者并不倡导所有的临床辨证都如张仲景这般剑走偏锋,但在具体辨证时分清主次,抓住主要矛盾,仍不失为一种执简驭繁、事半功倍的辨证良策。筛选最具特征的证候要素判断性条目,首先需要对相关条目在证候要素诊断过程中所占权重进行计算与比较,而权重的确定则需通过专家咨询法、专家排序法、层次分析法、秩和比法、相关系数法、主成分分析法及因子分析法等主客观数理方法实现,很多中医专家学者在此领域均进行了探索与研究。姜承贤等编制血瘀证入选指标的专家咨询问卷,并采用专家咨询法确定血瘀证证候各特征要素所占权重。李建婷等利用计算机模式识别法从类风湿性关节炎中医证候的众多症状、体征中筛选出每个证候最有效的特征性信息,计算机模式识别法判别结果与临床诊断基本一致。王阶等运用支持向量机对名老中医辨治冠心病的8个常用证候要素予以分类并求得各子项权重值,确定定量诊断,并阐释证候要素应证组合规律。张宇龙等以决策树分类器筛选气虚的特征症状,运用非线性分类器,直接以最小化分类错误率为目标进行证候特征选择。黄碧群等则在频率统计的基础上,运用双层频权剪叉算法合理度量变量间的相关性,明确各症状的诊断贡献度,建立起证候与证候要素间的非线性映射函数。朱文锋等采用经验建模与计算建模相结合的方法,尝试将贝叶斯网络应用于中医辨证诊断数据中,对症状与证候要素间的隶属关系及证候要素之间的组合关系进行研究,运算结果与中医专家经验有很高的吻合性。笔者认为,判断条目对于证候要素诊断的有效性或者重要性,不仅仅体现在所选条目在临床中的常见程度(敏感性),还应体现在对某一证素诊断的准确性(特异性),应是对其敏感性和特异性的综合评价。比如说,很多的冠心病患者均合并有“头晕”症状,但头晕既可以属于实证范畴,也可以是虚证表现,气血不足、痰浊上扰、瘀血阻窍、肝阳上亢等证皆可有此症状,故头晕出现频率虽高,但辨证准确性不足;另一方面,有些条目虽在临床中并不常见,但特异性却很高,比如“面色黧黑”属于血瘀证特征性表现,有此症状的患者绝大多数具有血瘀证,但同时却也有相当大比例的血瘀证患者并无此症状。依据以上情况,笔者将证候的判断条目主要归纳为4种,第1种诊断准确而且临床常见,第2种临床常见但准确性不足,第3种有较好准确性但临床少见,第4种则是临床少见且准确性亦不足。在进行证候判断条目的筛选时,第1种毫无疑问是要保留的,第4种需要删除,至于第2、3种则需谨慎对待,因为第2种条目虽不是证候诊断的特异性指标,但敏感性好,临床比较常见,很多时候可以起到辅助诊断的作用,第3种条目则是特异性强,诊断价值较大。所以,临床对证候要素判断条目进行筛选时,应同时兼顾条目的敏感性和特异性,以笔者所在课题组开展的基于Delphi法的冠心病中医证候要素特征性条目专家调查为例,首先对相关条目在某证候要素中的常见程度和准确程度分别予以定量评分,常见程度分为不会见、不常见、常见、很常见、非常常见5级,并予以0、1、2、3、4分,准确程度分为不准确、基本准确、准确、很准确、非常准确5级,并予以0、1、2、3、4分,将常见程度与准确程度的量化值予以求积处理,其相乘所得数值作为此条目在该证候要素诊断中的权重值,最后经归一化处理后得到该条目的权重系数,依据权重系数的高低,确定冠心病中医证候要素诊断的特征性条目,为下一步证候要素的定量评价奠定基础。中医临床分级评分标准证候要素是证候组成的基本元素,较目前各种书籍及临床运用中的证型名称而言,证候要素数量较少,且判断条目的组成相对单纯,比较容易进行定量评价。在病证结合原则指导下进行证候要素的定量评价研究,首先需要对涉及证候要素诊断的特征性条目进行定量判断,从而确定其中的主要证素及其所占权重,然后进行组合辨证,确定证候类型,进而指导具体的理法方药。