产科临床诊疗指南及操作规范

产科临床诊疗指南及操作规范一、正常分娩处理常规妊娠＞28周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩。从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。（一）第一产程第一产程是指临产到宫口开全的过程。从临产到宫口扩张6cm为潜伏期，宫口扩张6cm到幵全为活跃期。【诊断要点】规律性阵痛伴随宫颈管逐渐缩短，宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。【处理】孕妇可自由活动，如有下列情况须卧床：（1）胎膜已破，胎头未入盆或胎位异常者。（2）阴道流血者。（3）心功能异常或某些内科合并症者。（4）妊高征有自觉症状者。（5）孕妇发热或有胎儿窘迫等。孕妇的休息、饮食和排尿情况。（1）潜伏期长、进展慢或产妇疲乏时给予药物休息，如哌替啶lOOmg肌注。（2）对进食少者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。提供分娩镇痛、陪待产。观察产程（1）观察宫缩强弱、间隔及持续时间，并记录。（2）记录临产开始的时间。（3）胎膜破裂时即听胎心，记录流出的羊水量及性状。肛门检查（或在消毒情况下的阴道检查）根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况适时检查，检查应在宫缩时进行，内容包括以下各项：（1）宫颈扩张情况。（2）胎膜是否破裂。（3）胎先露的高低及方位。（4）中骨盆及以下的骨产道情况。胎儿监护（1）听胎心：至少1小时一次，注意宫缩前、后的变化，有高危因素者增加次数。（2）电子胎心监护：入室实验，此后根据情况进行不定时监护。（3）羊水性状：监测羊水性状。测血压、体温、脉搏正常产妇人室测血压、体温、脉搏。此后至少每4小时测一次血压，血压有增高者根据情况增加监测次数。描记产程图（1）从正式临产宫口开大2cm时开始描记，标出宫口扩张及胎头下降的曲线。（2）将每次检查的胎心、血压、宫缩（间隔、持续时间及强弱、）特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。如产程进展异常需寻找原因，做出相应的处理和记录。（二）第二产程是指从子宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。【诊断要点】宫缩时产妇有排便感而向下屏气，会阴部渐膨隆，肛门松弛。胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分随产程进展不断增大。肛查或阴道检查：宫口开全。【处理】母、儿监测每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，监测羊水性状，注意产妇的主诉。准备接生初产妇宫口开全后，经产妇宫口开4〜5cm以上时，做好接生准备。（1）做好宣教，指导产妇屏气。（2）胎头“着冠”时开始保护会阴，减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻腔内的黏液。（3）协助胎头外旋转，正确娩出胎儿双肩。新生儿娩出后应立即擦干保暖。（4）于胎儿（双胎系第二胎儿）前肩娩出后，立即给产妇肌注缩宫素20U（或缩宫素20U稀释后静推）。（5）胎儿娩出后断脐。有胎儿窘迫或异常胎位分娩时，做好新生儿抢救准备。接生时如产包打开暴露1小时以上的需更换。（三）第三产程是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过30分钟。【诊断要点】阴道口外露的一段脐带自行延长。阴道少量流血。3.检查（1）子宫体变硬，子宫底升高。（2）在尺骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。【处理】产妇处理（1）胎儿娩出后，接产者立即于产妇臀下放置消毒贮血器，收集阴道流血并检查有无软产道裂伤，同时测量血压、脉搏。（2）胎盘剥离征象出现后，协助胎盘娩出。（3）胎头娩出后30分钟胎盘未剥离，或等待期间活动性阴道流血，行人工剥离胎盘。（4）胎盘娩出后记录胎盘大小、重量、胎盘及胎膜是否完整、有无副胎盘，以及脐带长度、脐带血管有无异常。（5）胎盘有缺损或胎膜大部分缺损，再次消毒会阴，更换消毒手套，伸入宫腔取出残留组织，必要时用钝刮匙刮取之。（6）正确测量和估计出血量，产时出血〉300ml应寻找原因并开放静脉。新生儿处理擦干，体温，清理呼吸道。（1）新生儿评分：出生后1、5、10分钟分别给予Apgar评分，4〜7分为轻度窒息，1〜3分为重度窒息，需紧急抢救。（2）处理脐带和眼部护理。（3）测体重，并放于母亲胸部进行皮肤接触和早吸吮。（4）将新生儿的足印盖在新生儿病史单上，缚手圈，手圈上写明姓名、住院号、床号及性别。注意有无畸形，做好婴儿记录。产妇有合并症、并发症时需注明情况，胎膜早破者要写明破膜时间。产房观察（1）应在产房观察2小时，注意产妇血压、一般状况，了解产后流血量。每15〜30分钟观察子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈、会阴有无血肿等并记录。产后宫缩良好，无宫腔积血,于产后2小时测量一次血压，记录贮血器中血量后送回休养室。