内科学《肺结核》课件

肺

结

核

病

pulmonarytuberculosis

“包好，包好！这样的趁热吃下，这样的人血馒头，什么痨病都包好！”华大妈听到“痨病”这两个字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。鲁迅《药》一、定义及流行病学结核病：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多脏器，以肺部受累最为常见。古老的疾病-人类与结核病斗争的历史

埃及木乃伊脊柱结核－最早的证据我国中医认为肺痨是“传之旁人，乃至灭门”,比西方发现肺结核具传染性早。(东晋《肘后备急方》葛洪)

(Nesperhan,priestofAmun

3700-1000BC)诺贝尔奖与结核病RobertKoch(German)1882-3-24发现结核杆菌

1905年获诺贝尔奖诺贝尔奖与结核病Waksman,SelmanAbraham(Russia-USA)1942年分离出链霉素

1952年获诺贝尔奖全球的流行趋势注：全球1/3的人曾受到感染，活动性病人2000万人，2013年约有900万新发病例，其中150万人死亡。中国的结核病年发病人数大约130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万

(降幅约为61%，年递降率约为9%)。患病率均为男性高于女性,且随着年龄增加逐步增高,75～79岁组达到高峰。乡村患病率高于城镇,西部地区患病率明显高于中部和东部。全国第五次结核病流行病学抽样调查(2010)WorldTBDay2015:GearuptoendTBTBissecondonlytoHIV/AIDSasthegreatestkillerworldwideduetoasingleinfectiousagent.In2013,9millionpeoplefellillwithTBand1.5milliondiedfromthedisease,anestimated480000peopledevelopedMDR-TB.In2013,anestimated550000childrenbecameillwithTBand80000HIV-negativechildrendiedofTB.TBisaleadingkillerofHIV-positivepeoplecausingonefourthofallHIV-relateddeaths.TheTBdeathratedropped45%between1990and2013.Anestimated37millionlivesweresavedthroughTBdiagnosisandtreatmentbetween2000and2013.

TuberculosisKeyFacts

UpdatedOctober2015

Tuberculosis(TB)isatopinfectiousdiseasekillerworldwide.In2014,9.6millionpeoplefellillwithTBand1.5milliondiedfromthedisease.In2014,anestimated1millionchildrenbecameillwithTBand140000childrendiedofTB.TBisaleadingkillerofHIV-positivepeople:in2015,1in3HIVdeathswasduetoTB.Globallyin2014,anestimated480000peopledevelopedmultidrug-resistantTB(MDR-TB).Over95%ofTBdeathsoccurinlow-andmiddle-incomecountries,anditisamongthetop5causesofdeathforwomenaged15to44.二、病原学－结核分枝杆菌1、特点:(1)多形性：细长稍弯两头钝(2)抗酸阳性(3)需氧，生长缓慢(4)抵抗力强（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）四不怕干燥、寒冷酸、碱碱性染料青霉素等抗生素四怕紫外线加热乙醇抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）分类人型——

主要致病菌（90％以上）牛型——未经严格消毒的牛奶非洲型

——禽可感染，人极少鼠型——不致病1、传染源：排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性）三、结核病的传播2、传染方式：主要是飞沫传播消化道传播皮肤接触（少见）自然抵抗力低：婴幼儿、老年人、贫穷、HIV感染、慢性病、免疫抑制剂使用；获得性抵抗力低：未接种疫苗的山区、农村、青少年、少数民族。3、易感人群4、影响因素结核菌的多少和毒力接触的时间长短个体的免疫力以细胞免疫为主巨噬细胞、淋巴细胞（T细胞－Th1细胞）四、发病机制以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小时10-14天局部红肿、浅溃疡局部红肿、溃疡不扩散，脱落后自行愈合坏死，经久不愈有毒TB菌全身扩散皮下koch现象五、病理变化三种病变同时存在于一个病灶中,但常以一种为主.基本病变：渗出性病变增生性病变变质性病变结核结节（特征性病变）朗汉斯巨细胞：巨噬细胞融和而成的多核巨细胞类上皮细胞

—大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞。六、临床表现1、全身症状

发热，多为长期午后低热（afternoonfever）1、全身症状盗汗(nightsweat)：睡时出汗，醒时汗止倦怠乏力（tired）消瘦（weightloss）

