法医学第四章起整理

第四章机械性窒息窒息（Asphyxia）概念：影响呼吸过程中任一环节，影响正常的气体交换过程，导致体内缺氧或二氧化碳潴留，引起组织细胞代谢和生理功能紊乱，即称为窒息（asphyxia)；因窒息造成的死亡称为窒息死（deathfromasphyxia）。发生原因分类机械性窒息（mechanicalasphyxia）中毒性窒息（toxicasphyxia）电性窒息（electricasphyxia）空气缺氧性窒息（asphyxiaduetolowatmosphericoxygencontet）病理性窒息（pathologicalasphyxia）新生儿窒息（neonatalasphyxia）机械性窒息概念：由机械性暴力作用引起的呼吸障碍而发生的窒息。如：压迫颈部或胸腹部，阻塞呼吸道等妨碍呼吸的进行。主要是妨碍外呼吸（肺循环进行的血液与外环境的气体交换）的进行。机械性暴力作用的方式和部位分类-闭塞呼吸道入口的机械性窒息：捂死-压迫颈部的机械性窒息：缢死、扼死、勒死等；-异物堵塞呼吸道的机械性窒息：哽死（固体异物堵塞呼吸道）；溺死（液体异物堵塞呼吸道）-压迫胸腹部的机械性窒息：压死、挤死、活埋；-体位性窒息：长时间被限制于某种特定的体位，使呼吸功能及静脉回流受阻而发生的窒息；-性心理性行为异常者在进行特殊性活动时措施失当，发生的意外性窒息——性窒息。机械性窒息的尸体检验（一）尸表检验：1：颜面肿胀、发绀；2：瘀点性出血；3：尸斑显著、出现早；4：尸冷缓慢；5：牙齿出血（玫瑰齿）－－牙颈部表面玫瑰色6:大小便失禁、精液排出、口涎流注。尸体内部征象1：血液呈暗红色、流动性；2：内脏瘀血；3：内部脏器瘀点性出血－常见于肺胸膜和心包脏层：又称为“Tardieu”氏斑；4：肺气肿、肺水肿；5：脾贫血；一、颈部受压的机械性窒息颈部受压的机械性窒息死1：缢死（deathfromhanging）2：勒死（strangulationbyligature）3：扼死（manualstragulation）（一）缢死（deathfromhanging）概念：利用自身全部或部分体重，使套在颈（项）部的绳索（或其他类似物件）压迫颈项部所引起的窒息性死亡。三大关键因素：条索样物、压迫颈项部、自身体重下坠。缢死的死亡机制1：呼吸道闭塞致呼吸障碍；2：颈部血管受压致脑部血供障碍；3：颈部神经受压导致迷走神经反射性心跳停止；4：脊椎和脊髓的损伤缢型（hangingstyle）因缢吊发生时的受力点不同分为：-前位缢死：缢绳的着力部位在颈前部，多在甲状软骨与舌骨之间，绕向颈部两侧，沿下颌角斜行向上，经耳后到乳突，升入发迹，到达枕部形成提空（称为“八字不交”），又称为典型缢死；-侧位缢死：缢绳的着力部位在颈部的两侧，相当于甲状软骨水平线的下颌角处，头部偏向于着力部位；-后位缢死：缢绳的着力部位在项部，绕两侧下颌角，在颈前部提空，头后仰。按是否完全悬空分为:完全性、不完全性缢死缢死尸体的征象缢沟（furroworgroove）-概念：缢沟是缢吊时绳索压迫颈部皮肤所形成的沟状痕迹。-意义：它反映了绳索的性质、绳套、绳结、着力点和缢型等问题。其能反映缢绳的位置、方向、数目、性质、粗细、花纹等直接相关。缢沟深部组织损伤1.皮下组织受压可存在局灶性出血以及弹性蛋白变性，缢沟处皮损呈羊皮纸样变；2.肌肉组织（胸锁乳突肌、胸骨舌骨机、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）可以出现相应的压痕，又称为内缢沟；3.颈动脉内膜损伤（较少见，特别是老年人），颈动脉受到牵拉，导致局部内膜下出血；4.舌骨大角以及甲状软骨上角骨折，骨折点位于舌骨大角上1/3和下2/3交界处索沟的皮内出血（一）索沟边缘处皮肤的皮内出血带：缢死者的颈内部的损伤（一）缢死者的颈部：肌肉及颈动脉外膜出血缢死尸体的其他征象缢死者的常见征象1、白缢死2、青缢死3、鼻腔粘液流出4、缢死者尸体悬吊约15~16小时，肛门有少许血液流出。