医院-社区-家庭护理干预模式用于2型糖尿病患者饮食管理的效果评价

医院-社区-家庭护理干预模式用于2型糖尿病患者饮食管理的效果评价

根据研究，20岁以上的中国城市、城市和富裕农村地区的糖尿病患者中有9.7%，15.5%的人患有糖原变差。糖尿病微血管和大血管并发症会造成致残、致死危险及巨大的经济负担,糖尿病已经成为影响居民健康的主要问题。由于糖尿病起病隐匿及慢病性特点,社区护理已成为解决糖尿病患者慢性病程中各种问题的最理想办法［2］。国外研究［3］强调,糖尿病的规范化社区管理必须根据需求特点,实施有针对性的专科护理。饮食治疗、药物治疗、运动治疗、血糖监测、糖尿病教育是目前治疗糖尿病公认的5驾马车。其中饮食治疗是基础［4］,而目前糖尿病饮食治疗给予口头、图片式饮食知识宣教,已不能满足患者需求,需要寻找更加直接、有效的饮食教育方式［5-6］。我院将医院-社区-家庭护理干预模式用于2型糖尿病(T2DM)患者饮食控制,以医院-社区卫生服务中心共同管理为依托,采用膳食标准餐、手测量法则、个体化饮食指导、饮食习惯干预等方式,以帮助其进行积极的自我生活行为管理［7］,更好地控制血糖、体质量和血脂水平,取得较好效果。现报告如下。1对象和方法1.1病例选择及随访选取本院2011年10月至2012年4月,以T2DM收治入院,康复出院的有对口社区的患者120例,分别是七里甸、宝塔路、黎明及工业园区4个社区服务中心的患者。入选标准:①符合1999年WHO有关2型糖尿病的诊断标准［8］;②年龄18~80岁;③小学及以上文化程度;④意识清楚,有良好的语音沟通能力;⑤自愿参与研究;⑥在镇江市居住半年以上,愿意定期参加随访者。排除标准:①有急性并发症,如感染、酮中毒、酸中毒;②严重糖尿病肾病、眼底病变、糖尿病足等;③正参加其他干预性研究的患者。采用便利抽样法,将入选的120例患者分为干预组和对照组,患者在就近社区服务中心随访。干预组61例,在七里甸及宝塔路社区跟踪随访;对照组59例,在黎明及工业园区社区跟踪随访。两组间年龄、性别、病程、文化程度、慢性并发症等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。1.2学习方法1.2.1专科护士定期对患者进行培训组建糖尿病“医院-社区-家庭服务小组”,由我院2名内分泌科专科医生、3名糖尿病专科护士、1名营养师、4名社区全科医护人员组成。糖尿病专科护士及营养师每周五全天在社区门诊开展工作,负责对随访患者的临床数据进行资料收集,内分泌专科医生为干预效果评估人员,不参与干预的具体实施,但是如果患者病情变化,需要调整治疗方案时,由专科护士将患者情况转给内分泌科医生执行。医院-社区-家庭服务小组成员均接受过《中国糖尿病医学营养治疗指南》、《中国居民膳食指南》知识［9-10］培训,每次90min,共2次,并通过糖尿病健康教育准入考核。患者入组时签署知同意书,专科护士在患者住院时对其进行饮食健康评估,建立个人档案,营养师医院内进行糖尿病饮食健康教育授课,每周1次,共2次每次听课的患者10例,讲课内容为糖尿病饮食原则、如何控制体质量等,每次授课60min,并发放饮食处方。出院时,发放出院联系卡,注明跟踪随访的所在社区,交待随访注意事项,发放跟踪随访本。专科护士将患者所有信息通过糖尿病护理转诊单直接交给社区护士。患者回到社区后,社区护士每月电话通知患者参加糖尿病联谊会。患者分别于干预后1个月6个月、12个月在社区门诊接受专科护士评估,其间护士通过电话联系患者,提醒随访,在社区为其测血压身高、体质量、腰围、血糖等,在医院进行生化指标检测,并完成膳食行为问卷调查,包括营养素摄入调查膳食结构调查等,结果记录于个人档案,随访后,所有信息转给专科医生、营养师做临床决策。1.2.2家庭干预措施具体实施步骤如下。医院糖尿病专科护士在社区门诊对患者进行饮食控制干预,共3次,每次90min,采取一对一形式,分别是干预后1个月、6个月、12个月。在第1次随访时,专科护士根据加拿大糖尿病协会临床实践指南专家委员会推荐的手测量法则对患者进行饮食指导,如告诉患者水果每天摄入量体积约为自己1个拳头大小;瘦肉每天摄入量体积约为自己1个手掌大小,绿叶蔬菜每天摄入量体积约为自己双手能捧起的量［11］。专科护士安排患者体验社区门诊餐厅提供的1日3餐膳食标准餐,对应标准餐讲解饮食制作方法、食物交换份法、外出就餐方式等。3次随访时,专科护士均评估患者身高、体质量、体质指数(BMI)、劳动强度,计算每日个体化总热量,制订个体化饮食处方;检查患者每日饮食日记的填写情况。日记内容为:血糖监测时间及数值、进餐时间及食物种类、进食量、烹调方法、饮食结构等,询问在家期间有无精确、齐全的量具来称量食物的热量,每日总热量、三餐搭配、食物间的等值交换是否正确等,对达到预期目标的患者予鼓励肯定,对未达到预期目标的患者,耐心分析原因,共同制订需要配合完成的饮食方案及希望执行后达到的目标,作为下一循环干预的重点,让其主动掌握并实施。