从气、血、痰、火论猪场与忘膈

从气、血、痰、火论猪场与忘膈

“胃”这个名字最早出现在《黄帝内经》中。《素问·阴阳别论》曰:“三阳结,谓之隔。”《素问·通评虚实论》曰:“隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也。”“噎”的名称较早见于《诸病源候论》,曰:“夫阴阳不和则三焦隔绝。三焦隔绝则津液不利,故令气塞不调,是以成噎。”噎即噎塞,是指食物下咽时哽噎不顺;膈为格拒,指食管阻塞,饮食格拒不能下咽入胃而食入即吐。噎属噎膈之轻证,可以单独出现,亦可为膈的前驱表现,故临床统称为噎膈。在历代众多医家关于噎膈的论述中,以元朝朱丹溪和明朝张景岳的论述详细且具有代表性。1窒息和收缩的病因的理解1.1临诊时期:有3个阶段在朱丹溪的著作中,噎膈与膈噎这2个名词是通用的。朱丹溪在《脉因证治》中对噎膈进行了明确定义,即文中所述“涩小,血不足;大而弱,气不足。血虚,脏腑之火起,气虚,脏腑之火炽。而或因金水二气不养,或阴血不生,肠胃津涸,传化失宜;或因痰膈妨碍升降,气不交通,皆食入复出,谓之膈噎。”认为噎膈的病机与气、血、痰、火密切相关,即“气血亏虚致阴虚火旺,痰阻升降致气不交通”。朱丹溪认为,噎膈的发病可以划分为3个阶段:其一,噎膈发病之初与饮食不节、外受风邪、七情内伤等因素密切相关。认为这些因素常可导致人体气机运行不畅,久则郁而化热,热邪耗伤津液导致清浊不分而始生此病。他在《局方发挥》说:“夫气之初病也,其端甚微。或因些少饮食不谨,或外冒风雨,或内感七情,或食味过浓,偏助阳气,积成膈热。或资禀充实,表密无汗。或性急易怒,肝火上炎,以致津液不行,清浊相干。”其二,噎膈的进展与医生辨证失误,用药不当有很大关系。朱丹溪认为,当时很多医生深受《太平惠民和剂局方》影响,面对病人,不详审证,认热为寒,并滥用辛香燥烈之药,使得人体中痰浊瘀血互结,以致病情延误甚至进展。他在《局方发挥》中就指出,“不求原本,便认为寒,遂以辛香燥烈之剂投之”“良工未遇,谬药又行,痰夹瘀血,遂成窠囊”“今久得香热之偏助,气血沸腾。其始也,胃液凝聚,无所容受;其久也,脾气耗散,传化延迟”。其三,噎膈的形成最终是因为人体血液枯耗,胃脘干枯。他在《局方发挥》指出,“夫噎病,生于血干”“积而久也,血液俱耗,胃脘干槁。其槁在上,近咽之下,水饮可行,食物难入,间或可入亦不多,名之曰噎。其槁在下,与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久复出,名之曰膈”。1.2对重要病机的认识张景岳认为,噎膈的病因主要多见于七情内伤、饮食不节、年老体衰3个方面。《景岳全书》指出,“噎膈一证,必以忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度,损伤而成”“矧少年少见此证,而惟中衰耗伤者多有之”。张景岳认为,噎膈的病机是“气机运行不畅致脾胃运化失职,阴阳亏损乃至精血耗竭。”《景岳全书》说:“盖忧思过度则气结,气结则施化不行,酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸,气不行则噎膈病于上,精血枯涸则燥结病于下。”脾主运化、肾主封藏,人体施化不行、精血枯涸正是脾肾二脏功能失调的结果,认为噎膈的发生与脾肾功能失调有很大关系。如《景岳全书》指出:“且凡人之脏气,胃司受纳,脾主运化,而肾为水火之宅,化生之本。今既食饮停膈不行,或大便燥结不通,岂非运化失职,血脉不通之为病乎?而营运血脉之权,其在上者,非脾而何?其在下者,非肾而何?”同时,张景岳还认为噎膈以寒证、虚证居多。如《景岳全书》指出:“盖阴结者,正以命门无火,气不化精,所以凝结于下,而治节不行。此惟内伤血气,败及真阴者乃有之,即噎膈之属是也。”2反胃与合胃,有异病证在朱丹溪著作中,噎膈、膈噎、翻胃、反胃是同义的。朱丹溪认为,翻胃与噎膈名虽不同但病出一体,证型与治疗用药都是相同的。如《丹溪治法心要》《丹溪心法》均有提及“翻胃即膈噎也,膈噎乃翻胃之渐”“大约有四:血虚、气虚、有热、有痰,又有兼病者”《丹溪心法》说:“气虚,入四君子汤,右手脉无力。