毫火针治疗带状疱疹后神经痛的临床观察

毫火针治疗带状疱疹后神经痛的临床观察

带状疱疹后神经痛（phn）是带状疱疹的常见并发症。1994年，国际疼痛学会（iasp）将其定义为皮疹，并将其描述为持续和长期疼痛。带状疱疹的年患病率为10%~20%［２］,呈散发,其中约9%~13%的患者发生PHN,女性多于男性,中老年人多于青年人。PHN属于较剧烈的顽固性疼痛症,持续时间短则几个月,长则超过10年,甚至伴随终身,目前尚无理想的治愈方法。黄石玺主任医师长期应用毫火针治疗带状疱疹后神经痛,疗效显著。加巴喷丁是治疗神经病理性疼痛有效的药物,2002年5月被美国食品与药品管理局(FDA)批准成为治疗PHN的一线用药［３－４］。笔者采用随机对照的方法,观察毫火针配合温和灸法治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效,并与口服加巴喷丁配合假针刺对比,现报告如下。1临床数据1.1统计程序模拟本研究由中国中医科学院广安门医院伦理委员会批准后实施。100例观察病例均来源于2010年3月至2012年12月中国中医科学院广安门医院针灸科门诊,自愿作为受试者,签署知情同意书。采取计算机随机分组法,借助SAS统计软件PROCPLAN过程语句,产生100例受试者所接受处理(毫火针加温和灸组和加巴喷丁配合假针刺组)的随机安排,即列出流水号为001-100所对应的治疗分配,由第三方(不参与本课题研究的统计学人员)将每一流水号所对应的治疗分配信笺密封入不透光的信封内形成随机信件。指定专人统一负责,按纳入病例的先后顺序,依次拆阅随机信件分配治疗,并作登记。通过计算机随机及密闭信封法分为毫火针加温和灸组(毫火针组)和加巴喷丁配合假针刺组(西药组),每组50例,无脱落病例,100例患者均顺利完成临床研究。两组患者性别、年龄、病程、病情等比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1、表2。1.2施工年龄及诊断标准符合带状疱疹的西医诊断标准［５］和蛇串疮的中医诊断标准［６］,并且带状疱疹皮损消失后仍持续疼痛1个月以上;年龄40~80岁;1周内未服用或外用止痛药物。1.3长期免疫试验哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女;对多种药物(尤其对试验药品)过敏者,长期应用皮质类固醇或免疫抑制剂者,血友病或有出血倾向的患者;结缔组织病者;病情危重,难以对治疗的有效性和安全性作出确切评价者。2治疗方法2.1针刺局部预防感染采用毫火针配合温和灸治疗。取穴:局部阿是穴,即在带状疱疹皮疹已愈合的皮肤上,找出局部疼痛处,在痛点周围1~2cm范围内取多个阿是穴。操作方法:75%乙醇常规皮肤消毒后,左手持止血钳夹95%乙醇棉球(捏干,防乙醇滴落)并点燃,靠近要刺之部位,右手持规格为0.35mm×25mm毫针3支,放在火焰烧至通红,迅速刺入阿是穴,进针深度约2~5mm,迅速拔出,再在其周围连续进针3~5下,并在局部行温和灸15min。为预防感染,治疗后2h内不可洗浴针刺局部。开始每天治疗1次,连续3天,后隔天治疗1次,6次为一疗程,治疗2个疗程(约21天)后统计疗效。2.2根据疼痛情况用药采用加巴喷丁口服配合假针刺(病灶远端非穴点浅刺)治疗。加巴喷丁胶囊(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字:H20040527,规格:300mg/粒),第1天口服300mg,每天1次;第2天口服600mg,每天2次;第3天口服900mg,每天3次。根据缓解疼痛的需要逐渐增加剂量,最大剂量可至每天2400mg,分3次口服,以疼痛明显缓解的剂量维持用药21天。