产后2小时内出血〉100ml应寻找原因并处理。观察新生儿皮肤颜色、呼吸及再次检查脐部有无出血。二、妊娠合并症诊疗常规妊娠合并心脏病妊娠合并心力衰竭【概述】心脏病患者在妊娠、分娩及产褥早期,都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭,甚至威胁生命,是孕产妇死亡的四大原因之一,早期诊断和及时处理极为重要。【诊断要点】1.病史心脏病史,疾病种类,治疗经过。有无心衰史,发作时有无诱因。孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。能否胜任家务劳动或工作。对近2周用过洋地黄类制剂者,应询问用法、剂量及停药情况。临床表现视诊：有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、浮肿、贫血。心肺检查：心脏有无扩大,有无杂音,杂音部位、性质、程度、心律、心率；肺部有无啰音。腹部：有无腹水,是否触及肝肿大。辅助检查血常规：妊娠早、晚期及住院时应随访血常规变化。胸部X线检查：妊娠期必要时可予摄片。心电图：常规检查。动态心电监测(Holter检测)：根据心电图检查结果决定。超声心动图检查：有条件的医院可作为常规检查项目。心肌酶：有条件的医院可酌情检测。心功能分类以孕妇日常体力活动耐受为依据。1级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。11级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常劳动感疲劳、心悸、气急。III级：对一般体力活动明显受限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳、心悸、气急或有早期心力衰竭现象，或过去有心衰史者。IV级：对任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。心力衰竭的诊断(1)早期表现：轻微活动即有胸闷、气急和心悸。休息时心率＞100次/分，呼吸＞20次/分。.夜间常因胸闷不能平卧。肺底部有持续性少量湿啰音。(2)心衰表现：端坐呼吸或需两腿下垂于床边坐位。气急，发绀，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性。肺底部有持续性湿啰音。【治疗方案及原则】产前检查发现为重症病例，转市级或三级医院治疗。终止妊娠的指征有下列情况之一者，应终止妊娠：心功能III级或IV级以上者。有心力衰竭史者，或心脏病合并肺动脉高压者。发绀型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未经心脏矫正术者。活动性风湿热者。严重的二尖瓣狹窄或主动脉瓣关闭不全，特別是联合瓣膜病变者。心脏手术后心功能未得到改善者，或置换金属瓣膜者。心脏明显扩大，或曾有脑栓塞而恢复不全者。严重心律失常者。心脏病并发细菌性心内膜炎者。急性心肌炎活动期。终止妊娠的方法妊娠3个月以内可行人工流产术，妊娠5个月以上者需慎重考虑，有心力衰竭者必须在心衰控制后再行终止妊娠。妊娠期的处理产前检查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，产、内科共管，严密观察心脏功能，应及早发现早期心衰以及时处理，并注意以下情况：充分休息，限制体力活动，避免劳累和情绪激动。限制钠盐摄入，每日3〜4g，预防水肿。予以髙蛋白低脂肪富含维生素的饮食，少量多餐。防治贫血、上呼吸道感染及便秘。预产期前2周入院待产。心脏功能III〜IV级者，立即住院治疗。如需输血宜进行成分输血。如需补液则限制液量及速度。待产及临产时的处理待产时处理：卧床休息，间断吸氧，进低盐饮食。测体温、脉搏及呼吸，每2小时1次。查血、尿常规、心电图，必要时做血K+、Na+、Cl—测定及血气分析。水肿明显者，可用呋塞米(速成)20〜40mg静注或肌注。应用适量镇静剂，如地西泮(安定)2.5mg,每日3次，口服。产程处理：心功能I〜II级可经阴道分娩。第一产程处理：①注意饮食摄入量，保证必要的休息，适当使用哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)等，使患者安静；②半卧位，吸氧，测体温、脉搏、呼吸及血压，每4小时1次，必要时每1〜2小时1次；③抗生素预防感染；④心率〉120次/分，呼吸〉28次/分，可用去乙酰毛花苷0.2〜4mg+25%葡萄糖溶液20ml，缓慢静注。第二产程处理：缩短第二产程，防止产妇用力屏气，可行产钳或吸引器助产。胎儿娩出后常规注射镇静剂。腹部放置沙袋，防至腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。第三产程处理：①预防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素5〜10口，以促使子宫收缩，防止产后出血;②在产房观察2小时，待病情稳定后送休养室。产褥期的处理产后7日尤其在24小时内，要严密观察呼吸、脉搏，每4小时1次，心功能III〜IV级者，每2小时1次。严密注意心衰症状，最好采用心电监护仪监测心率、血压。产后24小时内绝对卧床休息，以后需要适当的活动，注意预防栓子脱落形成肺栓塞。根据心功能情况，决定产后出院的时间。