火针治疗中风后早期肩手综合征31例

火针治疗中风后早期肩手综合征31例

肩手综合征（shs）也称为反射性交感神经营养不良综合征，主要表现为上肢水肿、肩手疼痛、肩关节脱位和关节活动受限。是脑中风后常见的并发症之一。通常发生在中风后的1-3月,发生率12.5%-70.0%。笔者自2010年3月以来,对62例脑卒中后并发肩手综合征的患者进行治疗观察,现报告如下。临床数据本研究所有纳入病例为2010年3月至2010年11月间广东省中医院针灸科和神经科病房中风后早期肩手综合征患者。2.选择病例的基准2.1肩手综合征诊断要点2.1.1脑卒中的诊断标准:据1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的标准《各类脑血管疾病诊断要点》进行诊断。所有病例均经头颅CT或MRI证实,诊断为脑梗死或脑出血。2.1.2肩手综合征的诊断标准:依据中国康复研究中心1996年制订的标准。诊断要点:(1)神经系统疾病病;(2)单侧肩手疼痛,皮肤潮红,皮温上升,手指屈曲活动受限;(3)局部无感染、外伤和周围血管病的证据。肩手综合征的分期标准如下:Ⅰ期(早期、急性期):肩痛,活动受限,同侧手腕、指肿痛,出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指多呈伸直位,屈曲时受限,被动屈曲可引起剧痛。此期可持续3-6个月。Ⅱ期(后期、营养障碍期):肩手肿胀和自发疼痛消失,皮肤和手的小肌肉有日益显著萎缩,有时可引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指关节活动度日益受限。此期可持续1-3个月。Ⅲ期(后遗症期、挛缩期)手部皮肤肌肉萎缩明显,手指完全挛缩,X线观察有广泛的骨腐蚀,已无恢复希望。2.2脑卒中患者(1)符合上述脑梗死或脑出血诊断标准;(2)脑卒中后肩手综合征I期患者,生命体征稳定,无意识障碍。(3)年龄40-75岁;(4)受试者同意并签署知情同意书。2.3其他相关治疗费用(1)年龄在40岁以下,75岁以上者;(2)排除能引起疼痛等相似症状从而影响研究结果的疾病,如肩周炎、肩关节半脱位、风湿免疫系统疾病以及手术、外界环境干扰因素等;(3)治疗期间服用相关药物或进行其它相关治疗者;(4)合并有精神疾患及严重器质性疾病如肿瘤、血液病、脏器衰竭等。2.4停止临床试验者(1)试验期间病人病情持续恶化有可能发生危险事件或严重的其它并发疾病,根据医生判断应该停止临床试验者,即中止该病例临床试验,但已超过1/2疗程者应统计疗效。(2)患者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验,向主管医生提出中止临床试验的要求,可以中止该病例临床试验,但已超过1/2疗程者应统计疗效。随机数录编序本研究采用大样本、前瞻性随机对照试验设计。纳入患者按入院先后顺序从1-62编号,见表1。第1行;从随机数字表(卫生统计学,中国中医药出版社,北京,2009年7月第1版。附录1)的第6行第3列开始,依次读取2位数作为随机数录于编号下,见表第2行;然后将全部随机数升序排列编序号(数据重复的按先后顺序编序),将所编序号记在相应的随机号下;规定1-31号为治疗组,序号32-62号为对照组。3.患者及数据分析人员为避免产生偏倚,负责进行疗效评价的人员为另外聘请,不会知晓患者的分组情况,最后进行数据分析的人员亦为另外聘请,将不会参加课题的具体临床实施工作及方案设计。4.治疗方法4.1一般治疗两组患者均按神经内科常规处理,并予以对症治疗,治疗期间防止患侧输液、挤压、不正当牵拉及意外伤害等。4.1.2康复治疗4.1.2.卧位的初始表现腕部处于掌伸位,避免完全掌屈位或上肢悬于轮椅的一侧;平卧位或患侧卧位时,应使肘关节伸展,腕关节背屈;健侧卧位时肩关节屈曲约90°,肘关节伸展,手握一毛巾卷,保持腕关节的背屈。4.1.2.正确组织动作训练Bobath握手上举;主动耸肩动作;帮助患者进行上肢抓握动作训练,如拧毛巾,抓握木棍等;轻柔按摩和痛点按压患者三角肌肱二头肌肱三头肌等肩胛周围肌肉。被动-主动活动肩胛骨,每日1次。