假针刺:穴取患侧上肢外关与养老之中点、后溪与中渚之中点;下肢阳辅与下巨墟之中点、地机与中都之中点。浅刺,进针约2mm,留针20min。开始每天治疗1次,连续3天,后隔天治疗1次,6次为一疗程,治疗2个疗程(约21天)后统计疗效。两组患者均于治疗结束后1个月进行电话随访。3治疗效果观察3.1疼痛强度的测定(1)采用国际通用的视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)来评价疼痛强度。“0”和“10”分别表示“无痛”和“想象中的最大疼痛”,患者根据其疼痛强度作记号,“0”至记号间的距离即为痛觉程度评分。对触觉异常性疼痛患者,通过棉签摩擦刺激皮肤来引发疼痛反应,再根据VAS来评定其强度。分别在每次治疗前和第1、2、3、6、9、12次治疗后记录患者的病情,用VAS评定就诊时的“过去24h内最痛程度”(每次就诊前24h内最痛时的疼痛评分)、“现在疼痛程度”(每次就诊时的疼痛评分)、“即刻止痛疗效”(每次治疗前疼痛评分-治疗后疼痛评分),记录“疼痛开始缓解时间”(VAS评分降低≥2分时的治疗天数)。因PHN患者疼痛可持续、可阵发,程度时轻时重,故从以上4个方面对疼痛强度进行观察。(2)疼痛范围:根据患者描述用笔标出其疼痛分布区域,用软尺测量其长宽,计算出的面积即为疼痛范围,单位用“cm２”表示。(3)睡眠质量评分:采用视觉模拟睡眠评分,“0”和“10”分别表示“无睡眠”和“睡眠最好”,患者根据其睡眠情况作记号,“0”至记号间的距离即为睡眠质量评分。(4)社会经济效益指标:治疗结束后记录直接医疗费用,即挂号费、治疗费、药费的总和。(5)安全性指标:记录治疗过程中的不良事件、两组患者的不良反应及治疗前后血尿常规。3.2vas疼痛评分痊愈:治疗后VAS疼痛评分为0分;显效:治疗后VAS疼痛评分降低≥4分;有效:VAS疼痛评分降低≥2分,但<4分;无效:VAS疼痛评分降低<2分,或无变化,或评分增加。3.3治疗前后比较的差ue0afs采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(ue0af±s)表示,治疗前后指标比较采用配对t检验,组间治疗前后的差值比较采用成组t检验;计数资料采用χ２检验,等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。3.4治疗效果(1)喷丁与神经痛疗效比较毫火针组与西药组治疗后总有效率分别为94.0%和86.0%,差异有统计学意义(P<0.05),毫火针加灸法治疗带状疱疹后神经痛疗效优于加巴喷丁配合假针刺,见表3。(2)两组患者的疼痛指标比较两组治疗前后分值比较每次治疗时记录“过去24h内最痛程度”,两组从第1次到第12次治疗的记录值与本组治疗前相比,治疗后分值较治疗前下降(均P<0.05);两组间比较,从第2次治疗开始组间差异有统计学意义(均P<0.05),说明毫火针加灸法与加巴喷丁均能有效减轻患者的疼痛,而前者从第2次治疗开始效果优于后者,见表4。两组患者治疗前后分值的比较每次治疗时记录“现在疼痛程度”(就诊时的疼痛评分),两组从第1次到第12次治疗的记录值与本组治疗前相比,治疗后分值较治疗前下降(均P<0.05);两组间比较,从第1次治疗开始差异有统计学意义(P<0.05)。说明毫火针加灸法和加巴喷丁均能有效减轻患者的疼痛,前者从第1次治疗开始效果优于后者,见表5。加巴喷丁与神经酶联合治疗的联合应用效果比较,见表1即刻疗效是指每次治疗前后疼痛积分的改变情况,两组间比较,显示前3次治疗中疼痛减轻程度的差异具有统计学意义(均P<0.05),说明毫火针加灸法的即刻镇痛效果在前3次治疗中明显优于加巴喷丁,见表6。