鼻涎流注悬吊尸体的尸斑分布情况缢死的法医学鉴定• 检验时首先了解案情，勘察现场；注意尸体情况（体位、姿势）、缢绳的情况并记录、拍照。• 检验尸体时注意：1.有无窒息征象，以确定是否为窒息死亡；2.颈部的缢沟情况是否与发现的缢绳相吻合；3.根据体位、缢沟、结扣以及有无抵抗和暴力的痕迹，鉴别是缢死还是勒死（即鉴别是自杀还是他杀）；详查缢沟的情况（生活反应），判断是自缢还是死后悬尸4.根据尸体现象推断死亡时间（二）勒死（strangulationbyligature）-概念：以绳索环绕颈项部，由外力或自己施加力量使绳索勒紧而压迫颈项部，导致的窒息死亡，又叫绞死。-绞勒用的绳索叫勒索或绞索。勒死的死亡机制与缢死的死亡机制相似1.压迫呼吸道－－绞勒时绳索压迫甲状软骨或其以下，使气管受压，造成窒息；2.压迫颈部血管－－颈浅静脉以及深部的颈动脉较易压迫，椎动脉不易压迫，容易造成脑部严重淤血、水肿；3.压迫颈部神经－－绳索的绞勒刺激迷走神经及其分支喉上神经，引起呼吸抑制，或刺激颈动脉窦反射性心跳停止进而引起死亡。颈项部改变勒沟的特征：1.勒沟的位置和方向－水平完全环绕颈项部，呈O型闭锁形式，一般位于喉头下方；2.勒沟的数目－与缠绕颈部的勒索相一致；3.勒沟的宽度与深度－直接与相应的勒索对应；4：勒沟的颜色和出血点－由于外力作用以及挣扎导致勒沟周围出血并可有水泡出现；5：勒沟的印痕－与勒索相对应，反应勒索的表面特征。勒死的其他征象1：颜面部－－严重紫绀、明显淤血还可见散在点状出血点；2：体表以及手足损伤：由于抵抗、挣扎而遗留损伤痕迹，手中还可有异物等物证；3：尸体现象：尸斑、尸僵、内部脏器淤血等窒息的表现。自、他勒的区别勒死的法医学鉴定-勒死者多为被杀，自勒少见，还可见于意外（机器卷勒工作者的头部、颈部附着物）。-他勒死者：现场零乱，常有搏斗痕迹；被害人可有抵抗痕迹，并受害者手中可遗留加害者的衣物、皮肤等物证；还由于加害者的犯罪心理不同，而有比较残忍的加害方式；-自勒者：现场比较平静，并且与自己绞勒等因素相吻合，如仰卧位、手部位于颈前、先紧后松、颈部衬垫物等扼死（manualstragulation）-概念：指用单或双手扼压颈部而引起的窒息死亡，又称为掐死。有时也指用肘部、前臂或器械压迫颈部致死。-扼死仅见于他杀。自扼死亡不可能，因为自己用手压迫颈部，当呼吸障碍时意识丧失，可使四肢肌肉松软，进而不能继续压迫颈部。扼死的死亡机制及过程-类似于机械性窒息死亡机制：即呼吸道压迫、血液供应障碍、神经刺激、动脉窦刺激等；-扼死过程的长短取决于扼颈的力量、部位。扼死的形态学特点：-颈部：主要是检验颈部皮肤的扼痕－－其主要是由于手指末端的指甲卡压皮肤所致，因此具有新月形、短线型的特点，并且与施力者的左右利手有关系，左利手在被害者的颈部右侧造成四个指印，左侧造成一个指印；而右利手则正好相反。-颈部深层组织损伤－－深部肌肉组织可有与皮肤相对应的组织内出血；如果施加力巨大可以导致舌骨、甲状软骨的骨折。扼死的窒息征象-1：颜面部－－高度发绀肿胀，还可伴有相应的粘膜出血，以及附加伤害痕迹；-2：手足体表的损伤－－进行抵抗、挣扎、防卫时的损伤；-3：内脏的变化－－内脏淤血、部分器官组织的表面可见灶性出血。扼死的法医学鉴定-因扼死常为他杀。所以现场较凌乱，可见搏斗抵抗的痕迹，尸体体表可见暴力伤或抵抗伤，衣着散乱破碎。如果被害人处于意识丧失状态（如睡眠、醉酒、安眠镇静药状态中）可无抵抗。-如系女性被害，还要检查外阴、大腿内侧皮肤等损伤痕迹，提取阴道拭子，以鉴别有无强奸。-同时注意扼痕周围有可能的条件下，提取指纹、在被害者的指缝可以提取痕迹等进行物证学的分析。挤压性窒息死-概念：指胸部或胸腹部受到强烈挤压，严重妨碍胸廓和膈肌的呼吸运动所致的窒息死亡。-多发生于灾害或意外事故。如：房屋倒塌、矿井塌陷、车辆反覆、坑道坍塌、雪崩以及人群挤压，还有熟睡的父母将手臂或者小腿压迫婴幼儿的胸腹部也可导致此类死亡。