116-烧伤(一度、浅二度)

烧伤一度、浅二度临床路径（县医院版）一、一度烧伤不需要住院治疗仅门诊予以止痛、局部冷疗，一般3-5天即可愈合。浅二度临床路径标准住院流程（一）适用对象诊断为浅二度烧伤（ICD-10：X11.900）,成人烧伤面积大于5%，儿童、老年人大于3%，面部、会阴部等特殊部位烧伤亦可住院治疗。不需要手术。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-烧伤外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）（中华医学会烧伤外科分会，2007年）。1.症状：烧伤皮肤或粘膜局部红、肿、热、痛，面积大渗出多体液丢失严重者可伴有休克症状。2.体征：烧伤部位表皮存在或脱失，创基红润、湿润，可见水疱，触痛敏感，拔毛试验阳性。3.鉴别诊断：根据病史及临床表现可明确诊断。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-烧伤外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），（中华医学会烧伤外科分会，2007年）。1、非手术治疗：早期清创、包扎治疗（适用于四肢、躯干）、暴露治疗（面部、会阴部等特殊部位）、干热疗法、浸泡疗法、局部用药，静脉输液抗休克、预防感染、预防并发症。2.手术治疗：如合并有中度以上吸入性烧伤或颈部烧伤水肿引起窒息可行气管切开术。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.诊断必须符合ICD-10：X11.900烧伤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）气管切开术为急诊手术无需特殊准备。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：血气分析。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人：2.0g/次，1次/12小时；（2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，1次/12小时；（3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（4）使用本药前须进行皮试。2.预防性用抗菌药物，时间为5-7天，个别情况可延长至10天。（八）气管切开手术为急诊手术视病人呼吸情况决定。1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC）。2.手术内固定物：气管套管。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）急诊气管切开术后：1.必须立即复查的检查项目：血气分析。2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。1.烧伤创面基本愈合，创面小于1%且无感染、无需手术治疗。2.没有需要住院处理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。1.浅二度烧伤创面严重感染、伴有心、肝、肾、消化系统、呼吸系统严重并发症，需要多学科治疗，进入其他相应路径。2.合并有影响创面愈合的其他疾病（如糖尿病、结体组织疾病、自身免疫性疾病等），或发生其他严重疾病，退出本路径。3.出现并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。（十二）参考费用标准：2400元。二、临床路径表单适用对象：第一诊断为一度、浅二度烧伤（ICD-10：X11.900）创面不需要手术治疗患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作病史询问与体格检查，处理创面，根据烧伤部位确定暴露或包扎疗法，如病情需要可于床旁行气管切开术，静脉输液抗休克预防感染完成病历上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案伴随疾病会诊上级医师查房，观察病情变化，行病情评估，根据评估结果确定下一步治疗方案了解血常规、肝肾功等化验检查结果根据化验结果预防性使用保护重要脏器药物向患者及其家属交待病情换药，观察创面完成病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及注意事项确定有无其他脏器受损重点医嘱长期医嘱：烧伤外科护理常规一级护理普食患者既往基础用药静脉输液抬高患肢支被架临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查心电图及正位胸片必要时行血气分析静脉输血浆长期医嘱：烧伤外科护理常规一级护理普食患者既往基础用药临时医嘱静脉输血浆长期医嘱：烧伤外科护理常规一级/二级护理饮食：普食临时医嘱：烧伤换药观察创面渗出情况其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血（当天或此日晨）烧伤患者心理护理家属护理教育换药物品家患者营养观察患者病情变化□生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-10天住院第10-13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，观察病人情况，进行创面愈合评估，确定下一步治疗方案检查有无并发症完成病程、病历书写创面愈合评估检查有无并发症完成常规病程、病历书写上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：烧伤外科护理常规=2\*ROMAN二级护理普食停用抗菌药临时医嘱：止痛创面换药长期医嘱：烧伤外科护理常规三级护理普食临时医嘱：创面换药出院医嘱：交代出院后注意事项主要护理工作观察患者病情变化创面护理、生活护理