2、呼吸系统症状

咳嗽（cough）

多为干咳继发细菌感染，可咳脓痰

2、呼吸系统症状

咯血（hemoptysis）

痰中带血或咯少量鲜血严重者可大咯血我国咯血的首要原因，1/3病人有，占死因第2位

2、呼吸系统症状

胸痛(chestpain)

－与呼吸有关

注意与心绞痛、夹层动脉瘤鉴别呼吸困难(dyspnea)2、呼吸系统症状

体征——无特异性，与病变范围有关早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。可表现为肺炎、胸膜增厚、胸腔积液、肺实变、肺不张结核性风湿症：青少年女性，常累及四肢大关节，附近见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。七、辅助检查（一）影像学检查

X线检查－肺结核临床诊断的重要手段。较易发现肺内病灶，缺乏特异性，经济、方便，可作为筛查、普查手段。InfiltrationCavitationFibrosiswithtractionEnlargementofhilarandmediastinallymphnode肺结核的典型X线表现肺结核的典型X线表现-胸腔积液超声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，常用于胸穿定位。胸部CT：可发现微小隐蔽的病变胸部CT：可发现微小病变胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围（二）病原体检查——确诊依据痰的收集：初诊要送3份痰（清晨痰、夜间痰、即时痰），复诊2份痰。（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）方法：常用直接厚涂片＋萋－尼氏染色法。结核分枝杆菌——结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大1000倍）。齐－尼氏染色法：规定油镜下观察300个视野，判断检验结果的标准：300视野内未发现抗酸菌：(－)阴性。300视野内发现1－8条：报菌数，可疑阳性；100视野内3－9条：＋10视野内1－9条：＋＋每视野1－9条：＋＋＋每视野>9条：＋＋＋＋阳性率不高,仅为25%-30%，排菌量5000-10000条/ml痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。（三）结核菌素试验

1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，72小时测量皮肤硬结直径。结核菌素试验意义

1、阳性：①曾有结核感染，不一定发病；②高稀释度的OT(1:10,000或1国际单位)＋＋＋时，体内有活动性结核病灶；③小于3岁阳性患者：新近感染的活动性结核病2、阴性：①无结核感染；②原发感染4-6周以内；③严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；④应用免疫抑制剂；⑤淋巴细胞免疫系统缺陷(淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)；⑥年老体弱。（四）血沉

增快常见于活动性肺结核，但并无特异性诊断价值。结核活动时常↑,而抗结核治疗后↓,常说明治疗有效。（五）纤支镜和胸腔镜检查

纤维支气管镜对于发现和治疗支气管内膜结核，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。胸腔镜主要用于胸膜活检，利于胸腔积液的鉴别诊断。纤维支气管镜（六）、组织活检

优点：实用、有效，有助于结核的确诊和鉴别诊断。

缺点：有创，危险性高手术大体标本右主支气管开口处、5－6点间穿刺后隆突淋巴结左上支气管开口凹凸不平可见肉芽生长，局部活检CT定位下肺穿刺活检术B超定位下肝脏穿刺活检术七、胸液检查——提示渗出液淡黄色、透明，少数可血性比重1.018或以上李凡他反应（＋），蛋白定量＞30g/L乳酸脱氢酶＞200IU胸水细胞数＞0.5×109/L腺苷脱氨酶ADA升高涂片抗酸染色多阴性，培养10～30％阳性其他检查血常规检查：正常分子生物学检查：PCR、核酸探针检测特异性DNA片段，区分非结核分枝杆菌。血清学检查：免疫学方法检测患者血清中特异性抗原或抗体，阳性率低，特异性不高γ-干扰素释放试验：特异性高，阳性率低，须进一步研究患者，女，23岁，1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，以午后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用“银翘片、病毒清”等药物无效，在当地医院予“青霉素”静脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转，体温上升到39℃。行胸片检查示“左下肺炎”。

1、该病人诊断考虑什么？

2、需要做什么检查？

3、临床分型是什么？

4、怎么治疗？入院后给予阿奇霉素、哌拉西林＋舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸收。CT检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。