从产程开始至产后1周使用抗生素，宜用大剂量，主要为青霉素，以预防感染。心功能III〜IV级者不宜哺乳。剖宫产问题心功能I〜II级有产科指征者，或曾行复杂心脏畸形矫正术者，或心功能III〜IV级者，或有明显肺动脉高压、先天性心脏病大动脉骑跨、扩张型心肌病、心脏病栓子脱落有过栓塞病史及较重的心律失常者，均应行剖宫产分娩。连续硬膜外麻醉。原发性肺动脉高压、主动脉狭窄等心排出量减少时，不宜使用硬膜外麻醉。胎儿娩出后立即于腹部放置沙袋以维持腹压。严格控制输液量在500ml左右，并注意输液速度，及时适当应用强心苷类药物。采用心电监护仪，术中和术后密切监护心率、血压和呼吸。术中禁用麦角新碱；行缩宫素5〜10单位子宫肌内注射，尽量不做静脉滴注；必要时可采用小剂量前列腺素子宫肌内注射。尽量缩短手术时间，严格无菌操作。妊娠合并严重心脏病时或在有条件的医院中，术中最好有心脏内科医师协助监护。急性心衰的处理体位：半卧位，卧床休息，并予吸氧。镇静：吗啡8〜10mg肌注或哌替啶50〜70mg肌注。利尿：速尿20〜40mg肌注或静脉注人。洋地黄类药物：对心瓣膜病、先心、高血压心脏病引起的充血性心脏病疗效较好。对阵发性室上性心动过速和快速型心房颤动或搏动并发心衰时有明显效果，而高排血量型心衰、肺心病、活动性心肌炎、严重心肌劳损等疗效差。低排髙阻性心衰：予以强心利尿，多采用快速洋地黄化，如去乙酰毛花苷0.2〜0.4mg置25%葡萄糖溶液中缓慢静注，1〜2小时后可再给1次，注意总量勿超过0.8〜l.Omg,因心衰者易发生洋地黄中毒。然后改为口服药维持，同时快速给予利尿剂呋塞米4()mg静注。对合并肺水肿者，更为需要。慢性心衰：地髙辛0.25mg,每日1次，6〜7天，心率〈70次/分，不用洋地黄。妊髙征并发心衰时应给扩血管药。首选苄胺唑啉，酌情选用硝普钠或硝酸甘油。对扩张型心肌病者还应酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝剂。妊娠合并心律失常【概述】妊娠合并心律失常，临床上较多发生于器质性心脏病患者，也可为妊娠期生理性改变后致良性心律失常，两者对心功能的影响不同，临床处理与预防亦不同。常见的妊娠合并心律失常主要有期前收缩和阵发性室上性心动过速两类。后者又因所致原因不同而分为心室内异位节律点兴奋性增强、激动的连续折返和并行心律三种，最常见的是激动的连续折返所致者。(一)妊娠合并期前收缩【诊断要点】1.病史妊娠期间有感冒、发热等病史。器质性心脏病史，如风心、先心、心肌炎史等。(30其他：如药物作用，特别在洋地黄治疗过程中，电解质紊乱，心脏手术史等。临床表现常无症状，部分可有心悸、胸闷，偶有暂时性眩晕。频繁出现的期前收缩，往往有脱落脉，听诊时有过早搏动呈持续性或频发以及二联律、三联律等，提示为病理性。功能性期前收缩：于心率加快时，期前收缩常消失或明减少。器质性心脏病期前收缩：于运动时常可使期前收缩增多。辅助检查(1)心电图。动态心电监测(Holter监测)。心功能检查。超声心动检查。【治疗方案及原则】功能性或无症状者一般无须治疗，若期前收缩频繁或症状明显者可用以下药物：镇静剂地西泮2.5mg,每日3次，口服。B受体阻滞剂有哮喘史者禁用。普萘洛尔(心得安)：10mg，每日3次，口服。钙通道阻滞药心力衰竭而出现心律失常时，洋地黄为首选药物，去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静注，若无效则1小时后0.2〜0.4mg，总剂量不宜超过0.8〜l.Omg,因心衰后可发生洋地黄中毒。洋地黄中毒引起室性异位节律或频发室性期前收缩者，可用利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每分钟1〜2mg,约6小时滴完。妊娠合并阵发性室上性心动过速【诊断要点】病史多见于器质性心脏病者。迷走神经兴奋，体位改变，过度用力等。药物如洋地黄中毒，麻黄素、氯仿等药物所引起。临床表现(1)短暂阵发性室性心动过速通常无明显症状。(2)持续室性心动过速常有心悸、胸闷、不安和气短。与心排出量明显降低时，出现气短、眩晕甚至昏厥、休克；如冠状动脉血流量显著减少，则可能会发生心绞痛。体征：心跳快而规则，心率常在160〜200次/分，心律规则，心音常呈钟摆律，心音强度无变化。(5)辅助检查：心电图检查。超声心动检查。动态心电图检查。【治疗方案及原则】兴奋迷走神经先使用简便的方法兴奋迷走神经，如压舌板刺激咽喉、压迫颈动脉窦以及压迫眼球等。2.药物洋地黄：去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静注，若无效则1小时后重复1次，总量不超过1.2mgo钾盐：由于洋地黄过量或低血钾引起者应立即停用洋地黄，口服氯化钾6〜8g/d，或氣化钾2g置于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静滴，每分钟1〜2mg,约6小时滴完。心动过缓每分钟心率〈50次，用阿托品0.15〜0.3mg,每日3次，口服，每分钟心率<40次者，需装起搏器。其他心房、心室颤动及二度传导阻滞以上者，需请内科会诊，根据病情给予适时合理的处理。(二)妊娠合并肝病妊娠合并病毒性肝炎【概述】急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在妊娠早期常使早孕反应加重，且易发展为急性重症肝炎，孕期病死率为非孕妇的两倍。