社区全科医护人员与患者家属组成家庭干预小组,每3个月到家庭进行监督和协助患者执行饮食计划,面对面在厨房中实地操作演示及饮食指导,解答患者及家属的疑问,调动家庭支持系统,鼓励家庭成员一起监督患者坚持合理饮食,改变家庭不健康的饮食方式。所有干预措施均免费提供。1.3评估方法1.3.1续3d的食物消耗量糖尿病专科护士及营养师分别在干预前和干预后1年,采用24h膳食回顾法对患者饮食行为进行调查,记录连续3d的食物摄入量,分为总热量、谷类、蔬菜、蛋类、盐、禽肉类、豆类、乳类、鱼虾类和油脂类,共10个类别,以“克”为计量单位计算,分别将10个类别3d的摄入总量除以3,得到每个类别的日均摄入量,与“中国居民膳食宝塔”进行比较,日均摄入量在推荐量的±10%以内为达标,高于或低于10%为不达标。1.3.2总胆固醇、三酰甘油、低密度胶原蛋白、高密度脂质分子情况的测量和比较分别在干预前及干预后1年进行BMI、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)的测量和比较。1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料以ue0af±s表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,检验水准α=0.05。2结果2.1干预前后1年总热量、鱼类、藻类、鱼随访前两组的基线资料,总热量、谷类、蔬菜、蛋类、禽肉类、豆类、乳类、油脂类,鱼虾类、盐类达标率的差异没有统计学意义(P>0.05),具有可比性。干预后1年,干预组总热量、谷类、蔬菜、蛋类、禽肉类、豆类、乳类、油脂类,鱼虾类、盐类的达标率均明显优于对照组(P<0.01)。见表2。2.2两组干预前后的生物化学指标的比较干预后1年干预组的各项指标均优于对照组,差异有显著统计学意义(P<0.01)。见表3。3讨论3.1干预组患者的饮食改善情况多学科团队教育可以更好地帮助患者控制血糖、降低住院率、降低糖尿病治疗费用、增加患者依从性［12-13］。有研究［14］对糖尿病患者饮食知识、态度及行为调查结果显示,糖尿病患者饮食治疗态度普遍积极,但部分患者严重缺乏糖尿病饮食知识。本研究中,糖尿病专科护士每次随访时,对干预组患者制订个体化膳食处方,结合“标准餐”实物的教育,并利用饮食日记指导其正确饮食控制,从而达到预期目标,有助于患者建立正确的饮食行为。表2结果显示,干预组总热量、谷类、蔬菜、蛋类、禽肉类、豆类、乳类、油脂类,鱼虾类、盐类的达标率明显优于对照组(P<0.01),干预组患者油脂、食盐、鱼虾类、谷类的日均摄入达标率明显提高,饮食结构和行为更符合糖尿病饮食治疗要求。对照组患者尽管在住院期间均接受了常规饮食健康教育,能提高对糖尿病饮食治疗重要性的认知,但出院后仍会遇到影响饮食行为改变的各种因素,比如:年轻的患者受工作的影响,在外应酬不能按时进餐,独居老年患者营养摄入不全面等,体现在总进食量、蔬菜及肉类的减少。对照组饮食控制管理手段在认知改变和食谱落实上存在明显局限,这与赵婷等［15］研究结果一致。3.2社区护理干预模式对患者饮食的影响糖尿病是一种与生活方式有关的慢性终身性疾病,患者大多数时间需要在社区、家庭治疗与调适。有研究［16］表明,目前糖尿病患者自我管理水平普遍偏低,需要社区医护人员、家属参与管理。家属的理解、支持配合在糖尿病的治疗过程中起着至关重要的作用［17］。表3结果显示,干预后1年干预组BMI、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C的指标优于对照组,差异有显著统计学意义(P<0.01)。这表明医院-社区-家庭护理干预模式管理可有效促进患者饮食行为改变,与张靖等［18］的研究结果一致。应用医院-社区-家庭护理干预模式发现,患者出院后,医院专科护士定期在社区对患者使用“手测量法则”饮食教育,教会患者把自己的手作为一杆随身携带的“秤”,可直观地为患者提供各类饮食食量的参考用具,在生活中随时灵活运用。同时,由社区医护组成的家庭干预小组,每3个月到家庭对患者进行病情、饮食情况的评估,将复杂的饮食问题简单化,让患者、家属均参与进来,患者更易改变不正确的饮食习惯。如:随访中发现较多的患者认为增加蔬菜的摄入量,就可以减少谷类摄入量,血糖不会升高。针对此问题,我们通过发放饮食日记本,让患者自我分析血糖数值与进餐食物种类、量、烹调方法等的相关性,改变了错误饮食认知及习惯,对饮食健康教育的内容真正做到了知、信、行［19］。3.3将对社区医务人员的饮食教育进行加强本研究在实施中,由于医院的糖尿病专科护士及营养师人员经常集体到社区,会导致医院的工作安排困难、人员紧张。干预后部分患者仍存在依从性差、不配合等问题,我们积极找出对策解决问题,如:医院3名糖尿病专科护士计划性排班,每人与1名营养师轮流到社区门诊1个月;医院与社区医护成员每个月与患者电话沟通,建立信任关系;对病程长的患