医院孕期体重的管理

DOHaD学说在孕期体重

自我管理中的意义主要内容：DOHaD学说孕期体重管理的国内外现状母乳喂养对婴儿健康的远期影响生命早期营养对成年疾病的影响

DOHaD

，音译“都哈”

(DevelopmentalOriginsofHealthandDisease)

即“健康和疾病的发育起源”2000年国际上正式提出，使得医学界对胎儿营养、代谢及发育方面的研究受到广泛关注。GluckmanPD,HansonMA,etal.LivingwiththePast:Evolution,Development,andPatternsofDisease.Science.2004;305:1733-76.

DOHaD理论概述

人类生命早期发育过程中（包括胎儿、婴儿、儿童时期）经历不利因素（营养不足、过剩、激素暴露等），均能影响胎儿期的生长编程，并可能产生持续性的结构和功能改变，增加了成年期糖尿病、心血管疾病、癌症、骨质疏松、精神行为异常等慢性非传染性疾病的发生的危险。DOHaD研究显示：冠心病、糖尿病等众多成人慢性疾病的发生与生命早期发育状况相关1-6IbaÂnezL,VallsC,PotauN,eral.Polycysticovarysyndromeafterprecociouspubarche:ontogenyofthelow-birthweighteffect.ClinicalEndocrinology.2001;55:667-72.BarkerDJ,ErikssonJG,ForsénT,etal.Fetaloriginsofadultdisease:strengthofeffectsandbiologicalbasis.IntJEpidemiol.2002;31:1235-9.HofmanPL,ReganF,JacksonWE,etal.Prematurebirthandlaterinsulinresistance.NEnglJMed.2004;351:2179-86.DennisonEM,ArdenNK,KeenRW,etal.Birthweight,vitaminDreceptorgenotypeandtheprogrammingofosteoporosis.PaediatrPerinatEpidemiol.2001;15:211-9.ThompsonC,SyddallH,RodinI,etal.Birthweightandtheriskofdepressivedisorderinlatelife.BrJPsychiatry.2001;179:450-5.WahlbeckK,ForsénT,OsmondC,etal.Associationofschizophreniawithlowmaternalbodymassindex,smallsizeatbirth,andthinnessduringchildhood.ArchGenPsychiatry.2001;58(1):48-52.这些时期是宝宝健康发育的可塑窗口期1-2！可塑窗口期内营养不良可造成组织或器官的发育出现不可逆的改变，影响成年后的健康32006年联合国营养执行委员会提出，从妊娠到出生后2岁是通过营养干预预防成年慢性病的机遇窗口期。生命的可塑窗口期孕前期（卵母细胞成熟期）胎儿期

（孕期）

婴幼儿期

（0-2岁）1.WatkinsAJ,WilkinsA,CunninghamC,etal.Lowproteindietfedexclusivelyduringmouseoocytematurationleadstobehaviouralandcardiovascularabnormalitiesinoffspring,JPhysiol.2008:586(8):2231-44.2.BarkerDJ,OsmondC,ForsenTJ,etal,Trajectoriesofgrowthamongchildrenwhohavecoronaryeventsasadults.NEnglJMed,2005:353(17):1802-93.BarkerDJ,Developmentaloriginsofadulthealthanddisease,JEpidemiolCommunityHealth,2004:58(2):114-5改变胎儿甲基代谢，从而影响DNA甲基化模式的形成调节胎儿基因表达调控器官形成与远期疾病发生相关血压胆固醇代谢胰岛素应答宫内营养ChmurzynskaA,etal..Fetalprogramming:linkbetweenearlynutrition,DNAmethylation,andcomplexdiseases.NutrRev.2010Feb;68(2):87-98.表观遗传学机制显示

孕期营养影响子代远期健康DOHaD相关假说代谢程序化（metabolicprogramming)1991年Lucas：率先提出此理论，即在生命早期的关键时期，机体有能力通过细胞、分子、生化水平的适应对环境刺激做出反应，这种对应激或刺激的适应将持续改变机体的生理和代谢，刺激即使撤销，影响仍持续存在，并影响成年后一些慢性疾病的发生、发展和严重程度.1992年Barker：等提出成年疾病的胎儿起源学说，明确指出胎儿期是代谢程序化的关键时期，胎儿为了能在不良的营养环境下生存，选择性形成维持某些重要器官如脑的功能，而牺牲其他脏器如内脏功能的适应性反应，这种适应性反应增加了成年时对某种疾病的易感性。1998年Lucas将生命早期营养对成年疾病的代谢化作用定义为“营养程序化”（nutritionalprogramming)Armitage等提出不仅在胎儿期，在出生后的发育可塑期间的营养状况对代谢也有程序化影响，提出“发育程序化”（developmentalprogramming)节约表型假说针对营养不良，胎儿减少了胰岛素分泌，选择性地存活了胰岛素抵抗和糖尿病的易感基因，以提高胎儿的存活率，并因此改变了胎儿生长和代谢模式；在缺乏营养的母体子宫中，为与有限的营养相适应而改变了自身的生理功能和代谢，“节俭型基因”或“节俭型表现”得以保留，出生后，食物摄入和营养状况与母体子宫中缺乏状况不同时，在胎儿时期所形成的程序性变化将触发一些疾病。

预测性适应性反应（PredictiveAdaptiveResponses)自适应预测模型处于发育中的机体通过表观遗传的诱导、母体激素信号的利用（即胎盘和/哺乳），而具有对其未来生长环境的预测能力预测准确，疾病的风险就小预测错误，疾病的风险就大代表人物：Gluckman和Hanson