乙肝病毒可通过胎盘感染胎儿，母婴垂直传播的几率髙。【诊断要点】病史有肝炎接触史，或输血、注射血制品史。临床表现乏力、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上腹胀痛。肝区叩痛。重症肝炎时，起病突然、发热、皮肤黏膜下出血、呕血、精神迟钝、昏迷，肝脏迅速缩小，出现腹水。妊娠早期可触及肝肿大伴触痛。妊娠晚期因宫体升高，肝脏不易被扪及。尿色加深如茶色，巩膜、皮肤黄染。实验室检查常规检查：甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗体。尿三胆阳性，血清胆红素增加〉17.7pmol/L。血清丙氨酸转氨酶(SALT)和天冬氨酸转氨酶(SAST)升髙，前者较为灵敏，诊断价值较大。若SALT>40口则需进一步测定出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原及血糖。血小板计数下降，血纤维蛋白下降，血3P试验阳性。肾功能检查。辅助诊断(1)超声检查：了解肝脏的大小。B超所见波形改变有助于肝炎和妊娠脂肪肝的鉴别。【治疗方案及原则】确诊为肝炎后应转诊到妊娠合并肝炎治疗中心(或传染病医院)治疗。一般治疗支持疗法。休息及低脂饮食，并且补充蛋白质、大量维生素B、C、K。保肝药物：肌苷0.2g，每日1次，肌注，天门冬氨酸20mg静脉注人，可降低胆红素，改善肝功。重症肝炎进低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食。补充凝血因子，早期输新鲜血、血浆或人血白蛋白。降血氨14-AA-800氨基酸250〜500ml加入等量葡萄糖溶液中静滴，或谷氨酸钠11〜23g、盐酸精氨酸15〜20g加人5%〜10%GS中静脉滴注。促肝细胞生长，改善肝内循环。可用丹参等加人葡萄糖内静脉滴注或注射谷胱甘肽80mg。抗病毒，如干扰素300万U/d皮下或静注，可选用7日，胰髙糖素lmg和胰岛素8口加人10%葡萄糖500ml中静滴，以及促肝细胞生长的生物制品溶液。预防感染，采取对肝细胞影响小的广谱抗生素，如氨苄西林、头孢菌素等。DIC时早期可给肝素50mg加入右旋糖酐500ml中静脉滴注，然后补充凝血因子。肾衰时按急性肾衰处理。产科处理妊娠早期：首先积极治疗肝炎，病情好转后可考虑人工流产。人流前给予维生素K,以防术时出血。妊娠中期：尽量避免终止妊娠，一般允许继续妊娠，若病情加重，发展为重症肝炎时，则应终止妊娠。妊娠晚期：先兆早产可给予安胎处理，重症肝炎则应及早终止妊娠。分娩期：普通型肝炎，如无产科指征，可经阴道分娩。重症肝炎宜剖宫产，除非宫颈条件好或为经产妇，估计短期可经阴道分娩者。第一产程：止血药，如维生素K120mg肌注或静注；备鲜血或新鲜冰冻血浆和少浆血，注意凝血功能的变化。第二产程：缩短第二产程，必要时行产钳或胎头吸引器助产。胎肩娩出后，注射缩宫素。第三产程：防止产后出血，补充血容量，在进行成分输血时应注意补充新鲜冰冻血浆，防止发生出血性休克。产后：①观察阴道出血量、子宫缩复情况、有无阴道血肿；②抗生素防止感染，选用对肝脏损害小的抗生素，例如氨苄西林、头孢菌素；③尽量不喂奶，避免用雌激素回奶。新生儿处理对每一新生儿应留脐血行乙肝二对半抗原抗体检查。不宜母乳喂养。主动免疫法：所有的新生儿均应注射乙肝疫苗，时间为出生当日、1个月及6个月各注射1次，共3次，对HbsAg及HbeAg均为阳性孕妇所分娩的新生儿，亦可同时在出生当日注射乙肝髙效免疫球蛋白(HBIG)lml,以后3个月、6个月各注射0.5ml。2.ICPICP曾有过许多命名，如妊娠期黄疸、妊娠期复发性黄疸、妊娠期肝功能障碍或妊娠期肝损害、妊娠期良性胆汁淤积、特发性妊娠期黄疸、妊娠瘙痒、产科胆汁淤积症、妊娠合并肝内胆汁淤积等。这些名称的改变是特定时期对疾病某方面特征片面认识的体现，反映了人们对ICP认识的演变过程。相对而言，ICP更符合该病的病理生理过程，鉴于国内教科书及文献大多采用ICP这一名称，本指南推荐使用该命名。髙危因素具有ICP髙危因素的人群其发生率明显升髙，因此，认识髙危因素对提髙该病的识别具有临床价值。一、孕妇因素能从常规产前保健中获得，为相对有效、可靠的因素。包括：(1)孕妇年龄〉35岁；具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史；⑶家族中有ICP者；(4)前次妊娠有ICP史，据报道再次妊娠ICP复发率在40%〜70%。二、本次妊娠因素双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎显著升髙，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步积累；人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加。临床表现一、皮肤瘙痒为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24〜48h缓解，少数在1周或l周以上缓解。二、黄疸瘙痒发生后2〜4周内部分患者可出现黄疸，发生率为．20%〜50%，多数仅轻度黄疸，于分娩后1〜2周内消退。三、皮肤抓痕ICP不存在原发皮损，而是因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现。