-注意区别挤压死，挤压所致的严重复合伤、颅脑外伤，可以导致创伤性休克、中枢神经衰竭死亡，而非窒息性死亡。死亡机制和过程-重物压在胸腹部可以妨碍胸式或腹式呼吸运动。大约成人受到40～50公斤，健壮者受到80～100公斤即可导致窒息死亡。小儿受到成人的手或者前臂压迫即可导致窒息死亡。胸腹部同时受压比单纯胸部受压更易引起窒息。挤压窒息死的尸体征象1.体表征象－－可见胸腹部损伤痕迹，表皮剥脱、挫伤、挫裂创、压痕等；如果体表包被较多衣物或柔软的隔离物，则损伤不明显，但窒息征象较明显（嘴唇发绀、指甲紫绀、睑结膜散在点状出血）；2.内部征象－－类似于窒息死亡的内部尸体征象，可有比较特殊的由于外力直接作用于胸腹部导致的胸腹部脏器的破裂、挫碎等损伤。颜面部皮肤青紫肿胀；胸部皮肤青紫肿胀；眼睑高度淤血，球结膜片状出血挤压窒息死的法医学鉴定-主要是鉴定是否为挤压性窒息死亡，以排除他杀的可能性。主要是结合现场情况综合考虑。-主要鉴别损伤是否与挤压伤的特点相符合，有否抵抗伤以及其他损伤的证据、伪装现象等。三、捂死（smothering）概念：以柔软的物体同时压迫、堵塞口腔和鼻腔，妨碍呼吸运动，影响气体交换导致的窒息死亡。捂死的方式：1：用手捂压口鼻腔；2：用毛巾、衣被等软质的物体捂压口鼻腔；3：面部朝下将口鼻腔压在被褥或柔软泥土等软性物体上。死亡机制－－属于单纯性缺氧性窒息，机制比较单一，所以死亡过程较长。捂死尸体的形态学改变1：口鼻腔的改变－－柔软物体压迫口鼻腔可以导致口鼻腔粘膜挫伤出血，严重时可以导致牙齿松动或脱落；以及轻度口鼻歪斜。注意口腔内侧粘膜的挫伤出血。同时注意口鼻腔周围的粘附物作为痕迹物证的依据。2：捂死的窒息征象：因是以单纯性窒息为特征，所以窒息征象明显。可以出现典型的睑结膜点状出血，以及按压损伤深部的肌肉挫伤。捂死尸体的法医学鉴定-鉴定重点是在尸体上查出捂死的确切证据，如口鼻腔的捂压痕，口鼻歪斜和塌陷，以及口鼻腔粘膜出血、粘附物等。还应排除其他原因致死的可能如梗死、毒物中毒、一氧化碳中毒等。-捂死多见于他杀或意外，他杀时多有抵抗、损伤的表现，如无抵抗或损伤，应考虑是否已经处于睡眠、昏迷、醉酒、药物控制中；还有就是体弱多病者、或母亲喂乳时将乳房堵塞婴儿的呼吸道等。四、哽死（choking）概念：由于异物堵塞呼吸道，妨碍气体交换，引起的缺氧性窒息死亡，也称为噎死。哽死的方式：1：婴幼儿将食物、玩具等自行吞食入口，或哭闹时将食物、药物、乳汁吸入呼吸道造成的哽死；2：颅脑外伤昏迷患者将胃内容物；咯血或上消化道大出血的患者将大量血块误吸入呼吸道；3：凶手将异物如软性物体：衣团、纱布、泥团、纸团强行塞入被害人的呼吸道造成窒息死亡。哽死的死亡机制-主要是异物堵塞呼吸道或部分堵塞呼吸道导致的换气功能障碍，终因急性缺氧而死亡；还可引局部的咽喉部刺激，导致的喉部反射性痉挛，进而加速死亡的发生；或者刺激喉上神经导致反射性心跳停止。哽死的形态学改变-尸检时注意呼吸道异物的检查，特别是液性异物与胃内容物的比对，以及终末细支气管以及肺泡内异物的检查。哽死的法医学鉴定-呼吸道的检查寻找到异物导致梗塞的证据，以及生前梗塞导致呼吸道粘膜损伤以及局部炎症等生活反应的证据。五、性窒息（sexualasphyxias）-概念：是性心理和性行为异常者，在隐蔽处用一种特殊的窒息方式，寻求刺激并增强快感而进行反常性行为活动时，因实施措施失误或过度，意外造成窒息死亡。性窒息的场所-死者所在的场所比较隐蔽或僻静，起码不会被人打扰。同时第一现场可以发现色情画报、书刊，以及一些收集的可供发泄的性用具，如女性的发辫、内衣、绳索、塑料薄膜袋等。-死者多为裸体，着装较怪异，同时可见以前进行这种性活动的痕迹。性窒息的方式及死亡机制-因性窒息主要是施动者希望通过窒息的方式获取某种快感，所以窒息方式多种多样，比较异常。可见全身捆绑绳索、颈部结成奇怪的绳套、头套塑料袋等。-死亡机制与相应的窒息方式对应，可对应缢死、勒死的死亡机制。性窒息的尸体征象-尸体多为全裸或半裸，裸露生殖器，并以手接触呈摆弄状，有时阴茎还系以绳套或套上塑料袋，阴茎部位可见精液。