冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查

冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查山东济宁医学院附属医院青海红十字医院甘立军冠心病常用诊断手段病史、症状特点心电图运动心电图胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病

根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断典型心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455

有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有几次是在休息时出现？<2/10≥2/10胸痛通常持续几分钟？<5≥5年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年龄性别症状与CAD可能性

ST-T异常≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：

女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏研究女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史

ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作

CAG：正常

ST-T异常≠冠心病男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖部、室间隔肥厚

ST-T异常≠冠心病仅根据心电图诊断心肌梗死心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断心电图运动试验基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。14附：平板运动试验真人图示

运动试验对缺血性心脏病的应用价值：(1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。(2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。(3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。(4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。

一.概述1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞4.运动前基线ST段压低大于1mm

运动心电图－不是所有患者都适合运动试验禁忌症AMI(2天)不稳定性心绞痛，休息时胸痛未经治疗的威胁生命的心律失常高度AVB急性心肌炎和心包炎重度阿-斯综合征严重梗阻型肥厚性心肌病未控制的高血压肺栓塞或主动脉夹层阳性标准阳性标准：典型的心绞痛；以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1mm，持续大于1min；3.除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1mm；4.收缩压下降≥10mmHg，运动峰值＜130mmHg或较安静收缩压增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。19心电图表现运动前运动后20心电图表现运动试验中非冠心病性ST段下降严重阿斯综合征严重高血压左心室肥大心肌病过度通气贫血二尖瓣脱垂低血钾室内传导阻滞严重低氧血症预激综合征应用洋地黄严重容量负荷过渡(二尖瓣、主动脉返流)快速性室上性心律失常突然过度运动运动心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃特殊人群

女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似

无症状者适用于DM患者多个危险因素患者男性>45岁、女性>55岁的患者不建议常规筛选运动心电图有定位诊断价值吗？病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前左冠正常右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？冠状动脉影像学检查的分类间接影像检查

冠状动脉造影冠状动脉CT扫描冠脉内超声检查（IVUS）冠状动脉光学相干断层显像（OCT）直接影像检查冠状动脉内血管镜冠状动脉造影应用明确诊断指导治疗寻找病因及重大手术前排除冠心病急诊冠状动脉造影冠状动脉造影设备冠状动脉造影方式非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂冠状动脉造影方式半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂冠状动脉造影方式选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。冠状动脉造影的血管径路股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开股动脉解剖和穿刺桡动脉穿刺Judkins冠状动脉造影导管Amplatz冠状动脉造影导管各种冠状动脉造影导管左冠状动脉插管冠脉造影判断狭窄程度的误差5冠状动脉造影的局限性狭窄程度的判定：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致原因：主观性、正常参考血管段的确定钙化