尽管ICP不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种。四、其他表现少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状。极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。辅助检查一、胆汁酸系列胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据。目前，血清胆汁酸的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。近年文献报道中对胆汁酸系列比较一致的评价是：ICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评估ICP严重程度。甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。二、肝酶系列1．丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶：丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升髙波动在正常值的2〜10倍,分娩后10d左右转为正常，不遗留肝脏损害。a-谷胱甘肽转移酶：血清a-谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损害快速而特异的指标。其在ICP诊断中的敏感度及特异度可能优于胆汁酸和肝酶。a-羟丁酸脱氢酶：研究发现，ICP孕妇血清a-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇有显著升髙，且其升髙水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸酶呈正相关，但能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持性的证据。三、胆红素系列有关胆红素升髙的研究报道结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升髙，平均30〜40umol/L，最髙不超过170umol/L,以直接胆红素升髙为主。四、肝炎病毒学系列检查单纯ICP者，其肝炎病毒学系列检查结果为阴性。五、肝脏B超检查ICP肝脏无特征性改变，因此，肝脏B超检查对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义。六、肝脏病理检查肝组织活检是有创性操作，临床少用，仅在诊断不明，而病情严重时进行。七、胎盘病理检查ICP孕妇的胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。但尚无证据显示ICP胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇的胎盘存在差异。诊断一、妊娠期筛查由于ICP发病率较髙，临床无特征性表现，一旦疾病进展，又已对胎儿造成严重影响，因此，在ICP髙发地区有筛查的必要。产前检查应常规询问有无瘙痒，有瘙痒者即测定并跟踪血清甘胆酸或总胆汁酸水平变化；发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升髙者，即测定血清甘胆酸和总胆汁酸水平；有ICP髙危因素者，孕28周时测定血清甘胆酸水平，测定结果正常者3〜4周后重复；一般孕妇孕32〜34周常规测定血清甘胆酸或总胆汁酸水平。二、诊断的基本要点起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期；以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；患者全身情况良好，无明显消化道症状；可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升髙；可伴血清胆红素水平升髙，以直接胆红素为主；分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。三、确诊要点鉴于甘胆酸敏感度强而特异度弱，总胆汁酸特异度强而敏感度弱这一特点，在确诊ICP时可根据临床表现并结合这2个指标综合评估。一般空腹检测血清甘胆酸水平升髙210.75ymol/L(正常值5.61umol/L)或总胆汁酸水平升髙210umol/L可诊断为ICP。四、疾病严重程度判断制定ICP疾病分度有助于临床监护和管理，常用的分度指标包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系。比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关。1．轻度：生化指标：血清总胆汁酸10〜39umol/L，甘胆酸10.75〜43umol/L，总胆红素V21umol/L，直接胆红素V6umol/L，丙氨酸氨基转移酶V200U/L，天冬氨酸氨基转移酶V200U/L。临床症状：瘙痒为主，无明显其他症状。2．