4.2mm65mm不锈钢毫针:天协牌0.35mm×25mm-0.35mm×75mm,苏州天协医疗用品厂有限公司;酒精灯;广州敬修堂药业股份有限公司万花油1支25mL。4.3针刺加针常规针刺。取穴:肩井、天宗、肩髃、肩贞、肩髎、臂臑、曲泽、尺泽、外关、后溪、合谷,一次6-10穴,交替选用。操作:患者侧卧位,暴露皮肤,根据穴位选择相应针灸针,用75%酒精消毒穴位后快速捻转进针,得气后调整进针深度,肩髃、肩贞、肩髎、臂臑、曲泽、曲池、尺泽直刺入1.5寸,肩井、天宗、极泉、后溪、合谷、外关直刺入0.5寸,各穴中等刺激,曲泽,以患者得气为度,留针30min。每日1次,1周为1个疗程,观察周期2个疗程。4.4酒精消毒穴位火针治疗。取穴:同对照组。操作:患者侧卧位,暴露皮肤,用75%酒精消毒穴位,左手持酒精灯,右手持0.35mm×25mm针柄,将针体在酒精灯外焰加热至通红,迅速点刺穴位,即予涂有万花油的棉签点按。动作轻柔迅速。隔日1次,1周为1个疗程,观察周期2个疗程。5.各类缺陷治疗(1)患者在空腹、疲劳、精神过度紧张时,不宜立即进行针灸治疗。(2)皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位,或常有自发性出血或损伤后出血不止者,不宜针灸。(3)对晕针、弯针及烫伤现象常规处理。6.心功能检查三大常规(血分析、尿分析、大便常规)、心电图、脑电图,肝、肾功能检查。一般生命体征的监测(体温、血压、心率、脉率、呼吸频率)及患者个体反应。6.2评估指标6.2.1上肢关节活动评估6.2.2法1:将纸上划一条10cm的单一片,结果以适当方式划分其内容视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale)简称VAS疼痛指数。该法具体做法是:在纸上面划一条10cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。共有0-10个等级,0为无疼痛,10为疼痛最重。让患者根据自我感觉在横线上划一记号,表示疼痛的程度。6.2.3患侧手、患手的体积用2000mL量筒装满水,分别将健侧和患侧手放入水中。水面浸至腕关节处排除水的体积即为手的体积。健手和患手的体积差即为肿胀的程度。每次测量患手、健手各3次,取其平均值。7.不良反应及处理本实验需密切观察患者情况,随时记录实施过程中的异常指标或皮肤过敏、淤血、溃破、感染等不良反应及其程度和处理方法,实验结束时予以分析说明,必要时可退出研究。8.统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料采用t检验法差异比较,偏态分布的计量资料采用非参数检验,性别等计数资料采用卡方检验法比较。以P≤0.05为差异有统计学意义。两组治疗前后fps比较结果所有纳入统计病例中,共计62例,最小年龄40岁,最大年龄75岁,平均年龄57岁,正态性检验结果示,两组年龄基线分布均符合正态分布,进行t检验,两组年龄基线可比。经卡方检验对两组性别(P=0.82)、中风性质(P=0.56)和中风后受影响肢体(P=0.79)比较无明显差异,具有可比性。见表2。见表3。两组治疗前Fugl-Meyer数据进行独立样本t检验,两组治疗前差异无统计学意义,具有可比性。治疗组与对照组在治疗前与治疗后比较,有显著性差异(P<0.05),提示治疗组与对照组均具有增强运动功能的作用。且治疗组治疗前后差值与对照组治疗前后差值相比较,P<0.05,提示治疗组在改善运动功能方面优于对照组。见表4。对治疗前两组VAS评分进行独立样本t检验,两组治疗前差异无统计学意义,具有可比性。两组治疗前后的差值比较,有统计学意义(P<0.05),且治疗组优于对照组。见表5。对两组治疗前偏瘫侧肿胀程度数据进行独立样本t检验,结果显示两组数据差异无统计学意义,具有可比性,符合实验的同质性原则。两组治疗后与治疗前的水肿程度差值比较,差异有统计学意义(P<0.05),且治疗组能更好地缓解偏瘫侧肿胀程度。针刺配方及功效中风后肩手综合征的早期症状主要是以偏瘫侧肩胛周围进行性疼痛和运动受限为首发症状,伴手背及手指肿胀,手背皮纹消失,有光亮感,压之微凹,继之皮肤逐渐变薄,手掌皮肤色泽变红(偶为苍白等)、肤温升高为主。