纤维支气管镜取痰标本作痰涂片及痰培养检查痰涂片示抗酸杆菌(+++)，八、临床分型1998年中国结核病分类法★

中华医学会结核病分会结核病分为五型：

Ⅰ型原发型肺结核

Ⅱ型血行播散型肺结核

Ⅲ型继发型肺结核

Ⅳ型结核性胸膜炎

Ⅴ型肺外结核Ⅰ型－原发型肺结核

(Primarypulmonarytuberoulosis)包括：原发综合征，胸内淋巴结结核1.临床特点:1)初次感染结核菌，多见于儿童、青少年，少数民族或边远山区、农村的成人；2)多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部)3)起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转转。3、X线胸片特点:(原发综合征或胸内淋巴结核)

原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：2－3mm；淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肺门淋巴结肿大：3、X线胸片特点:(原发综合征或胸内淋巴结核)

原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：2－3mm；淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肺门淋巴结肿大：

男性，14岁，午后发热2周，体温最高37.5℃，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性.

X线胸片:

左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。原发型肺结核(Ⅰ型)Ⅱ型－血行播散型肺结核(Haemotogenouspulmonarytuberculosis)包括急性、亚急性、慢性急性血行播散型肺结核

（AcutemiliarypulmonaryTB）

1)多见于儿童;2)全身中毒症状重+呼吸困难;3)常伴结核性脑膜炎淋巴结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节4)典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影。大小均一，密度均一，分布均一急性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核

（SubacuteandChronichemotogenouspulmonaryTB）1)多见于成年人;2)全身中毒症状较上者轻;3)病情发展慢,但时好时坏;4)典型X线胸片:”老中青三结合”；

“大小不一、新旧不一、分布不一，且以中上肺野为主”亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核胸部CT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。继发型肺结核(Ⅲ型)指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核，因90％发生在成人,又称“成人型肺结核”。内源性复燃或外源性再染病灶表现多样性，X线表现为多态性，多好发上叶尖后段和下叶背段。继发型肺结核(Ⅲ型)浸润性肺结核空洞型肺结核结核球干酪样肺炎慢性纤维空洞型肺结核

浸润性肺结核多发生上叶尖后段和下叶背段渗出病灶为主，可伴纤维、干酪样病灶空洞性肺结核薄壁空洞

1、空洞形态不一，形成机理不同；2、多伴支气管播散病灶3、常痰菌阳性空洞性肺结核厚壁空洞干酪样肺炎1、多发生机体免疫力低下，结核菌量大，淋巴结支气管瘘；2、多位于中下肺3、多伴虫蚀样空洞，常痰菌阳性结核球1、常由病变吸收、包裹、空洞愈合形成；2、常内有钙化或坏死空洞，伴卫星病灶3、多小于3cm慢性纤维空洞型肺结核

(Chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)1.发生:诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗2.临床特点:

1)病程慢性经过,恶化与好转交替;

2)临床症状反复发作;

3)痰菌常阳性——传染源。

4)典型X线胸片:厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提（垂柳征）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿;

慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核

IV型——结核性胸膜炎

(Tuberculouspleuritis)

结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高度炎症反应。可以由原发或继发的肺结核感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近年老年患者有所增加。结核杆菌到达胸膜的途径⑴肺部淋巴结核的结核菌沿淋巴管逆流到胸膜的结果；⑵肺外周结核病灶破溃波及胸膜；⑶结核菌血行播散到胸膜分类⑴纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）－早期⑵渗出性胸膜炎⑶结核性脓胸临床症状：⑴全身症状：同肺结核⑵呼吸系统症状①咳嗽：多干咳。无痰或少量粘液痰②胸痛：深呼吸加重，多见“干性胸膜炎”，胸水增多时反而减轻。③气急、呼吸困难：与胸水总量和生成速度成正比。辅助检查超声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，定位。胸液检查——提示渗出液胸腔镜或胸膜活检：病理结果有助确诊其他同前X线少量－肋膈角变钝中等量－密度一致外，高内低、上缘呈下凹弧形的增高增高影大量－气管、纵隔向健侧移位，单肺全肺密度增高，透亮度减低