尸体一般无明显暴力损伤或抵抗。-尸体颜面部窒息征象较明显，同时可见其他相应缢、勒的损伤。性窒息的法医学鉴定-主要是找到性窒息的明确诊断。同时还应寻找到相应的证据支持此种诊断，以及性窒息习惯的形成证据，因性窒息时所结的绳结比较特殊，所以要估计绳套的形成可能性。-还要注意在死者亲属发现后，可能会移除相应的证据，应及时做好相应的调查取证。六、体位性窒息（positionalasphyxia）-概念：长时间被限制于某种异常体位，使呼吸功能受阻及静脉回流受阻发生窒息死亡。特殊的体位-特征就是特殊的体位。如：上肢或下肢的捆绑后悬挂，持续长时间的头部屈曲向下或长时间将两上肢水平伸展并固定在一定的位置。由于呼吸肌长时间被固定于一种状态，所以呼吸功能受限。体位性窒息的尸体征象-主要是与特殊体位相对应的部位损伤，以及特殊体位的呼吸受限。-全身淤血，发绀，粘膜、浆膜点状出血等典型的窒息征象。法医学鉴定-主要是要排除呼吸系统、循环系统等疾病死亡，以及中毒、电击死亡，再就是注意特殊体位可以造成这种典型的死亡机制，可以下此诊断。七、溺死（drowning）-概念：由于大量液体吸入呼吸道所引起的窒息死亡，俗称淹死。-液体种类包括：河水、湖水、井水、塘水，少数为酒、油、尿、羊水、汽油、血液等。-溺死的过程：经历大约时间为6分钟，但由于自救的机制存在，整体的死亡时间将比较长。典型性、非典型性溺死、迟发性溺死-典型性溺死：溺液进入呼吸道和肺脏后，影响气体的交换，导致体内缺氧和二氧化碳潴留，发生窒息死亡，这属于典型性溺死；-非典型性溺死：由于冷水的刺激，声带的痉挛引起呼吸道闭塞导致窒息死亡，或者是迷走神经反射心跳停止和原发性休克-迟发性溺死：少数溺水者经抢救复苏后一段时间后死亡，称为迟发性溺死，死亡原因多为：继发性肺水肿、支气管肺炎或肺脓肿—肺部炎症等。溺死的机制：1：窒息：分为典型性和非典型溺死；2：心力衰竭、呼吸衰竭：低渗溺液进入血液破坏红细胞，造成高钾，造成心力衰竭；高渗溺液可以导致体液从体循环渗入肺泡造成肺水肿，引起呼吸衰竭。3：心脏骤停和原发性休克：冷水的刺激，迷走神经被抑制，反射性心脏骤停和原发性休克，属非典型性溺死。4：其他：迟发性溺死。——溺死的体表征象1：尸斑浅淡；2：口鼻腔泡沫－－蕈形泡沫；3：鸡皮样皮肤；4：手中抓有异物：5：皮肤膨胀、皱缩、脱落:6：尸体的浮沉和腐败；7：其他：皮肤、肌肉收缩，口唇指甲发绀。蕈形泡沫•概念：溺液刺激呼吸道，粘液分泌增加，同时剧烈的呼吸运动使粘液、溺液、空气互相搅拌混合，形成细小均匀的白色或粉红色泡沫，宛如白色棉花团堵塞呼吸道孔，称为蕈性泡沫；•性质：为粘液、溺液、空气的混合体，不易破灭，且擦拭后积压胸部还可见到。•意义：是一种生活反应，对确认溺死有一定意义。尸体的浮沉和腐败——吸入溺液，沉入水底；腐败气体产生，浮于水面——男子重心偏向前方，浮尸多呈俯卧；女子重心偏向后方，浮尸多呈仰卧溺死后呈腐败巨人观溺死尸体的内部征象-上呼吸道和肺部的情况：（1）口鼻腔、气管、支气管腔内可见白色或者粉红色的蕈样泡沫，还可见吸入的异物如泥沙和水草；（2）全肺呈现水性肺气肿的表现；（3）两肺表面湿润，颜色较淡，间杂淡红色出血斑块，称溺死斑－－肺泡壁破裂出血并溶血导致。水性肺气肿（aqueousemphysema）概念：溺水者强烈的死前呼吸运动，导致溺液、粘液、空气三者在气道内混合成为泡沫，而吸气力量大于呼气力量，使泡沫样溺液被吸入肺泡而不易呼出，导致大量溺液储集于肺中，导致水性肺气肿。表现：两肺体积膨大，充满胸腔，可见肋骨的压痕，边缘钝圆。触之有揉面感，指压有凹痕，重量增加。切开肺可见大量泡沫状溺液流出。意义：是溺死的重要征象之一。溺死者水性肺气肿及被膜出血斑；小支气管内异物溺死尸体的内部征象——心血管的改变：右心淤血为暗红色不凝血液。且由于溺液大量进入肺后，进而进入体循环。所以在淡水溺液溺死者，左心腔血液成分比右心稀释；在海水溺死者则相反。