医院培训课件：《胸腔积液病历分享》

胸腔积液病例分享病例介绍

病史主诉：患者，男，78岁，因“肛周疼痛1+年，胸痛1周，肺部病灶1天为主诉，于2022-06-09入院。现病史：1+年前患者无明显诱因出现肛周皮肤破溃，伴疼痛，患者未予以重视及治疗，3+月前肛周皮肤破溃逐渐增大，并形成窦道，伴少许脓性分泌物溢出，无潮热盗汗、恶心呕吐、乏力纳差、胸痛、气紧，伴偶有咳嗽、咳痰，咳少许白色泡沫痰，前往当地多家医院就诊，效果欠佳，1天前患者前往绵阳市安州区人民医院就诊，完善相关检查提示：胸部CT：双肺上述改变，继发性肺结核?双肺感染性病灶局部范围较前有所增大，双肺新发散在微小及小结节影，分泌物查见抗酸杆菌1+，痰查见抗酸杆菌2+；诊断肺结核，现患者为进一步专科检查及治疗，遂转入我院继续治疗，门诊以“肺结核”收入我科。既往史：患者平素身体健康。否认外伤、手术史，否认输血史，否认“肝炎、结核、伤寒”等慢性传染病史，否认“高血压、糖尿病、慢性支气管炎”等慢性疾病史，否认食物、药物等接触过敏史。预防接种史不详。个人史：原籍生长，无外地迁居史，无疫区居住史，无疫区返回人员、确诊及疑似新冠人员接触史，生活习惯良好，血型未查，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史，无重大精神创伤史。家族史：认家族性遗传病，家族中无传染史，家庭其他成员健康状况良好。

体格检查体温：36.7℃脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：106/60mmHg。体型消瘦,营养一般,神志清晰,自动体位,表情自然,检查合作。口唇无发绀，颈部对称,柔软,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉正常搏动,气管位置居中,甲状腺无肿大。桶状胸,呼吸运动对称,无皮下气肿，肋间隙无增宽，语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感，肺泡呼吸音低,叩诊呈过清音，无干性啰音,无湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。肛缘可见一窦道形成可见一窦道形成，可见少许白色分泌物溢出，触痛明显。

辅助检查血常规

辅助检查生化

辅助检查胸腔B超：右侧胸腔探及深约1.87cm无回声暗区；左侧胸腔探及深约4.54cm。心脏彩超：主动脉增宽主动脉瓣反流（少量）三尖瓣反流（少量）肺动脉瓣反流（微-少量）肺动脉高压（轻度）左室收缩功能测值正常，舒张功能降低心包积液。肛周探查：肛周皮下水肿。

辅助检查

辅助检查痰涂片：查见抗酸杆菌4+，结核分枝杆菌DNA（+）；肛周分泌物涂片：未查见抗酸杆菌，结核分枝杆菌DNA（+）。

入院诊疗经过入院拟诊讨论：1.继发性肺结核，2.肛周结核，3.贫血，4.高尿酸血症，5.胸腔积液原因待诊，6.心脏瓣膜病。治疗：予以HRZE抗结核、预防性保肝、降尿酸、对症等治疗。入

入院诊疗经过

经抗结核治疗后复查胸腔B超，患者胸腔积液仍增多（左侧胸腔积液增加至5.75cm），且患者气紧明显，伴有晨起不规则发热，最高温度达39℃，给予退热对症处理后可以恢复正常。诊断:胸腔积液性质待定？科室讨论：目前患者以肛周疼痛、胸痛伴气紧为主要表现，经抗结核治疗后出现胸腔积液较前增多。需进一步探讨胸腔积液病因？目前分析考虑：1.感染性胸腔积液（如：细菌、结核、寄生虫等）2.恶性胸腔积液3.结缔组织病及变态反应性疾病4.漏出性胸腔积液5.内分泌系统疾病（如甲减）

诊治过程予以彩超引导下行胸腔穿刺置管引流术，并送检。体液生化：胸水涂片：未查见抗酸杆菌；结核分枝杆菌DNA（-）LDH（体液）/LDH(血清）=1.069胸水分类以中性粒细胞升高为主

诊治经过修正诊断：细菌性胸膜炎伴积液治疗：予以增加喹诺酮类药物抗感染兼顾抗结核、胸腔置管引流减压、对症支持等治疗。后患者复查胸腔B超，胸水明显减少，临床症状减轻，病情逐步稳定。临床诊治思维过程

总结本病例患者为老年男性，主要是因“肛周疼痛1+年，胸痛1周，肺部病灶1天”就诊，胸腔B超提示胸腔积液，查胸水生化及涂片，未查见抗酸杆菌，乳酸脱氢酶升高，腺苷脱氨酶（ADA）正常，胸水分类以中性粒细胞升高为主。患者虽患有肺结核及肛周结核，但其胸水检查并不支持结核性胸膜炎，后经加强抗细菌感染治疗后，胸腔积液明显减少及消失，故该例患者诊断细菌性胸膜炎更为合理。诊治体会

心得体会胸腔积液：胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运云功时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形伏和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液(pleuraleffusions，简称胸水)。

寻找胸腔积液病因一.感染性胸腔积液

二.恶性胸腔积液

1.结核性胸膜炎

1.肺癌合并胸膜转移

2.结核性脓胸

2.乳腺癌合并胸膜转移

3.肺炎旁胸腔积液及脓胸3.恶性淋巴瘤

4.胸膜放线菌病

4.恶性胸膜间皮瘤

5.胸膜白念珠菌病

5.梅格斯(meigs)综合征

6.胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎

寻找胸腔积液病因三.结缔组织病及变态反应1.风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎四.其他原因的胸腔积液

五.漏出性胸腔积液

1.胆固醇性胸膜炎1.充血性胸腔积液2.乳糜性胸腔积液2.肝硬化3.血胸或血气胸3.低蛋白血症4.其他4.肾病综合征5.粘液性水

临床表现常见：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、气紧、呼吸困难是最常见的症状。

心得体会

治疗结核性胸膜炎伴积液：①一般治疗*包括休息、营养支持和对症治疗。②抽液治疗首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭③抗结核治疗

治疗细菌性胸膜炎伴积液：有效的抗生素治疗积液多