血虚,入四物汤加童便,左手脉无力。”而张景岳则认为,反胃与噎膈是2种不同的病证,并对反胃与噎膈进行了鉴别诊断,指出二者在症状、病位、病势、治法上均有明显差别。如《景岳全书》载:“反胃者,食犹能入,入而反出,故曰反胃;噎膈者,隔塞不通,食不能下,故曰噎膈。食入反出者,以阳虚不能化也,可补可温,其治犹易;食不得下者,以气结不能行也,或开或助,治有两难,此其轻重之有不同也。且凡病反胃者多能食,病噎膈者不能食。故噎膈之病,病于胸臆上焦,而反胃之病,则病于中下二焦,此其见证之有不同也。”3治宜润血降火朱丹溪认为噎膈的基本证型有4:血虚、气虚、有热、有痰,并依据“气血亏虚致阴虚火旺,痰阻升降致气不交通”的病机,提出应以“养血生津、降火化结”为主要治法。如《局方发挥》提出:“夫噎病生于血干夫血,阴气也,阴主静,内外两静,则脏腑之火不起而金水二气有养,阴血自生,肠胃津润,传化合宜,何噎之有?”《脉因证治》指出:“宜润养生津,降火散结,万药万全。”《丹溪手镜》也强调“治宜润血降火散结。”并认为牛羊乳、韭汁、竹沥、童便、蜜、姜汁、甘蔗汁等是必用之药。此外,朱丹溪还认为治疗时应先审证、辨体质后再选方用药,如《丹溪心法》载,“气虚,入四君子汤,右手脉无力。血虚,入四物汤加童便,左手脉无力……有痰,二陈汤为主,寸关脉沉或伏而大。有气结,宜开滞导气为主,寸关脉沉涩。有内虚阴火上炎而反胃者,作阴火治之”“年少者,四物汤清胃脘,血燥不润便故涩……年老虽不治,亦用参术,关防气虚胃虚”。张景岳则认为,噎膈发病根本在于脾肾亏虚,因此认为治疗噎膈应以“补脾、滋肾”为主。在《景岳全书》提出:“凡治噎膈,大法当以脾肾为主。盖脾主运化,而脾之大络布于胸膈,肾主津液,而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈,其责在脾;下焦之闭结,其责在肾。治脾者,宜从温养;治肾者,宜从滋润。舍此二法,他无捷径矣。”张景岳同时也强调应详加辨证后再选方用药,如《景岳全书》所说:“治噎膈之法,凡气血俱虚者,宜五福饮及十全大补汤。脾虚于上者,宜四君子汤。脾虚兼寒者,宜五君子煎。脾肺营虚血燥者,宜生姜汁煎。阴虚于下者,宜左归饮、大营煎。阴中之阳虚者,宜右归饮加当归,或右归丸、八味地黄丸之类,皆治本之法也。”此外,张景岳还明确提出治疗噎膈应以温补为治疗原则,强调不可滥用寒凉攻伐之药。4粪如羊瞳者不可治,基肥无血也朱丹溪认为,噎膈的预后与年龄、气血津液等密切相关。他在《丹溪心法》中指出:“翻胃即膈噎也,膈噎乃翻胃之渐……年高者不治。粪如羊屎者,断不可治,大肠无血故也。”张景岳认为,噎膈的预后除与年龄、气血津液有关外,还与脾胃功能有关。他在《景岳全书》指出:“凡年高患此者多不可治,以血气虚败故也。粪如羊矢者不可治,大肠无血也。吐痰如蟹沫者不可治,脾气败也。腹中疼痛,杂如刀割者不可治,营虚之极,血竭于中也。”5中医药对嘴唇合气养血治疗至展望朱丹溪和张景岳分别作为我国古代“滋阴派”和“温补派”的代表人物,为中医学的发展做出了重要贡献,对后世医家影响甚远。朱丹溪深受河间学说影响,认为自《局方》盛行后当时许多医生开始滥用辛燥之剂,以致人体精血津液亏虚。朱丹溪对噎膈的认识也是基于这一点,认为噎膈的病机在于“血液俱耗,胃脘干槁”,强调治疗应以“润养津血,降火散结”为主。而张景岳则认为,当时众多医家遵循河间、丹溪寒凉之说,滥用苦寒泻火之药使阳气衰败从而导致人体阴阳气血皆虚,指出噎膈的病机在于“内伤血气,败及真阴”“命门无火,气不化精”,提出了“凡治噎膈,大法当以脾肾为主”“治脾者,宜从温养,治肾者,宜从滋润”的基本治疗原则和方法。虽然2位医家在关于噎膈的病因病机及治法用药的观点上有很大不同,但他们治疗噎膈的疗效都获得了当时的认可。现代医学中食管癌的临床表现与中医学中的噎膈相似,但两者又不是完全相同,一般认为食管癌属于噎膈的范畴。而对于食管癌的治疗,虽然西医治疗见效较快,但还会出现一些不良反应,损害脏腑器官。中医药在治疗食管癌方面体现了一定的优