且淡水溺液可以导致溶血，因而使心内膜和主动脉红染。——消化道溺液及异物-大量溺液可以随着吞咽进入胃中，转入肠中；而死后抛尸则除因水压影响导致少量溺液进入胃中外，较少进入肠中。-特殊：在非典型性溺死中死亡过程较快，可以不出现典型的溺液进入消化道现象。-注意：胃肠溺液与现场液体的同一认定。——器官中的浮游生物-溺液中的小生物（硅藻、水藻以及其他单细胞或多细胞生物），经肺循环转入左心，随体循环分布全身，因此在心、肺、肝、脾、肾、骨髓、牙髓均能发现浮游生物。因此在内脏器官查见硅藻，对溺死有重要价值。颞骨岩部内出血溺死尸体约有2/3尸体可见颞骨岩部出血，乳突小房内充满红细胞。出血的原因主要是溺液从外耳道或咽鼓管进入中耳，锥体受压而发生，也可由于溺死过程中窒息缺氧所引起。颞骨岩部乳突窦出血其他情况-肌肉出血：由于剧烈挣扎，躯干以及四肢的运动性肌肉出现点片状出血；-颅脑、颜面部淤血：由于缺氧窒息导致颜面部肿胀发绀，脑膜以及脑组织淤血表现；-器官内溺液外渗：肺内溺液外渗到胸腔内，消化道内溺液外渗到腹腔内。水中尸体的法医学鉴定——水中尸体主要解决的问题：1）尸体的个人识别；2）确定是否为溺死；3）落水的情况；4）自杀、他杀还是意外灾害。溺死的法医学鉴定水中尸体的个人识别1）溺死尸体常为无名尸体，新鲜尸体可以从体表特点即可查明；2）对于腐败尸体则应注意搜集死者的体表附着物，以及特征性的疤痕、畸形、头发颜色等，同时注意取下可以借鉴的耻骨、下颌骨以及牙齿特征以判断年龄。溺死的判断-新鲜尸体可以根据尸体剖验结果作出判断。如果尸体腐败则需依赖体内脏器、骨髓和牙齿检验硅藻。-此外还应进行毒物化验，还应对落水尸体身上的损伤，进行鉴别以区别生前还是死后的损伤，以正确评价损伤与溺死的其他死因的关系。生前溺死与死后入水的鉴别落水情况的判断-要确定落水的地点，可以靠现场勘测；-还可以参照尸体检出的硅藻种类及其他物质与现场及上游水中的成分进行对比以寻找坠落地点。水中尸体死亡时间的推测-可以根据尸体现象的发展程度和尸体解剖所见推测，同时结合水温和水深以及尸体在水中的位置等因素有关。-还应该与尸体解剖的情况结合判断，共同推断死亡时间。水中尸体的死因分析1.溺死（典型性溺死，非典型性溺死，迟发性溺死）；2.自然性疾病死亡后坠入水中；3.机械性损伤引起死亡（死前受伤，入水后受伤）；4.其他物理、化学因素导致的水中死亡（低温引起冻死，快速减压导致减压病、中毒等）。第五章高低温和电流损伤烧死（伤）一、烧死（伤）的概念：因火焰、灼热的物体等作用于人体而引起的死亡或损伤,称为烧死（烧伤）。由高温液体和蒸气形成的损伤称为烫伤，死亡者称烫死。二、烧死的机制烧伤休克（创伤性、感染性）一氧化碳中毒窒息死亡有毒气体中毒死亡并发症（高血钾等）三、烧死（伤）的尸体征象（一）尸体外部征象1、烧伤（分为四度）一度烧伤(红斑)－40-500C时发生,表皮红斑，肿胀－组织学上皮肤真皮层毛细血管及小A扩张充血－治愈后不留瘢痕二度烧伤(水疱)－50-700C时发生－表皮坏死－真皮层小A及毛细血管扩张通透性↑,血浆渗出，使表皮与真皮分离形成水疱－水疱破裂，形成糜烂三度烧伤(坏死)－700C以上－皮肤全层坏死＋炎性渗出物形成棕色痂皮－愈合后形成瘢痕四度烧伤(炭化)－火焰中长期烧灼后形成－炭化组织水分丧失，干燥，色黑，质硬脆－肌肉收缩裂开≠生前损伤－拳斗样姿态：四肢屈肌较伸肌发达，肌肉火烧后，蛋白凝固变硬收缩，四肢关节屈曲。-拳斗姿势(pugilisticattitude)：全身被烧炭化时，肌肉遇高热而凝固收缩(变硬)，由于屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中的防守状态，故称为拳斗姿势。-假裂创（falsesplit）：高温使皮肤凝固收缩，皮下组织中水分蒸发，干燥变脆，发生顺皮纹的破裂，形成梭形创口，酷似切创。眼睛征象：-外眼角皱褶：受害人反射性闭眼，外眼角形成未被熏黑的“鹅爪状”反应；-睫毛症候：尖端睫毛烧焦，内睫毛残留；-角膜和结膜囊内少量或无烟灰。