诊断学课件：血栓与止血检测 

血栓与止血检测

血液流变学检测全血粘度测定

在2个共轴双圆筒、圆锥—平板或圆锥—圆锥等测量体的间隙中放入一定量的被检测全血，其中一个测量体静悬，另一个则以某一种速度旋转。由于血液的摩擦力的作用，带动静悬测量体旋转一个角度，根据这一个角度的变化可计算出全血粘度。

参考值：建立各实验室的参考值临床意义：增高--冠心病、脑血栓形成、糖尿病、高脂血症等。降低--贫血、凝血因子缺乏。

血浆粘度测定根据哈根—泊肃叶定律，在一定体积、毛细血管管径条件下，液体的粘度与流过一定毛细血管管长所需的时间呈正比。实际测量时，可分别测量纯水和血浆通过粘度计毛细血管所用的时间，计算出血浆粘度。

参考值：建立各实验室的参考值

临床意义：增高见于血浆球蛋白或血脂增高的疾病。临床需要有效的检测手段检测复杂的凝血状态传统凝血检测的局限性：

检测样本为血浆，APTT和PT检测过程中无血细胞参与纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定不能预测血栓风险检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估血栓弹力图原理R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-7.5%0-15%凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解病例示教评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进普通检测报告低凝血因子低纤维蛋白原临床病例分析1低纤维蛋白原低血小板临床病例分析2高血小板活性高凝临床病例分析3纤溶亢进临床病例分析4纤溶亢进临床病例分析6一期止血缺陷筛选试验应用

一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病

筛选试验选用PLT和BT作为筛选试验

(l)BT和PLT都正常

(2)BT延长，PLT减少血小板减少症

(3)BT延长，PLT增多血小板增多症

(4)BT延长，PLT正常血管性病变、血小板功

能缺陷、VWF因子缺陷

筛选试验的选择与应用二期止血缺陷筛选试验应用二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病筛选试验选用APTT和PT作为筛选试验

(l)APTT和PT都正常

(2)APTT延长，PT正常

(3)APTT正常，PT延长

(4)APTT和PT都延长

二期止血缺陷筛选试验应用

指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。筛选试验可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验

(l)FDP和DD均正常

(2)FDP阳性，DD阴性

(3)FDP阴性，DD阳性

(4)FDP和DD都阳性纤溶活性亢进性出血的筛选试验

1.血小板量和质异常

血小板量异常-----血涂片和骨髓检查明确血液病（AA,AL,ITP,脾亢等）血小板质异常----遗传性血小板无力症、巨大血小综合征、a颗粒缺乏等

继发性为药物、肝病、尿毒症、异

常球蛋白血症出血病项目的选择与应用一期止血缺陷2.遗传性凝血因子缺陷

APTT异常----血友病A、B、Ⅺ和vWDPT异常----Ⅶ缺乏

APTT和PT----结合TT，诊断ⅡⅤⅩ和Fg缺乏，ⅫI缺乏出血病项目的选择与应用二期止血缺陷3.获得性凝血障碍

严重肝病，维生素K缺乏，抗凝物质增多原发性纤溶和继发性纤溶出血病项目的选择与应用肝病与凝血障碍概述

几乎所有凝血因子（除Ca2+及TF）、纤溶酶原及其抑制剂均在肝脏产生；严重肝病时可产生复杂的止凝血功能紊乱。发病原因解毒功能降低，肝合成功能降低（低蛋白血症、凝血因子减少），纤溶酶灭活功能减慢使纤溶亢进，肝素的灭活功能下降使肝素样物质增多等。实验室检查

PT、APTT延长、FIB减少；凝血、抗凝因子等多方面检查均可异常；纤溶亢进（FDP增高）

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子缺乏症概述

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、PC、PS在肝内合成需要vitk作为辅酶。当缺乏vitk时，导致依赖vitk的凝血因子缺乏症，引起凝血功能障碍。分类