如不及时治疗后期则会出现手部肌肉姜缩,甚至挛缩崎形,严重影响偏瘫肢体的康复。中医学认为“肩手综合征”乃中风后久卧少动,肢体不为所用,气血运行失调,气滞血瘀,经脉肌肉失去荣养或由气血不足,脉络空虚,风寒痰湿乘虚而入,阻塞经络,气血痹阻,筋脉失去濡养所致。正如隋代巢元方在《诸病源候论·风偏枯候》提到:“偏枯者,因气血偏虚,则腠理开,受于风湿,风湿客于半身,在分腠之间,使气血凝涩,不能润养,久不瘥,真气去,邪气独留,则成偏枯”。“气不行则为水”,故有手部的肿胀。“痛则不痛,通则不痛”,治疗当以益气活血,通经活络为主,刺激局部穴位可以激发患肢的经气,调畅经络气血的运行,以缓解疼痛、改善组织水肿与促进肢体功能的恢复。众多经脉和经筋巡行于肩部,但以手三阳经及手太阴经所过之处为主,因此目前肩部疾患临床上治疗选穴常于肩周选穴,以疏通阳明、太阳、少阳或太阴经气的原因,经气通则痛止。中风后肩手综合症常选用肩三针(肩髃、肩髎、肩前)、尺泽、曲池、外关、曲池、合谷8穴作为主要穴位。肩三针中肩髃、肩髎分别为手阳明大肠经及手少阳三焦经上的穴位,肩前穴为经外奇穴,具体定位为正坐垂臂,当腋前皱襞顶端与肩髃連線的中点,三穴皆位于肩关节周围,为局部取穴,“经脉所过,主治所及”,针刺肩三针可调局部气血,促进肩部和上肢运动功能。外关为手少阳三焦经络穴、八脉交会穴、通阳维,具有通经活络、镇痛之功。《铜人脑穴针灸图经》谓外关可治“治肘臂不得屈伸,手五指尽痛不能握物……”。“肺朝百脉”,乃全身气血汇集之处,尺泽为手太阴肺经合穴,其主治“手掣痛不可伸,臂不及头”(《千金方》)。《黄帝内经》云:“治痿独取阳明”,阳明经为多血之经,曲池、合谷分别为手阳明大肠经合穴、原穴,有通经活络止痛的作用,以其为主远近配穴,通过针刺激发患肢的经气,促进经络气血的运行,起到整体调节的作用。火针,《黄帝内经》称为“焠刺’、“藩针”;《伤寒论》称为“烧针”,《千金要方》称为“火针”,《针灸大成》至后世著作皆沿称“火针”。火针的施术是将针体烧白,然后刺人人体一定的穴位或部位,启经脉脉络之外门,给贼邪出路,使痈脓、疲血、痰浊、水湿等有形之邪,以及风寒暑湿燥火等无形之邪,均从针孔直接排出体外,从而达到祛除疾病的目的。正如《素问·调经论》曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”。“寒独留则血凝泣,凝则脉不通”。意思是人身之气血喜温而恶寒,血气遇寒则凝,血凝则经脉血络痹阻,必以温通之法鼓舞气血,恢复其正常运行。《伤寒论》言:“烧针令其汗”,它借“火”之力刺激穴位或局部,能够疏经通络、调畅气血、促进神经功能。《素问·调经论》曰:“病在筋,调之筋,病在骨,调之骨,播针劫刺”。《针灸聚英》又言“凡症块结积之病,甚宜火针”。可见古人早就发现火针对于筋病肿胀具有良好的疗效。现代研究指出,火针治疗除了通过直接刺激病灶及反射点,能迅速消除或改善局部组织充血、水肿、渗出、粘连、钙化、挛缩、缺血等病理变化,从而加快血液循环,促进代谢,加快受损组织和神经的重新修复,还具有消坚散肿,促进慢性炎症吸收的作用。本研究按照随机对照原则,对火针治疗中风后早期肩手综合征疗效进行观察,较客观地评价这一疗法的疗效,对发挥中医学针灸疗法的优势,治疗该顽固难治性疾病进行了有益的探讨。既可以促进治疗和机制研究、减轻临床症状、改善和提高患者的生活质量,也有利于促进和谐社会的建立,具有良好的社会效益。综上所述,火针兼具“针”及“灸”及“拔罐”的治疗特点,治疗中风后早期肩手综合征疗效确切,操作简单,不良反应少,值得进一步推广及研究。对于针具选择,笔者结合自身临床体会认为,由于中风后偏瘫的康复是一个漫长的过程,多次反复用粗针点刺患者自觉灼痛多难以接受,笔者常采用一次性不锈钢针0.35mm×25mm点刺,创面小,刺激量小,仅稍许灼痛,操作后即使即刻洗澡也不易致感染,患者易于接受,依从性较好。由于多种因素,本研究仍有许多缺点及规范问题有待克服及解决。如由于时间和资金等客观条件限制,病例数的收集受到限制;疗效观察的时程也不够充足,中风后早期肩手综合征一般发生于发病后1-3个月,而本研究观察时程仅为2周。另外由于本课题为临床研究,出于伦理上的原则,不可能完全排除相应的药物及康复治疗,而这可能对研究的结果带来某些