（二）尸体内部征象1、呼吸道内有烟灰、炭末（煤气、燃油火场少见）2、呼吸道烧伤（气管黏膜充血出血，假膜形成；肺水肿，充血出血）3、心脏和大血管血液含有鲜红色的碳氧血红蛋白（CO-Hb）4、食道和胃内有烟灰、炭末5、硬脑膜外热血肿（颞顶交界处）6、烧死的内脏征像：肺淤血、水肿、肝脏淤血、浊肿，脑水肿以及胃肠道粘膜糜烂、出血（应激性溃疡）等。四、烧死的法医学鉴定（一）确定死因火场内的尸体不一定都是燃烧致死火场内的尸体不一定都有火焰直接作用的痕迹根据烧死的机制，准确确定死亡原因——烧伤面积估算：采用九分法、手掌法。九分法：头面部6%，颈项部3%，双上肢18%，躯干26%，会阴1%，双臀5%，双下肢41%。（二）确定生前烧死尸表有红斑和水泡呼吸道、消化道内有烟灰炭末。呼吸道内有热烧伤。眼部有放射状纹理。心脏大血管内血液鲜红，血中含有HbCO。（三）确定案件性质：自杀、他杀、意外（四）其他需要解决的问题现场勘查，分析着火的原因与火源尸体剖验、血液化验、毒物分析尸体上的损伤问题尸体的个人识别冻死（伤）一、冻死的概念：低温所致的组织损伤称冻伤，当环境温度过低，超过机体的代偿能力，最终破坏人体的物质代谢与生理功能引起的死亡称为冻死。二、冻死的机制（一）冻死的因素：气温低、风速、潮湿、饥饿、个体因素（二）冻死的过程兴奋增强期（颤抖、皮肤白）兴奋减弱期（意识模糊）完全麻痹期（假死）（三）冻死的机制：低温→心肌兴奋性异常→心室纤颤→血液浓缩→心输出量减少→缺氧→血管运动和呼吸等生命中枢麻痹冻伤的程度可分为四级：一级冻伤(红斑)—表皮层血液瘀滞二级冻伤(水疱)—真皮层三级冻伤(坏死)—真皮及皮下组织坏死四级冻伤(坏疽)—坏死深达肌肉及骨骼冻伤面积的计算方法参考烧伤面积计算方法。三、冻死的尸体征象（一）尸体的外部征象1、苦笑面容2、皮肤苍白，鸡皮样改变3、尸斑颜色鲜红或淡红（Hb与O2紧密结合）-可见于冷冻尸体4、反常脱衣现象（原因可能是由于体温调节中枢麻痹，有幻觉热感）5、局部冻伤（二）尸体内部征象内部器官的非特异性改变。心外膜下点状出血，右心扩张，心肌细胞变性及灶性坏死。气管有血性泡沫性液体，肺充血、出血、水肿，切面呈鲜红色。食管和胃：黏膜糜烂；出血斑；维斯涅夫斯基斑；维斯涅夫斯基溃疡。（原因可能是低温下腹腔神经丛使胃肠道血管先发生痉挛，血管发生扩张，使血管通透性发生变化，出现小血管或毛细血管应激性出血。）肝细胞变性胰腺可发生急性胰腺炎肾小管上皮变性坏死肾上腺皮质细胞类脂质减少以至消失髂腰肌出血为冻死者特异的生活反应四、冻死的法医学鉴定(一)冻死的条件(二)尸体检验(三)死亡性质的判定电流损伤一、电流损伤和电击死的概念：电流通过人体引起的组织、器官的损伤，称电流损伤。电击死一般立即死（多见），有少数可为延迟死。电击死的机制为心室纤颤或脑干受损，呼吸麻痹。电流损伤机制：电流通过人体形成闭合回路使人体产生损伤——电流作用：使生物电发生器官心脏和脑发生短路；电能转化为机械能，造成机械性损伤；细胞内离子分离或膜破裂，功能改变。——热作用：电能转化为热能，组织凝固、炭化电流损伤的条件电流性质：交流电（50-60Hz）电压：150-1000V（220-250V）作用时间：时间与损伤程度呈正比通过途径：手入足出，通过心、肺、脑最危险机体与电源接触的紧密程度和接触面积电流强度：交流电70-80mA二、电击伤（死）的征象1、电流斑（currentmark)电流印记2、表皮剥脱3、电烧伤4、电击纹5、皮肤金属化(metalization)6、内脏改变电流出口：电流出口因电流的轻度爆炸作用使组织发生破裂，或由于电火花穿凿而发生小炭化孔。与入口相似，但无金属化现象。出口部位之衣服及鞋也可被击穿。电击纹：超高压电击时，由于皮下血管扩张、麻痹、充血或出血，皮肤表面可出现树枝状花纹称电击纹。内脏征象有窒息死亡的表现：如内脏器官水肿、点状出血，血管内血液流动；心肌纤维断裂，心电图改变； 脑撕裂伤； 肌肉收缩，甚至骨折； 骨珍珠（osseouspearls）：电流热效应致骨坏死及溶化的无机物质。