遗传性：常染色体隐性遗传，多为单因子缺陷，男女均可发病，出血程度不同。又可分为遗传性因子缺乏症（数量的减少）和异常因子血症（结构的异常）。

获得性：由于vitk缺乏使部分凝血因子活性低或无活性，导致凝血功能障碍。常表现为皮肤黏膜及内脏出血。原因：摄入不足，肝病，口服vitk拮抗剂（香豆素类），新生儿（出生后2~7日，体内vitk储存消耗、摄入不足可致出血）。实验室检查和诊断遗传学实验室：Ⅶ缺乏：PT延长、APTT正常；Ⅱ、Ⅹ缺乏：PT、APTT均延长；缺陷凝血因子活性降低临床：出血倾向Vitk治疗无效获得性实验室：PT、APTT均延长；Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性及抗原性均降低；临床：Vitk治疗有效病理性抗凝物质增多概念：因病理因素产生了抑制凝血因子活性或其他凝血机制的物质称病理性抗凝物质。临床常见：因子Ⅷ抑制物

肝素样抗凝物质

狼疮样抗凝物质病理性抗凝物质增多----因子Ⅷ抑制物病因：

血友病患者反复输注Ⅷ因子、自身免疫性疾病、肿瘤、妊娠或无明显诱因使机体产生了灭活Ⅷ因子物质。实验室检查：血常规：血小板数量形态正常凝血象：APTT延长；PT正常。FⅧa活性减低，检测血浆中有Ⅷ抗体存在诊断：病史、出血倾向、凝血象变化；FⅧa活性减低+Ⅷ抗体病理性抗凝物质增多----肝素样抗凝物质增多

病因：应用肝素、AT缺乏症、严重肝病、DIC、SLE、肾病综合征、

出血热、急性白血病、恶性肿瘤、放射病和器官移植等。抗凝物质主要抑制因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ。临床表现：自发性出血或外伤、手术出血不止实验室检查：血常规：血小板正常或减低、BT正常或延长凝血象：PT、APTT延长；TT明显延长；血浆肝素浓度增高。诊断：符合以下三项中两项者：有肝病史或肝素应用史有恶性肿瘤或血液肿瘤史游离肝素时间测定或肝素含量测定：肝素类抗凝物增多病理性抗凝物质增多---

狼疮样抗凝物质增多病因：SLE、恶性肿瘤、自身免疫病和药物所致的免疫反应。免疫球蛋白（IgG）抑制凝血酶原复合物中的磷脂，阻断Ⅸa与Ⅷa及Ⅹa与Ⅴa的相互作用。临床见轻度皮肤粘膜出血，多见血栓栓塞病变及流产。实验室检查血常规：血小板减少，血小板抗体阳性凝血象：APTT延长不被正常血浆纠正；

狼疮样抗凝物质测定：阳性诊断：病史、狼疮样抗凝物阳性弥散性血管内凝血（DIC）概念：由多种致病因素导致的全身微血管内血栓形成，消耗了大量的血小板，并引起继发纤溶亢进而出现的血栓-溶血综合征。DIC是多种疾病在发展中出现的一种复杂的病理过程，是一种严重的疾病状态并非疾病。病因：严重感染、创伤；产科意外、恶性肿瘤（广泛转移或M3）、溶血性输血反应、呼吸窘迫综合症。特征：高凝微血栓形成消耗性低凝 继发纤溶亢进临床表现：栓塞、微循环障碍、溶血、出血2001年国际血栓止血学会ISTH制定的DIC诊断积分系统2009年苏州血栓与止血会议