重度：生化指标：血清总胆汁酸240umol/L，血清甘胆酸243umol/L，总胆红素221umol/L，直接胆红素26umol/L，丙氨酸氨基转移酶2200U/L，天冬氨酸氨基转移酶2200U/L。临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状；＜34孕周发生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期髙血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者。治疗一、治疗的目标治疗的目标是缓解瘙痒症状，降低血清总胆汁酸水平，改善肝功能；最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。二、病情监测孕妇生化指标监测血清甘胆酸10.75〜21.5umol/L、总胆汁酸10〜20umol/L或丙氨酸氨基转移酶V100U/L且无宫缩者，若孕周V32周，1〜2周复查；若孕周＞32周，1周复查。血清甘胆酸〉21.5umol/L、总胆汁酸〉20umol/L或丙氨酸氨基转移酶〉100U/L者，无论孕周大小，需l周复查。胎儿宫内状况监测强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。胎动：评估胎儿宫内状态最简便及时的方法。胎动减少、消失、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。胎儿电子监护：无应激试验(NST)在ICP中的价值研究结果不一致，鉴于NST的特点，仍可将其作为ICP胎儿的监护方法，推荐孕33〜34周，每周1次，34周后每周2次。但更应认识到胎心监护的局限性，并强调ICP有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期缩宫素激惹试验(OCT)异常对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值，因此，ICP阴道分娩者必须在产程初期常规做宫缩负荷试验。脐动脉血流分析：胎儿脐动脉收缩期最大血流与舒张末期最大血流比值(S/D)对预测围产儿预后可能有意义，建议孕34周后每周检测1次。产科B超检查：在胎心监护出现不可靠图形，临床又难于做出确切判断时，选用B超进行生物物理评分，但只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标，其对ICP胎儿在宫内安危的敏感度、特异度有待进一步研究。5•羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议将羊膜腔穿刺和羊膜镜检查作为ICP孕妇的常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚至宫内注药时应用。三、门诊管理门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血清甘胆酸＜21.5uimol/L或总胆汁酸V20umol/L、丙氨酸氨基转移酶V100U/L，且无规律宫缩者。方法：口服降胆酸药物，7〜10d为1个疗程。评估：口服药物治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血清甘胆酸或总胆汁酸水平接近正常。随访：适当缩短产前检查间隔，重点监测血清甘胆酸及总胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，如病情无好转，则需住院治疗。四、住院治疗患者的标准血清甘胆酸三21.5umol/L或总胆汁酸220umol/L,丙氨酸氨基转移酶〉100U/L和(或)出现黄疸；ICP患者出现规律宫缩；ICP患者瘙痒严重者；门诊治疗无效者；伴其他情况需立即终止妊娠者；孕周在28〜32周后的ICP患者。五、一般处理(1)低脂饮食；适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量，计数胎心、胎动；每日吸氧3次，每次30min,以改善胎儿胎盘氧供；局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但其疗效不确切；重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。六、药物治疗基本原则尽可能遵循安全、有效、经济和简便的原则。目前，尚无一种药物能治愈ICP,临床医师应恰当掌握用药的风险与效益比。鉴于对ICP病理生理过程认识的局限性和环境、遗传等所导致的孕妇体质异质性，急切需要大规模多中心临床试验指导循证用药。无论选用何种治疗方案，治疗前必须检查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。降胆酸基本药物熊脱氧胆酸：疗效评价：熊脱氧胆酸(ursodeoxy-cholicacid，UDCA)缺乏大样本量随机对照试验，在Cochrane数据库中只有一篇相关的系统评价，认为UDCA在治疗ICP中的疗效仍不确切，属于A级证据。但与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势，推荐作为ICP治疗的一线药物，但停药后可出现反跳情况。