四、电击伤（死）的法医学鉴定(一)电击死的确认：电击死亡者，应进行详细的尸体外表和内部检查，如果发现明确的电流斑、全身有窒息征象、并排除了其它种类暴力死和疾病死，结合案情和明确的触电现场，可作出电击死的鉴定。1.触电案情调查和现场勘验明确的触电案情和现场。在他杀案例，现场常被破坏，如电源工具被隐藏或伪装为意外事故现场。电击死案例的现场勘查，最主要的是判定死者是否在死亡前确为电流通路的组成部分之一。2.确认电流斑及无电流斑的电击死典型电流斑是诊断电击伤的重要依据。不典型电流斑的形态多样，与机体接触部位、方式以及带电导体接触面的形状有关。没有电流斑时不能排除电击伤(死)。如果触电现场环境潮湿、大汗淋漓或满手油污等，接触面积又大，皮肤电阻很低，就可无电流斑形成。3.其它电击征象：皮肤金属化、电烧伤、电击纹、骨珍珠及窒息征象等均可作为曾受电击的依据。4.生前或死后电流斑的鉴别在进行完整的法医学尸体解剖检查的基础上，结合案情和现场具体情况，首先排除其它暴力性死亡、中毒或疾病等情况。至今仍未见有成功的准确鉴别生前或死后电流斑的方法报道（缺乏炎症反应）。5.死亡方式的确定：电击死(伤)多属意外，但自杀或他杀电击亦有发生。应根据现场勘查和案情调查，结合尸体位置、姿势，电流斑的形状，电流斑或电烧伤的部位是否与电源位置、导体形状相符等综合判断。 意外电击死注意两种可能：一是用其它手段(如投毒)谋害后，伪装电击死现场，因为电流斑也可在死后形成；二是把电击杀人伪装成由于违反劳动保护和技术安全规则而造成的劳动事故。 电击自杀死现场安静，多在室内，电击工具仍在现场，若见到其它损伤、窒息或中毒等均可自己完成，案情调查有自杀背景。一般保持原始电击现场及特殊设计的电路。 电击他杀死现场常被破坏，有可疑足迹或搏斗痕迹，电击工具常不在现场，若见到其它损伤、窒息等自己不易完成，社会调查有他杀背景如被盗窃杀害、仇杀、奸杀等。多数是趁被害人没有防备或睡眠中突然袭击，或先用其它方法致昏迷后再实施电击。现场常常被伪装成其它死亡(如缢死、服毒、溺死等)现场，或伪装成意外电击死现场。雷击死（LightningDeath)概念：受雷击而造成的死亡，称为雷击死。雷电属于超高压直电流，与电效应相似。电压109V，电流数万安培，高温3000℃，时间0.01-0.1s，爆炸等。——雷击损伤电流通过心脏、脑干，致心脏停搏、中枢麻痹电休克，严重烧伤，内脏器官损伤雷击综合征：意识丧失，神经功能障碍等周围神经损伤冲击波造成的机械性损伤二、雷击死的形态变化 雷电击纹：局部烧伤或血管麻痹所致，呈红色枝状斑，死后可消失。 雷电烧伤：皮肤烧伤，与金属接触的皮肤有烧伤或电流斑。 内部改变：与一般窒息现象类似。三、雷击死的法医学鉴定闪电打雷的气候条件发生在旷野、农田、室内电器旁受害人与金属物靠近雷击电纹等征象目击证人等第六章猝死一、猝死的概念：猝死(suddendeath)是指一个貌似健康的人，由于患有潜在的疾病或功能障碍，发生突然的出人意外的非暴力死亡。二、猝死的特点㈠意外性：猝死的主要特点是其意外性，貌似健康的人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有法医学意义。㈡突然性：从发病开始到死亡的时间，WHO规定以24小时为限。有的在几十秒钟内死亡，称为即时死(instantaneousdeath)。㈢自然性与非暴力性：猝死的基本属性就是自然死亡或病死。判定猝死，必须首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和机能障碍。㈣常见的猝死诱因：1.精神、心理因素:“喜、怒、哀、乐、悲、思、恐”等，是引起猝死的常见诱因。2.过冷过热：气温骤冷、冷水浴、热水浴可致肺部感染、虚脱。3.体力活动：剧烈的体力活动或过度疲劳。如疾跑、登高、斗殴、搬抬重物等。4.