前DIC诊断：下列至少三项以上异常

1.PT缩短3s或APTT缩短5s以上

2.血小板激活的分子标记物增高

β-TG、PF4、TXB2、P－选择素

3.凝血激活的分子标记物增高

F1+2、TAT、FPA、SFM

4.抗凝物活性降低

AT、PC

5.血管内皮抗凝的分子降低

ET-1、TM

原发性纤溶亢进症概述：纤溶酶原激活剂（t-PA、u-PA）增多致纤溶酶活性增强，促进纤维蛋白原和多种凝血因子的降解增加，导致皮肤粘膜出血及创面渗血不止。病因：严重肝病、恶性肿瘤、某些腺体（胰腺、甲状腺、前列腺）手术或过分挤压。实验室检查血常规：血小板数量、功能正常，无破碎RBC凝血象：APTT、PT、TT延长，FIB减少t-PA、u-PA活性增加；血浆PLG减低、PL活性增加纤溶抑制物（PAI-1、α2-PI）活性降低ELT（优球蛋白溶解时间）明显缩短诊断基础疾病、出血倾向、FIB明显降低、ELT明显缩短、FDP增高、PLG减少、PL增多；血小板正常等。

获得性凝血障碍肝脏灭活t-PA/u-PA的能力减低血栓性疾病的诊断思路血管血流的

紊乱血液成分改变血栓性疾病血管壁抗栓：分泌扩血管物质，如前

列环素I2，内皮衍生松

弛因子等。抑制血小板聚集黏附,

如ADP酶生成抗凝物质，如血栓

调节蛋白、产生TFPI等释放促纤溶物质,如t-PA，u-PA血管壁促凝：产生缩血管物质如内

皮素-1合成分泌黏附因子如

vWF因子产生血小板活化因子表达组织因子分泌纤溶酶原激活剂抑

制物-1血管因素血流紊乱血流增快：血管分叉处形成湍流，损伤血管内皮，易形成动脉血栓.血液动力学血流缓慢：血液粘度增加，凝血因子堆积，易形成静脉血栓血液成分的改变数量增多功能亢进（药物、SLE、TTP等）血小板凝血因子纤维蛋白原（肥胖、高脂血症）FⅦ（吸烟、口服避孕药、饮酒）抗凝系统AT-Ⅲ减少、PC/PS缺乏等异常的纤维蛋白原（对纤溶酶不敏感）广泛血管内皮损伤t-PA释放耗竭纤溶活性低血栓疾病的实验室检查

出血时间PLTPAdTPAgT血栓疾病常用的检测PTAPTTTT凝血因子活性AT-ⅢPC/PS纤溶酶原的活性、抗原性血栓前状态（prethromboticstate）血液有形成分及无形成分的生物化学及流变学发生某些病理变化，血液有可能形成血栓或者血栓栓塞性疾病。如恶性肿瘤、糖尿病、肾病综合征等。

●血栓前状态（prethromboticstate）仅仅是一种血栓与止血的病理状态，还不能确定为一种疾病，临床上常无特异的症状和体征．不能用实验检测确定诊断

●

血栓前状态时血管内皮细胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纤溶发生了改变，但与血栓形成无直接相关性

●

有利于血栓形成的分子标记物发生改变时，可认为呈血栓前状态

血栓前状态易栓症(Thrombophilia)患者存在易发生血栓的遗传性或获得性缺陷。易栓症常用的检测抗血栓和溶血栓治疗检测项目注意监测血小板

提示溶栓治疗有效的指标：

Fgb1.2-1.5g/L,TT1.5-2.5倍,FDP300-400mg/LD-Dimer在前3天高达4000μg/L以上，但出血的几率不高，可作为溶栓剂量达标的指标

TAT溶栓治疗开始120分钟内TAT＜

6μg/L，预示血管持续开通，敏感性和特异性都很高

TAT＞

20～40μg/L时，显示发生溶栓后再栓塞提示出血的指标：

Fgb＜1g/L,PLT＜100x109,APTT＞2.5倍溶栓治疗的检测临床常见的出血性疾病及其常用的检查手段遗传性出血性毛细血管扩张症毛细血管脆性实验阳性血小板正常凝血功能检查基本正常

血管性疾病

过敏性紫癜毛细血管脆性实验阳性血小板正常凝血功能检查基本正常血小板性疾病

原发免疫性血小板减少症毛细血管脆性实验阳性出血时间延长血块退缩不良血小板计数减