国家医保药品目录政策解读及实施要求

南岸区医保局12月26日国家医保药品目录政策解读及实施要求目录一、医保目录相关政策法规二、新版国家《药品目录》的主要内容三、贯彻国家药品目录的具体要求医保目录相关政策法规第一部分一、医保目录相关政策法规符合基本医疗保险药品目录的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。医保药品目录确定了可报销药品的范围，决定了药品保障的宽度，涉及全国数千亿医保资金的使用方向，在很大程度上决定了医保药品的保障水平和参保人员的受益水平。《社会保险法》第二十八条一、医保目录相关政策法规要让人民群众用上质量更高、价格较低的药品，专门作出“把更多救命救急的好药纳入医保”的批示。高血压、糖尿病等重点慢性病用药纳入医保问题提出了明确要求。要抓好医保目录调整工作，从国家层面管住管好，做到科学有序渐进调整。对高血压、糖尿病等重点慢性病用药纳入医保问题提出了明确要求。一、医保目录相关政策法规国家医保局会同人社部下发：一、医保目录相关政策法规国家医保局会同国家卫健委下发：市医保局会同市人社局下发：新版国家《药品目录》的主要内容第二部分二、新版国家《药品目录》的主要内容对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明。1279个包括了化学药品和生物制品1316个包含了中成药和民族药118个包括了尚处于谈判协议有效期内及今年新增的谈判药品包括医保基金予以支付的饮片范围以及地方不得调整纳入医保基金支付的饮片范围凡例西药中成药协议期内谈判药品中药饮片二、新版国家《药品目录》的主要内容药品目录共计2709个限工伤保险基金准予支付费用的品种6个限生育保险基金准予支付费用的品种4个与2017版目录相比，调入药品218个，调出药品154个，净增药品64个。二、新版国家《药品目录》的主要内容150个谈判药品119个新增药品70个谈判成功52个西药18个中成药31个续约药品27个谈判成功三种丙肝治疗用药降幅平均在85%以上肿瘤、糖尿病等治疗用药的降幅平均在65%左右价格平均降幅26.4%谈判成功的药品多为近年来新上市且具有较高临床价值的药品涉及癌症、罕见病、肝炎、糖尿病、耐多药结核、风湿免疫、心脑血管、消化等10余个临床治疗领域。价格平均降幅60.7%二、新版国家《药品目录》的主要内容药品使用范围限非住院患者仅限参保人员门诊使用和定点药店购药如：双歧杆菌活菌。硫酸锌

限有锌缺乏检验证据的患者。限特定险种“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。营养制剂的支付限定“胃肠外营养剂”（第254-266号，如复方氨基酸）,需经营养风险筛查，明确具有营养风险时可予支付。消化道有功能患者使用时不予支付。“肠内营养剂”（第1206-1219号，如口服TPF乳剂）,需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。01限具有实验室和辅助检查证据及相应的临床诊断依据等如头狗替安注射剂，限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。020304易滥用或者适应症较宽泛的药品限定报销范围800多个品种加了支付限制二、新版国家《药品目录》的主要内容药品使用范围限特殊年龄患者如地氯雷他定口服液体剂，限儿童。限医疗机构级别如肿节风注射液，限二级及以上医疗机构。（谈判药品）地塞米松玻璃体内植入剂4000元（0.7mg/支）限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。限支付时间如川莺嗦注射液，支付不超过14天。060708易滥用或者适应症较宽泛的药品限定报销范围800多个品种加了支付限制限二线用药支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。西格列汀二甲双肌口服常释，支付时要有使用二甲双肌、西格列汀无效的明确证据。（谈判药品）呋喹替尼口服常释剂型94.5元（1mg/粒）；378元（5mg/粒）限转移性结直肠癌患者的三线治疗。05二、新版国家《药品目录》的主要内容药品使用范围易滥用或者适应症较宽泛的药品限定报销范围800多个品种加了支付限制限成分中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培植牛黄。含天然麝香和天然牛磺的药品不予支付。1011“口”中药饮片单独使用时不予支付，全部由具有“口”的处方也不支付。支付限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。限用量如康柏西普眼用注射液，每眼累计最多支付9只，第一年度最多支付5支。09

如：康柏西普。眼科用药。4160元/支。限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算

12大多数谈判药品一个药品有多条限制。贯彻国家药品目录的具体要求第三部分三、贯彻国家药品目录的具体要求我市从2020年1月1日零时起执行2019年版国家目录的凡例和全部药品（一）执行时间三、贯彻国家药品目录的具体要求（二）国家谈判药品落地实施123118个谈判药品按乙类药品纳入医保报销全国统一的支付标准执行同通用名药物（仿制药）上市，按规定调整支付标准。托伐普坦、拉帕替尼、氟维司群、重组人干扰素β-1b等4个国家2017年谈判准入、2019年谈判未能成功续约的药品，我市2019年12月31日前已开始使用这4种药品进行治疗的医保患者，医保基金可继续支付至2020年6月31日，之后医保基金不再予以支付。将97个谈判药品挂网。医疗机构向生产企业及时采购。不得以医保总额控制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。合理测算基金支付额度，保障医疗机构和患者基本用药需求。三、贯彻国家药品目录的具体要求（三）对地方药品的处理原则严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，不得自行调整目录内药品的限定支付范围。3年内消化地方自行增补的药品（12个重点监控品种，40%、40%、20%)调整的民族药向国家局备案后公布。中药饮片和院内制剂的支付管理办法由省级医保部门制定，中药饮片不得增加不予支付的品种；治疗性院内制剂，限特定医疗机构使用。减法加法三、贯彻国家药品目录的具体要求（四）严格支付管理甲类药品：按药品的医保支付标准和规定比例予以支付；乙类药品：按药品的医保支付标准，先由参保人员自付10%后，再按规定比例予以支付。中药饮片：均按甲类执行，并按其费用和医保规定比例支付。工伤保险和生育保险支付目录内药品费用时，不区分甲、乙类，按医保支付标准和工伤保险、生育保险的规定比例予以支付。加强对医保药品报销的审核管理，尤其是对规定有限定支付范围的药品，要严格执行，市局正在组织制定审核支付细则，加强对临床依据的核查建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资