GodfreyKMetal.PediatrRes61:5R-10R,2007神经内分泌功能发育异常假说：

该假说认为中枢神经内分泌调节是食物摄取和能量代谢的关键调控部位，其内部神经投射系统负担着调节饮食及代谢的激素信号进入下丘脑的功能。孕晚期是灵长类动物胎儿下丘脑等神经内分泌系统发育的关键时期，如果此时母体营养及健康状况改变，可影响胎儿调控系统的正常发育，同时影响后代外周组织中各种代谢相关基因的正常表达，从而可影响后代出生后的摄食行为及体重。DoHaD理论引发的思考DoHaD理论为成人期慢性疾病的预防提供了大量科学依据，从而提示我们慢性疾病的预防要从胎儿期开始，为慢性疾病发生机制的研究开辟了一个新的窗口。DoHaD理论也引导我们以新的视角来考虑孕期保健，新生儿出生状态，儿童早期营养等问题，让我们更多思考如何使每个生命有一个健康的开始。孕期体重管理的国内外现状孕期异常体重增长对母婴健康的危害孕前体重过重、孕期增重过多的危害：巨大儿妊娠期高血压增加难产率和剖宫产率胎儿窘迫和新生儿窒息晚期胎儿死亡新生儿死亡风险孕期增重过少：FGR早产国内关于孕期增重的推荐尚无统一的推荐标准有学者推荐：孕前体重超过理想体重的120%，WG7-8kg;孕中期不宜>300g/w;孕前正常，WG12kg,孕中期400g/w;孕前体重低于标准体重的10%，WG14-15kg，孕中期开始500g/w北京学者：根据BMI<18.5,18.5-23.9,>23.9,WG推荐分别为14-19.5kg,13-19kg,11-18.5kg国内关于孕期增重的建议尚无统一的标准孕期体重管理已成体系国外孕期体重管理已形成多项指南国外已形成依循IOM标准而发展的评估、干预体系

依据BMI标准进行孕期体重增长推荐

以IOM标准在整个孕产期进行宣教、运动、营养的全程

干预国外IOM1990孕期营养:第一部分:体重IOM2009孕期体重增加:指南修订孕期体重管理的饮食及运动干预的系统回顾2010循证营养实践指南之体重管理2007国外体重管理实践指南IOM1990孕期营养:第一部分:体重IOM2009孕期体重增加:指南修订孕期体重管理的饮食及运动干预的系统回顾2010循证营养实践指南之体重管理200700Recommendedweightgainduringpregnancy(IOM,1990)

Totalgain12.5to18kg(28to40lbs)11.5to16kg(25to35lbs)7to11.5kg(15to25lbs)atleast6.0kg(15lbs)16to20.5kg(35to45lbs)Weightbeforepregnancy(BMI)<19.819.8to26.026.1to29>29Twinpregnancies依据不同孕前BMI的体重增长推荐WeightGainDuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009.BMI=体重(kg)/身高

(m)2

肥胖妇女的增重标准主要是5-9KG的增重会

不会导致低体重儿、早产儿？2009年IOM对肥胖孕妇（BMI≥30kg/m2）建议增加5-9kg，这个区间范围的制定是对剖宫产率、产后体重恢复、早产、小于或者大于胎龄儿以及儿童肥胖等五项主要母婴临床结局的发生率最小化的综合考量的结果研究显示，肥胖孕妇增加5-9kg稍增加低体重儿发生率，减少早产的发生率,综合考虑IOM委员会推荐此范围供医生参考肥胖孕妇在妊娠前体内已储存较多的脂肪、蛋白质等营养物质,需要增加的脂肪蛋白质及水分的贮存小于正常体重孕妇美国目前孕期增重情况低体重女性的平均增长在新指南的推荐范围内对于正常体重女性来说，这是一个相对较少发生的事情，因为在一些妇女中平均体重增长处于或超过新指南的推荐上限。超重和肥胖妇女的平均妊娠期体重增长超出新指南推荐上限数公斤。IOM也在大力呼吁对孕妇的个体化关怀及社区行动。BMI:<18.5kg/m2BMI:18.5–24.9kg/m2BMI:25.0–29.9kg/m2BMI:≥30.0kg/m2根据不同的孕前BMI选择相应的体重监测图IOM指南中的全程干预建议提供孕前服务，如饮食、运动、节育咨询，使超重或肥胖的妇女在受孕前实现健康体重，以降低其生育风险、使新生儿体重正常化、改善母婴远期健康提供孕期饮食、运动咨询服务，帮助孕妇达到指南推荐的体重增长，以降低其生育风险、降低产后体重、使新生儿体重正常化、改善母婴远期健康。并提供其他工具帮助控制儿童肥胖。提供产后饮食、运动咨询服务，帮助其降低产后体重、维持健康体重、改善远期健康遵循IOM标准，

减少剖宫产以及巨大儿的发生率NEStotland,etal..Gestationalweightgain,macrosomia,andriskofcesareanbirthinnondiabeticnulliparasObstetGynecol2004.Oct.104:(4)671-7.剖宫产巨大儿*P<0.001**P<0.05**出生体重>4000g出生体重>4500g****发生率（%）我院孕期营养指导及体重管理方面所做的工作群体宣教内容孕期平衡膳食的重要性孕期营养学基本知识孕期营养状况的评价孕期体重管理孕期不同时期膳食需要孕期常见合并症的营养干预对策孕期膳食指南孕期的营养宣教一定突出科学性和实用性！

个体化营养指导食物交换份（FEL)结合膳食宝塔用于孕期正常孕妇的膳食指导的尝试。FEL:是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相似。不同类食物间所提供的能量大致相等。FEL将食物分为四大类（细分为八小类），每份食物所含热量大致为90kcal，同类食物可以任意互换。同类食物或含营养素比例接近的食物可以互换。是目前国际上通用的糖尿病饮食控制方法之一，近年来，修订后的FEL越来越