以目前笔者所在课题组开展的冠心病中医证候临床流行病学调查为例,在文献分析、专家咨询及临床预调查基础上,制订冠心病中医证候临床调查表,量表条目按照一定规律(问诊、望诊、闻诊、舌诊、脉诊)排列,对每个条目进行无、很轻、轻、中、重、很重等6种程度的分级量化评判(脉诊按有、无进行判断),并分别赋予不同等级的分值(0、1、2、3、4、5分),各个条目所归类或指向的因子(证候要素)可以是一个,也可以是多个。在完成临床调查后,对涉及各种证候要素判断的症状及体征进行总结,通过证候要素的定量计算得到每种证候要素的所占权重。然而在进行证候要素的定量判断时,有时会遇到患者主诉或主要症状、体征集中表现为1种证候要素,条目得分虽高但数量偏少,而多数兼症则集中表现为另外1种证候要素,条目得分不高但数量较多,次证的总得分甚至要高于主证的总得分。举例说明,《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》气虚证的主要表现为“气短乏力,神疲懒言,自汗,舌淡,脉虚”,阴虚证的主要表现为“潮热盗汗,午后颧红,五心烦热,口燥咽干,舌红少苔,脉细数”,若按照笔者所在课题组制定的量化分级评分标准,患者A临床表现及得分如下:气短乏力5分,神疲懒言2分,自汗1分,盗汗1分,午后颧红2分,五心烦热2分,口燥咽干2分,舌红少苔2分,脉细数1分,通过临床辨证可知此患者A主要表现为气虚,兼见阴虚症状,但气虚总得分为8分,而阴虚为10分,次证得分反高于主证得分。此时可能会有人考虑运用均数进行评价,主证(气虚)的平均分(8/3)的确高于次证(阴虚)(10/6),与临床实际保持了较好的一致性,但此法亦有不足,若主证所涉及的个别症状、体征得分较高,不同条目分值之间的差异较大,即条目信息的变异性较大,此时主证的平均分也可能低于次证,如患者B临床表现及得分为:气短乏力5分,神疲懒言2分,自汗1分,脉虚1分,五心烦热2分,口燥咽干3分,此患者的气虚平均分(9/4)低于阴虚(5/2),定量评判结果与具体临床表现并不相符,主次难以准确区分。笔者曾尝试将涉及证候要素判断的中医四诊信息条目进行规范,比如参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》中所示,气虚即为5种主要临床表现,阴虚为6种,临床辨证时对相关中医四诊信息进行对号入座,若有则依据定量评判原则进行评分,由低到高分别记为1、2、3、4、5分,若无则记为0分,将证候要素所占权重用“总得分/条目数量”的形式表达,如患者B气虚平均分(9/5)高于阴虚(5/6),但此法在运用于类似患者A情况时却同样面临着窘境。基于信息权数法的证候量化由上可知,不同证候要素临床可对应不同的中医四诊信息群,由于涉及证候要素判断的症状及体征条目繁多,且条目信息的分布并不规则,时而呈均衡分布,时而又变异性较大,仅简单运用求和或均数的形式均难以准确地进行量化表达,这给证候要素定量评价及权重的确定带来了很大困难。笔者认为,证候要素量化值的确实需既能体现条目分值的均衡性,又能够反映个别极大值或极小值的变异性特点,目前尚缺乏此类敏感且有效的证候要素定量评价方法。信息量权数法是根据各评价指标所包含的分辨信息来确定权数的,其原则是某项指标在各被评价对象间数值的离差越大,则该指标分辨信息越多,其权数也就应越大;反之,离差越小,分辨信息就越少,指标权数也就应越小。信息量权数法一般采用变异系数(即标准差与平均值的比值)进行表达,变异系数越大,所赋的权数也越大。