ThoracentesisThoracentesisThoracentesis胸液检查——提示渗出液淡黄色、透明，少数可血性比重1.018或以上李凡他反应（＋），蛋白定量＞30g/L乳酸脱氢酶＞200IU胸水细胞数＞0.5×109/L腺苷脱氨酶ADA＞45U/L涂片抗酸染色多阴性，培养10～30％阳性胸腔镜检查右侧胸腔积液：胸膜多发结节右侧胸腔积液：胸膜腔严重粘连Ⅴ型肺外结核九、诊断与鉴别诊断（一）肺结核可疑者的筛查

肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；

或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。（二）诊断流程

1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（1）疑似病例。①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（2）临床诊断病例：凡符合下列条件之一者①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。（3）确诊病例：（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；（2）结核抗原、抗体检测;（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;（5）痰结核杆菌定量PCR;（6）肺组织活检。

3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：4.不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。可疑症状或体检发现发现或寻找病灶：影像学寻找证据：病原学和/或病理学分型、了解传染性诊断的流程

诊断性治疗（+）（一）5、是否活动性：

1.通过影像学、血沉、痰检,结合临床症状；

2.无活动性：胸片：钙化、硬结或纤维化痰检：阴性症状：无任何症状

6、是否排菌：痰检，查找传染源鉴别诊断一、肺癌：病理学、细胞学、病原学二、肺炎：抗感染治疗有效、血常规三、肺脓肿：四、支气管扩张：影像学五、慢支：影像学六、其他发热性疾病

1、该病人诊断考虑什么？

2、需要做什么检查？

3、临床分型是什么？

4、怎么治疗？十、治疗抗结核化学药物治疗（一）、治疗原则:★早期、规律、全程、适量、联合结核菌生长繁殖分组―――对药物选择有指导意义结核菌生长速度病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图快慢A巨噬细胞外，空洞干酪液化部分B细胞内菌(酸性抑制)C偶然繁殖干酪坏死部分D休眠菌持续存活菌(二)、结核药物与结核菌全效杀菌剂：常规剂量下在细胞内外均能达到

该最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上包括：异烟肼（INH）、利福平（RFP）

半效杀菌剂：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用

需组织环境条件。

包括：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌药：包括：乙胺丁醇（EMB）、对氨基水杨酸钠（PAS）1、异烟肼(INH)

作用:全效杀菌

副作用:末梢神经炎、肝损害、精神兴奋.维生素B6可预防，但也可影响疗效2、利福平(RFP)

作用:全效杀菌

副作用:肝损害.3.吡嗪酰胺(PZA)

作用:半效杀菌(偏酸环境中作用)

副作用:高尿酸血症、肝损害（三）、抗结核药物（三）、抗结核药物4.链霉素(SM)：作

用:半效杀菌(偏碱环境中起作用)副作用:耳肾毒性、过敏5.乙胺丁醇(EMB)：作

用:抑菌、延缓药物耐药性出现副作用:球后视神经炎6.对氨基水杨酸钠（PAS）：

作用:抑菌、延缓其他药物耐药性出现副作用：胃肠道反应（三）、抗结核药物7.其它药物：二线化疗药：丁胺卡那，卷须霉素，卡那霉素，环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。喹诺酮类药抗生素:氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星其他利福霉素衍生物：利福喷丁、利福布丁1.初治病例：

初治涂阳6个月：2HRZE/4HR,2H3R3Z3E3/4R3H3

初治涂阴6个月：2HRZ/4HR，2H3R3Z3/4R3H3

2、复治方案：2HRZSE/4～6HR，

2H3R3Z3S3E3/6H3R3

3、耐药结核(MDR-TB)：药敏指导，至少4种敏感药物，转阴后至少18-24月二线药物：利福喷丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素

(四)化疗方案考核疗效的指标、失败原因及对策1.考核指标：临床表现、胸片、痰菌、2.化疗失败：细菌耐药、机体免疫力低下、用药不规范、营养、休息不够（五）对症治疗

（一）毒性症状：治疗有效一般1～2周可消退糖皮质激素应用原则：结核性渗出性胸膜炎、结核性脑膜炎等结核中毒症状重者.（二）大咯血:镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救;药物：垂体后叶素介入治疗：支气管动脉栓塞（六）.手术适应症:1.长期治疗，痰菌仍阳性，病变局限于一侧肺或一肺叶者。2.经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。3