临床思维能力的教学(骨干师资教师版)

临床思维能力的教学2016-03-15院校教育毕业后医学教育继续医学教育国际医学界共识完整的医学教育体系临床思维---热点问题三层经历，能否成为合格医生护士？能否成为优秀医生护士？什么是临床思维？？临床思维认识的过程一张流程图？一个病例？一堂课？抽象和形象的临床思维认识临床思维主要是探因思维和推理思维，包括诊断的思维、治疗的思维思维，一般是指理性认识的过程临床思维重要吗？大数据对医疗行为的改变

1.知识超市年代：百度医生和gooGle学术搜索2.网络医院3.马云：“让医院医生消失”大数据医疗的最后堡垒？我们还有什么不能代替？

思维最后也能代替（ICU大数据的启示）

人工能代替？临床思维在医学临床中的地位“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”希波克拉底（Hippocratic）：“医学家就是哲学家”临床思维能力本质上是抽象的，能教和学吗？难点：看看诊断思维特点临床思维与其它学科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点特点一：对象的复杂性特点二：时间的紧迫性特点三：资料的不完备性特点四：病程的动态性特点五：诊断思维的模糊性抽象的东西能修炼吗？？世界上著名的思维训练方法有爱德华•德•波诺的“六顶思考帽”和托尼•布赞的“思维导图”思维的教与学方法变抽象为形象是临床思维修炼的关键临床思维是否有不同层次？临床思维四大境界1.茫然。。。

2.“看山是山，看水是水”3.“看山不是山，看水不是水”

4.“看山就是山，看水就是水”医学生或护生临床思维培训目的：突破茫然！住院医生或护士临床思维培训目的：突破“感觉就是什么”如何修炼自我的临床思维？修炼宝典之原则和技巧第一步理解概念：清空原则和分层剖析技巧第二步构建新架构：架构原则和骨架技巧第三步关注思维枢纽：枢纽原则和反复强化技巧第四步形成思维通路：主干原则和系统总结技巧四原则四技巧原则一：清空原则清空，正确认识并习惯临床思维成人学习特点：►去除旧思想》学习新

理论►主动参与是主要的学

习方法►兴趣是绝对动力：分

阶段，不同要求主动参与要找好定位症状、体征的思维----诊断学单个疾病的思维------内外妇儿等科学专科临床思维------呼吸、心血管等综合临床思维------综合疑难病例，懂自己科的还要知道他科的技巧一：分层剖析AECOPD患者，无创通气，烦躁不安，安慰等多种方法不能缓解夜班值班医生最后予以安定针，患者安静了，却需要气管插管您作为目击者，如何借助本病例修炼思维?分层剖析，原来世界真的不同！！

第一层：本患者此问题总结（AECOPD患者的镇静）第二层：此问题在不同范围内的扩大分析（呼吸科疾病的镇静特点，退一步）第三层：此问题在思维原则上的体现（安全性原则的应用，再退一步）第四层：本思维在本专科的其他问题应用（如肺大泡患者的机械通气，前进应用）

知识架构决定思考和处事的方法要了解所有医生必有得知识架构的骨架是什么？原则二：架构原则

整体性原则：不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体中衡量其意义；重视阳性检查所见，但不能忽视阴性结果的意义一元论原则：尽量用一元论来解释复杂的临床表现，但不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象，当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。技巧二：骨架技巧辩证性原则：

诊断原发病以前必先排除继发的可能

如高血压病—原发性高血压

原发性醛固酮增多症诊断功能性疾病以前必先排除器质性如肠易激综合症诊断良性病必先排除恶性可能

常见病和少见病、病原性和医源性、有病和无病

动态化原则：

注意当地当时常见多发病：如流行性出血热，甲流注意特殊人群中的多发病：如AIDS患者的卡氏肺

注意时代变化带来的病种变化：如传染病、结核、心血管病等

安全性原则：

能无创解决的不使用有创方法不给患者造成损伤而能得到诊断最理想，但若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要适时进行有创检查，甚至手术探查

勤反思原则：

前面的诊断在任何时候均只有参考意义

治疗无效或效果差及时反思原因治疗引起的附加问题使病情更加复杂化医疗纠纷总就在你认为你有把握的地方

原则三：枢纽原则如何确定枢纽？

门的作用诊断枢纽？治疗枢纽？临床诊断枢纽调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果归纳临床特点治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验初步诊断验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗相互联系，相互依赖，循环往复实践到理论的飞跃收集整理验证如何形成印象（第二枢纽）◎顺向思维法:是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。举例：患者有不洁饮食史，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）◎逆向思维法：是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。

此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。◎肯定之否定法：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。◎否定之否定法：在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。◎各种思维方法在使用过程中是综合的、交替使用。

◎在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。形成初步诊断常用思维方法总结临床治疗思维经典三步根据诊断，选择治疗◎诊断加个体，确定治疗方案◎系统治疗包括：饮食、活动、药物、介入、手术等监测指标，评价治疗◎指标：临床表现、辅助检查◎评价疗效及药物不良反应不同阶段，修正治疗，反思诊断◎治疗效微，确定原因，更改方案◎治疗有效，何时停药，防治反复要求：

有效安全经济心梗就是介入治疗吗？心梗后硝酸甘油的使用？治疗无效原因如何判断？技巧三：反复强化女，57岁，既往体健。主诉：

反复发热、头痛、咳嗽咳痰2月余

知道主诉和一般情况后修炼：

1.老年女性发热，你遇到的病例？

2.凭主诉，你认为的诊断可能？

3.你问病史是认为最关键是什么？3536♦诊断考虑什么？（诊断第二枢纽）♦你要进行的确认及评估的检查项目？（诊断第三枢纽）♦你现在的治疗策略？（治疗第一枢纽）♦你预计的治疗后评估指标？（治疗第二枢纽）了解病史后常规修炼：37治疗波折后常规修炼：♦治疗正确吗？有效吗？（治疗第二枢纽）♦治疗无效的原因是什么？（治疗第三枢纽）

♦对诊断有怀疑吗？怎么办？（诊断第三枢纽）38确证一：辅助检查是否要复查确证二：是否有其他线索被忽略确证三：是否有其他诊断需排除确证诊断三部曲39治疗过程中常规修炼：♦出现治疗并发症的处理方案？♦症状改善但反复的思维重点？♦你对诊断和治疗的建议？三确证？40治疗末期常规修炼：♦症状没改善并加重？♦你对诊断和治疗的建议？♦疾病的动态回顾？41♦你的诊治体会？♦该患者诊断治疗上的漏洞？♦你现在对发热待查的认识？治疗结束常规修炼：修炼原则四：主干原则主要矛盾的哲学思想“门”和“路”技巧四：系统总结，找到路男，18岁，在乘公交车时突发胸痛，急送到急诊你的考虑？还有吗？如何回答？系统总结系统总结1：病因学思路、流行病学思路、经验学

思路（危重病学思路）系统总结2：解剖部位原因、相邻脏器原因、远隔

脏器原因、精神心理原因急性肺炎患者，使用先锋必三天，体温未见下降问：为什么你怎样回答？机械通气患者，血氧饱和度一直不能上升问：为什么？你怎样回答？系统总结治疗无效，如何找到分析的路？系统总结3：不要满足于知识点，随时随地要总结

带有哲学思想的思考法你再思考一下系统的治疗包括什么？饮食、运动、药物、介入、手术治疗无效