基于名老中医医案的失眠辨治规律研究

基于名老中医医案的失眠辨治规律研究

失眠通常是指患者对睡眠时间和体重不满意，并影响白天社会功能的主观体验。它属于中医学的“不睡觉”、“不睡觉”和“不躺”范畴。中医辨证治疗失眠症的副作用较少，不会导致医源性疾病。与其他治疗方法相比，它具有独特的优势，并且易于被患者接受。然临床上失眠的表现纷繁复杂,笔者采用中医药辨证治疗,有时效如桴鼓,立竿见影,有时毫无起色,困惑之余,遍寻古今文献,希冀有所启发。中医医案是中医临床各科医生面对生活于特定时空环境中的具体患者所罹具体病证实施辨证论治过程的文字记录,是保存、查核、考评乃至研究具体医生开展具体诊疗活动的档案资料,其中蕴藏着丰富的临床经验。笔者认为近现代名老中医的医案,因其年代近、语言通而易为现代人所理解,验案分析多经由名老中医本人点评,不致被误读。选取这部分文献进行研究,临床价值高,指导意义强。为此,笔者以近现代名老中医医案为研究对象,收集其中辨治失眠的医案共123例,建立专题数据库,对其辨证处方用药的规律进行分析研究,以期发现其中的潜在规律,为临床辨治失眠提供参考依据。1数据和方法1.1确定“睡眠案”的纳入标准及排除标准本研究首先参照《中国医学通史·近代卷》、中医药在线及中华中医网数据库提供的近代名医目录及国医大师目录,筛选出近现代名老中医名单,共计146人。根据筛选出的名单,查找相关医案著作中关于辨治失眠的医案。在筛选医案过程中,考虑到医案中涉及临床病证及治疗过程的复杂性,制定了主要的医案纳入标准:①以失眠为主诉;②医案中症、药及证三者分析齐全;③首次诊疗后睡眠即有明确改善者。医案排除标准:①妊娠期或产后失眠者;②失眠伴有结核、肾炎、心脏病等其他严重疾病者;④因疼痛、咳喘等其他疾病而导致失眠者。经筛选后本研究纳入病案共123例。1.2心肾不交证的分类由于医案为不同医家所著,描述多有不同,根据本研究侧重于证型分析的特点,结合医案分析的需要,同时考虑到尽可能真实地反映不同医家对失眠的辨治思路,本研究对相关录入内容进行了适当的规范。①亢、旺、上炎、偏盛、妄动、有余等归于一类,如心火亢、心火上炎、心火偏盛、心火妄动、心火旺归入心火亢一类;②亏、虚、不足等归于一类,如阴虚、阴亏、阴不足归入阴虚一类;③对部分可分解的复合证型描述进行分解:如心肾不交证,是指心与肾的阴液亏虚,虚火内扰,又名心肾阴虚阳亢(火旺)证,故分解为心阴虚、肾阴虚、阳亢,肝肾阴虚分解为肝阴虚与肾阴虚,心肾阴虚分解为心阴虚与肾阴虚,阴血不足分解为阴虚与血虚;④痰浊归入痰湿一类。经上述初步规范后,本研究提炼出的证型描述共70种。1.3立地条件筛选程序使用数据库软件excel编程建立数据录入系统,对入选的医案按症状、证型、治法、方剂、药物组成等5项内容分别进行录入,选用SAS9.1统计软件进行证型相关数据的统计分析。2中医证型分布在证型描述中频次达2次以上者有28种,其统计结果如表1。从表1可以看出,在失眠的辨治过程中,证型是纷繁复杂的,但经过认真地分析,发现其中部分证型虽然描述不同,但有共性所在,因此在表1的28种证型描述统计的基础上,对有共性的证型进行适当整合,参照证素辨证方法所归纳出的病性证素描述,共归纳出阳亢类、阴虚类、血虚类、痰湿类、气虚类、气滞类、血瘀类七大证群,由于胃不和在名老中医医案中出现的比例也较高,其中既有痰湿之意,也包涵气机升降失常的病理特征,是失眠证型描述中较为特殊的一类,故最终将123例医案的证型按八类分型进行统计,结果见表2。从统计结果可以看出,近代名老中医在对失眠的辨治中,大多认为其与肝、肾、心、脾、胃等脏腑功能失调相关,且多数存在阴虚和(或)阳亢的状态,同时气血亏虚、痰湿、气滞、血瘀等也是导致失眠的重要因素。3关于睡眠证素的研究失眠的发生率日益增高,已成为危害人体健康的严重问题之一,选择不同名家辨治失眠的医案进行研究,其初衷在于探究导致失眠的总的病理机制,这一研究方法针对的重点并不在于个性化的辨治特色,而是着重于对失眠整体病机的思考与把握。《灵枢·邪客》曰:“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外,行于阳,不得入阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷满,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。”从本研究的统计结果来分析,近现代名老中医辨治失眠疗效确切的医案中,辨属阴虚或阳亢火旺者占比较高,如果从血属阴的角度分析,也可认为血虚在某种程度上可归属于广义阴虚的范畴,则广义阴虚在失眠证中的比例将占到五成以上。经现代证素研究,总结出的失眠相关证素共四项,除心神外,其他三项分别为阴虚、阳亢、血虚,且其在阴虚中的简化计量权值为4,计算机计量权值为20,在阳亢中的简化计量权值为4,计算机计量权值为18,在血虚中的简化计量权值为2,计算机计量权值为12,权值越高相关性越大,此结果与本研究结果较为一致。李航等认为,地理自然环境、生活起居摄生、饮食营养习惯、心理情志等对现代人的体质形成具有重要影响,肾阴虚是现代老年人失眠症的论治核心。于立志等在肾阴虚证症状表现规律的系统评价中,失眠的出现频次位居第五位,也在一定程度上说明了肾阴虚与失眠的高度相关性。陈铭奇等对围绝经期失眠患者进行证素研究分析,结果发现在病性证素的分析中,阴虚构成比最高。由此可见,在失眠辨治时,应多考虑到阴虚/阳亢状态的可能存在,尤其要重视阴虚状态的纠正,对临床疗效的提高存在积极意义。失眠是一种主观体验,现代医学研究发现,失眠与5-羟色胺、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素等中枢神经递质,褪黑素、前列腺素等激素以及白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等细胞因子的分泌调节失常相关。而中医亦有阴虚、阳亢、胃不和、痰浊、血瘀、气滞、肝郁等多因素掺杂其中,可见失眠确是一种多因素调节失常所致的疾病。正是由于其影响因素的复杂性,使得对失眠的治疗也较为复杂,且失眠症停药后多有反复,笔者认为,临床疗效的不显著或是症状的反复出现,说明产生临床症状的根