剂量：建议按照15mg・kg・d的剂量，分3次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副作用时，可加大剂量为每日l.5〜2.0g。胎儿安全性：动物实验证明，UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低，对胚胎和出生的幼仔无直接损害。目前，尚未发现UDCA造成人类胎儿毒副作用和围产儿远期不良影响的报道，妊娠中晚期使用安全性良好。S-腺苷蛋氨酸：(1)S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe)疗效评价：虽有较多的临床研究，但尚无良好的循证医学证据证明其确切疗效和改善围产结局方面的有效性(I/A级)，国内就其治疗ICP疗效的荟萃分析（Meta分析）显示，该药可以改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳现象。建议作为ICP临床二线用药或联合治疗（W/C级）。（2）剂量：静脉滴注每日lg,疗程12〜14d；口服500mg,每日2次。对总胆汁酸和甘胆酸水平较高的患者，推荐使用静脉滴注每日2g。（3）胎儿安全性：尚未发现SAMe有对胎儿的毒副作用和对新生儿的远期不良影响。3．地塞米松：（1）疗效评价：地塞米松在改善症状和生化指标、改善母儿结局方面疗效不确切（III/B级）。同时由于激素对母胎的副作用，在距离分娩时间尚远时使用更应该慎重。主要应用在妊娠34周之前，估计在7d之内可能发生早产的ICP患者，或疾病严重需计划终止妊娠者的促胎肺成熟（III/C级）。（2）剂量：推荐用量为地塞米松6mg，肌内注射，每12小时1次，共4次。（3）胎儿安全性：孕期单疗程地塞米松促进胎肺成熟是安全有效的（I/A级），多疗程对新生儿近远期有不良影响（II/B级）。（三）降胆酸药物的联合治疗联合治疗报道的文章样本量小或药物组合复杂，因此，目前尚无统一的联合治疗方案。比较集中的联合方案是：UDCA250mg每日3次口服，联合SAMe500mg每日2次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化指标，认为可能存在协同作用。建议对于重症、进展性、难治性ICP患者可考虑两者联合治疗。（四）辅助治疗1．护肝治疗：对于血清肝酶水平升高而其他指标未见明显异常者，在降胆酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起的不良反应。2．改善瘙痒症状：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。血浆置换：血浆置换用于治疗ICP和其他妊娠合并胆汁淤积性疾病，有良好疗效，这为重症ICP治疗开辟了新的思路，但存在医疗资源昂贵及血制品副作用问题，不列入诊疗常规。维生素K的应用：支持产前使用维生素K减少出血风险。产科处理ICP孕妇会发生临床上无任何先兆的胎心消失，通过恰当治疗顺利过渡到妊娠晚期后，选择最佳的分娩方式和时机，最终获得良好的围产结局是对ICP整个孕期管理的最终目的。关于ICP终止妊娠时机，至今没有很好的评价体系，无良好的循证医学证据，一般认为终止妊娠的时机和方法需结合孕周、病情严重程度及治疗后变化趋势等综合因素，遵循个体化评估的原则而实施。一、终止妊娠时需考虑的因素1•孕周：是ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。根据英国皇家妇产科学院（RCOG）2006年指南中的观点，尚无充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局（II/B级），但可以肯定的是，足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产可能出现的死胎风险。病情严重程度：病情程度的判断应当包括发病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是血清甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但至今无具体标准，更无涉及多个重要参考指标的评分标准，产前总胆汁酸水平〉40umol/L者是预测围产结局不良的较好指标。3．胎儿监护指标：目前，无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性(II/B级)。二、ICP孕妇的产科处理1．继续妊娠并严密观察：血清甘胆酸V43umol/L或总胆汁酸V30umol/L,肝酶水平正常或轻度升髙，无黄疸，孕周＜40周，可等待自然临产经阴道分娩；孕周＜34周时，尽可能延长孕周。2．尽早终止妊娠：孕周＞37周：血清甘胆酸243umol/L或总胆汁酸〉30umol/L，伴有黄疸，总胆红素＞20卩mol/L；孕周34〜37周：血清甘胆酸264.5umol/L或总胆汁酸〉40umol/L；伴有黄疸，总胆红素〉20umol/L；或既往因ICP致围产儿死亡者，此次妊娠已达34周，又诊断为重度ICP；孕周32〜34周：重度ICP,宫缩＞4次/h或强度〉30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，保胎药物治疗无效者；重度ICP：孕周〉28周，髙度怀疑胎儿宫内窘迫。