气调治起效时间毫火针组及西药组患者的疼痛缓解时间分别为(3.91±0.82)天和(6.53±1.13)天,毫火针加灸法缓解疼痛的起效时间早于加巴喷丁治疗(P<0.05)。(3)治疗的远期综合疗效两组总有效率均为94.0%(P>0.05),毫火针组痊愈例数明显多于西药组(P<0.05),提示两组治疗的远期综合疗效相当,但毫火针组能使更多患者痊愈。在疼痛评分、疼痛范围及睡眠质量改善方面,毫火针组亦均优于西药组(均P<0.05),见表7、表8。(4)社会经济效益毫火针组直接医疗费用为(232.32±48.11)元,明显低于西药组的(466.00±41.09)元(P<0.05),说明毫火针组具有一定的社会经济效益优势。(5)药物用量及不良反应研究期间,西药组有1例患者服用加巴喷丁后出现血糖异常,减轻药物用量后血糖恢复正常水平,仍坚持治疗,后未出现异常。其余患者均未发生不良事件。两组患者治疗前后血常规、尿常规未出现异常,差异无统计学意义(P>0.05)。4转化药药治疗党的临床疗效带状疱疹后神经痛的病因现尚未完全阐明。Carter等［７］认为主要是局部炎性反应引起异常的放电从而产生疼痛。Fabian等［８］则认为与患者脊髓后根神经纤维受损有关,为可逆的炎性脱髓鞘改变。PHN已确定的危险因素是年龄,70岁以上的带状疱疹患者约50%会遗留1年以上的神经痛［９］,若不治疗将留有70%的疼痛［１０］。由于长期疼痛、情绪抑郁、睡眠障碍、生活质量低下,少数患者会有轻生的念头。一般止痛药治疗无效,传统的三环类抗抑郁药、交感神经阻断药效果有限,且有较多的不良反应。1996年Segal等［１１］首次报道将加巴喷丁用于PHN患者,取得了较好的疗效。加巴喷丁的主要作用在于通过各种不同的途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传入,已被证实可显著降低PHN的时程［１２］。我国学者研究［１３－１４］表明,国产加巴喷丁(与本研究所用药物同一生产厂家及规格)可明显降低国人带状疱疹后神经痛的程度,改善病人的睡眠和生活质量,并有较好的耐受性。中医认为本病属于“串腰龙”“蛇串疮”“蜘蛛疮”等范畴。大多疼痛固定,局部皮肤色素沉着,且夜间痛甚,多有衣服触及则疼痛加重,为瘀血阻滞,“不通则痛”;再者此病患者大多为年老体弱,患急性带状疱疹久治不愈,更伤及气血,形成“不荣则痛”。目前火针及艾灸治疗带状疱疹后神经痛临床多有报道,疗效显著［１５－１８］。毫火针疗法是将毫针作为传统火针的替代针具,用火烧红针体后,迅速刺入人体一定的腧穴或部位,以治疗疾病的一种针灸治疗方法［１９］。本研究所采用的毫火针加温和灸法,兼具毫针、火针、艾灸之功效,既能开门祛邪、破瘀通络,又可温通经络、调和气血、扶正祛邪。毫火针和温和灸疗法均是借助火力的温热性外治疗法,对局部的皮肤构成轻微的烫伤,产生持续温热作用,可促进局部组织的新陈代谢和微循环,从而促使神经损伤修复,达到缓解疼痛的目的。除了火力作用外,毫火针疗法还有针刺局部的刺激作用,温和灸疗法还具有艾叶的药效作用。本课题为随机、对照、单盲研究,分别采用毫火针加温和灸法与加巴喷丁配合假针刺法治疗带状疱疹后神经痛,假针刺可避免针刺的安慰作用及保证患者入组试验的依从性。本研究结果表明,治疗后,两组总有效率分别为94.0%和86.0%,毫火针组疗效优于西药组(P<0.05)。VAS评分结果表明两组均能有效缓解患者的疼痛(P<0.05)。“过去24h内最痛程度”从第2次治疗开始、“现在疼痛程度”从第1次治疗开始,组间差异有统计学意义(均P<0.05),毫火针组的效果优于西药组。在前3次治疗中毫火针加灸法的“即刻止痛”效果明显优于加巴喷丁(P<0.05),前者的“疼痛缓解时间”亦明显早于后者(P<0.05)。随访发现两组远期综合疗效相当(P>0.05