在进行证候要素的定量判断时,首先计算各证候要素的变异系数,将变异系数作为权重分值,再经归一化处理(即将每种证候要素变异系数除以各种证候要素变异系数之和),得到信息量权重系数。然后将每种证候要素所含条目的得分求平均值,经归一化处理后得到均数权重系数。信息量权重系数体现了证候要素涉及条目的变异性特点,而均数权重系数则体现了证候要素条目信息的均衡性特点,两者之间的结合应能同时兼顾均衡性与变异性的特征,故笔者尝试将信息量权重系数与均数权重系数的乘积作为证候要素最终的量化值。吴崇胜等曾运用类似方法对中医证候诊断标准中的指标权重系数进行计算,认为目前Delphi法中权重系数的确定方法虽然有很好的敏感度,但特异度很低,提出兼顾灵敏度和特异度的权重系数确定新方法——双百分法,计算“某一指标在某一证型中的得分占该指标在各证型中得分总和的百分比”和“认为该证型中可见到该指标的专家数占专家总人数的百分比”,即以这两个百分比的乘积作为该指标在诊断该证型时的权重系数,并运用实例对双百分法的可靠性进行了验证。笔者提出将信息量权重系数与均数权重系数的乘积作为证候要素的量化值,归一化处理后得到权重系数并求乘积的过程在本质上其实也是一种“双百分法”的体现。对证候要素进行定量评价后,可得到各种证候要素的量化值及其比例,进而求得各种证候要素所占权重,依据所占权重高低,组合主要证素,形成中医证型。证型名称要求既能反映病人证候本质,具有高度概括性,还应是规范的中医术语。证型组成可为单证素或多证素的组合,如单一证素“血瘀”对应证型“心血瘀阻”,两证素“气虚”、“血瘀”对应“气虚血瘀”,三证素“气虚”、“血瘀”、“痰浊”对应“气虚痰瘀”,四证素“气虚”、“阴虚”、“血瘀”、“痰浊”对应“气阴两虚,痰瘀互结”等。冠心病中医方证对应量化研究的思路与方法“方证对应”的观念源自《伤寒论》第317条:“病皆与方相应者,乃服之”,并提出了“桂枝汤证”、“麻黄汤证”等方证的概念,有是证而用是方,证以方名,方随证立,方与证之间存在着高度的契合关系。方证对应是中医治疗疾病的重要特征,其中蕴含着丰富的科学内涵,不仅指简单的方和证的“对号”,还表现为方药用量与病证轻重等方面的对应。王阶等将方证对应内容总结为方证原则、药证原则、量证原则、合方原则和类方原则,认为与“方”、“药”对应的“证”不仅是指病机,更是病机大原则之下的具体症状和体征,量证是药物剂量的主治依据,随着药物剂量不同,其功效主治也会不一样,类似于现代医学所说的量效关系。笔者赞同王阶教授以上观点,特别在临床上要充分考虑到药物的量效关系,相同药物的不同剂量,可能所主病证也会有所不同,如桂枝汤中用桂枝三两主治“太阳病,头痛发热,汗出恶风”,若再加桂枝二两则变成了主治“气从少腹上冲心”和“奔豚”的桂枝加桂汤。方变证必异,证变方亦随。笔者认为,方证之间的量化对应不仅仅只体现在以上所述不同剂量的同一方药所主病证的差异,更应体现在同一证候因程度不同而致方药在剂量上的不同变化,即同一组症状及体征由于表现程度的不同,对应的方药用量也会有所不同,且后者较前者更具有临床指导意义。以冠心病为例,要真正做到“方”与“证”的量化对应,首先需要按中医证素定量评价与方证对应的量化研究思路(见图1)提出冠心病中医方证对应量化研究的思路与方法:第1步,对既往近40年的冠心病中医诊疗文献进行回顾性分析,加以参考国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》及普通高校规划教材《中医内科学》相关内容,对冠心病中医证候要素的判断性条目进行初筛,形成条目池;第2步,通过科学、合理的数理分析方法,同时兼顾判断条目的敏感性与特异性,筛选出诊断冠心病中医