3．权衡后综合考虑：孕周34〜37周：血清甘胆酸43〜64.5卩mol/L或总胆汁酸30〜40卩mol/L；孕周＜34周：血清甘胆酸三64.5卩mol/L或总胆汁酸＞40卩mol/L；ICP合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期等。三、阴道分娩1．阴道分娩指征：ICP轻度；无产科其他剖宫产指征者；孕周＜40周。2．引产和产程管理：引产：有观点认为，引产可能减少胎死宫内风险，但证据水平极低：制定产程计划，产程初期常规行OCT检查，产程中密切监测孕妇宫缩、胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息的复苏准备，若存在胎儿窘迫状态，放宽剖宫产指征。四、剖宫产指征重度ICP；既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史；胎盘功能严重下降或髙度怀疑胎儿窘迫；合并双胎或多胎、重度子痫前期等；存在其他阴道分娩禁忌证者。妊娠合并肾脏疾病妊娠合并慢性肾炎【概述】多见于年轻妇女，常在孕前有慢性肾小球肾炎史。急性肾炎可发展为慢性肾炎，但大多数患者于发现时已为慢性肾炎，并无急性肾炎病史。【诊断要点】病史可有急性肾炎或慢性肾小球肾炎史。幼年时有反复链球菌感染史。临床表现妊娠20周前出现蛋白尿、水肿、高血压等症状。氮质血症症状。(3)蛋白尿性视网膜炎或出血。尿毒症症状。实验室检查(1)尿常规：有不同程度的蛋白尿、红细胞和管型。血常规：常有贫血，属正常血红蛋白及红细胞型贫血。(3)24h尿蛋白量往往〉0.5g/L。(4)过夜尿浓缩试验：夜间禁水及食物812小时，收集过夜尿测比重＜1.020时，示肾浓缩功能受损。血清尿素氮及肌酐测定血清肌酐妊娠期平均值为53/zmol/L(0.6mg/dl),若达79.6卩md/L(0.9mg/dl)示轻度肾功能损害，达150.3mmol/L(1.7mg/dl)示肾功能明显受损，不宜继续妊娠。血尿素氮妊娠期平均值为3.40mmol/L(9.5mg/d),达4.64mmol/L示肾功能受损。有条件时可测定24小时内生肌酐清除率或尿酸清除率、以明确测定肾小球滤过率及肾功能损害的程度。眼底检查可见出血、渗出及符合肾炎的视网膜炎。【治疗方案及原则】妊娠前期血压在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上，或有氮质血症者均不宜妊娠，一旦妊娠需行人工流产术。妊娠期适当足够的休息，孕中期起多采取左侧卧位。注意适当营养，进富含优质蛋白质、维生素的低盐饮食，〈5g/d。加强孕期监护，诸如胎儿生长发育、胎动计数、胎心率监护，B超监测羊水、胎儿生长及5项生物物理指标测定。对胎龄不足又需终止妊娠者，有条件时行胎肺成熟度测定，可作为决定终止妊娠时的参考。妊娠期仅有蛋白尿或蛋白尿伴髙血压150/100mmHg(20/13.3kPa)时，应在密切监护下继续妊娠。药物治疗不能控制血压，伴有氮质血症或提示胎儿有宫内缺氧时，应考虑终止妊娠。若孕妇尿蛋白质〉5g/L,血肌酐〉79.6umd/L,于妊娠32周后做胎儿胎盘功能测定，并用地塞米松等促胎肺成熟，如血肌酐〉97umd/L，血尿素氮7.5mmol/L时，应择期行剖宫产终止妊娠。妊娠一般不超过36周，由于36周后往往血压剧增，有胎儿死亡及肾功能恶化的危险。分娩方式视孕周、宫颈成熟情况及胎儿储备力而定。多以剖宫产术为主，因胎儿呈慢性缺氧状态，难以耐受宫缩压力，易发生死亡、新生儿吸人性肺炎或胎粪吸入综合征。孕妇合并妊髙征、胎儿胎盘功能低下以及慢性肾炎病情重者，常需提前终止妊娠，而此时宫颈常不成熟，因此难于经阴道分娩。妊娠合并急性肾盂肾炎【概述】急性肾盂肾炎是产科常见的内科合并症。由于妊娠期子宫增大及胎盘所产生内分泌激素的影响，常导致输尿管扩张、肾盂积尿，易由细菌感染而致急性肾盂肾炎。【诊断要点】临床表现常于妊娠后半期或产褥期发病，起病急骤，可有寒战、髙热(39〜401、恶心、呕吐等全身症状。严重时出现麻痹性肠梗阻。尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。腰酸、腰痛，检查时病侧肾区有叩击痛。继发性贫血。【治疗方案及原则】有肾盂肾炎史者，初次产前检查时做尿常规及尿细菌培养，以筛选无症状性菌尿。如为阳性可在2周内使用有效抗生素治疗，以防妊娠后期发生急性肾盂肾炎。2•急性期需卧床休息，注意营养，并给予多量水分，每日尿量宜保持在2000ml以上，以利肾盂和输尿管的冲洗和引流。一侧肾盂肾炎时，则向对侧卧，双侧肾盂肾炎时，则左、右侧轮换侧卧，以减轻对患侧输尿管的压迫。3.抗生素的应用无症状性菌尿选用副作用小、尿中浓度髙的抗菌药，做短程3〜5日治疗。头孢拉定胶囊：250〜500mg，每6小时一次，口服。阿莫西林胶囊(amoxicillin):0.5〜0.lg，每日3次，口服。急性期病情较急者，则在检查尿的同时给予抗生素治疗，首先给予革兰阴性杆菌敏感或广谱抗菌药物，待细菌培养及药敏试验提示敏感抗生素后再更改药物，一般以10〜14日为一疗程。伴髙热者，可选用下列药物：氨苄西林0.5〜l.Og,每6小时肌注一次;或2〜4g加入5%葡萄糖液1000ml中静滴，每日1次。头孢拉定注射剂4〜6g，加入5%葡萄糖液1000ml中静滴，每日1次。头孢噻肟注射剂4〜6g，加入5%葡萄糖