其它；暴饮暴食、吸烟、轻微外伤、感染、性交甚至睡眠中。三、猝死的一般统计资料㈠性别：男性显著多于女性（约2倍）。原因可能是：1.与体内性激素有关；2.男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急燥者多；3.男性体力劳动重、户外活动多、社会交往广㈡年龄：两个高峰：初生后～6个月；30～50岁之间。㈢职业：猝死可见于各种不同的职业，尤以工人和农民为多，其次是干部和知识分子，军人和学生较少。㈣季节：猝死可发生在任何季节。在北方以寒冷的冬季、在南方以炎热的夏季猝死者为多。说明防暑降温与保暖防寒在预防猝死发生上均有重要意义。㈤场所：猝死可发生任何场所。少数死于医院的急诊室或病房；大多数为医院外死亡包括在工作中猝死、出差或旅游住在旅馆中猝死、路上行走中猝死以及家中猝死等。由此涉及医疗纠纷、生产事故、交通事故、甚至怀疑到自杀、他杀。表11017例猝死发病情况──────────────────────────情况例数(%)睡眠中203(20.0)医院内138(13.6)走路、骑车53(5.2)疾跑38(3.7)运动、比赛43(4.2)口角、激动93(9.1)饮酒、吸烟、饱食177(17.4)便秘、腹压、增加54(5.3)游泳、过冷、过热23(2.3)休息、安静55(5.5)其他或不明140(13.8)共计1017(100)四、猝死的原因几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性，但其发生率不同。*成人猝死中，心血管系统疾病占首位，呼吸系统或神经系统疾病疾病居次，消化、泌尿生殖系统和内分泌器官疾病较少。*婴幼儿（0～5岁）猝死中，呼吸系统疾病占2/3，其次为消化系统和心血管系统疾病。猝死的死亡原因，绝大多数通过尸体剖验和组织学检查等可查明，但仍有少数做了全面系统解剖，仍未发现足以说明死因的器质性病变。五、猝死的法医学鉴定猝死为自然病死。但有些被怀疑为暴力死（包括中毒）；也有他杀后伪报猝死；还有些发生在与人争吵、殴斗以及不明情况下（有无传染病、流行病、工伤、职业病或医疗纠纷等），为查明死因、澄清死亡性质均应进行法医学鉴定。（一）步骤①认真仔细的案情调查；②全面重点的现场勘查；③完整系统的尸体解剖；④必要可靠的辅助检查；⑤综合分析，作出科学客观的鉴定结论。（二）死因分析及鉴定结论1.死因明确：器官的器质性病变显著足以说明死因，并排除致命性的外伤、机械性窒息、中毒等。2.自然性疾病同时体内有药(毒)物：如检出致死量的毒物或药物，判定为中毒死。如药物量少，应注意是否与治疗、嗜好或职业接触有关；注意疾病是否严重并足以致死。3.器质性病变较轻或不明显：*器质性病变较轻，结合症状确定死因：冠状动脉粥样化呈2～3级狭窄，生前无明显症状，只能推断死因；生前如有心绞痛发作史，可判定冠心病死；*病变轻微不足以确定死因：采取排除法。必须排除暴力性死亡；慎重诊断青壮年猝死综合征(SMDS)、婴幼儿猝死综合征(SIDS)。4.自然性疾病与损伤并存：死因分析鉴定比较困难，常常引起争议。①单纯因损伤致死：尸检发现致命伤。②单纯因疾病致死：损伤轻微，尸检发现致死性病变。③损伤是主要死因，疾病是辅助因素：损伤属于条件致命伤，疾病不会迅速致死，受伤后发生死亡。如脾肿大，腹部受打击后破裂致死。④疾病是主要死因，损伤是辅助因素：疾病较重，可潜在致死，损伤较轻微。如脑血管畸形，头部击。六、猝死尸体的一般病理所见除特异的病理改变外，常可见一些非特异的急性死亡的改变如尸斑显著，呈暗紫红色；心脏及大血管内血液不凝，呈暗红色，无鸡脂样凝血块形成；左心及腔静脉扩张、充血；肺、肝、肾、脾等各器官显著淤血；心和肺的浆膜及其它器官表面可有小出血点。一、心血管系统疾病冠动脉粥样硬化性心脏病（＞50%）猝死机理：心肌梗死广泛或梗死区破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纤颤或心脏停搏（心脏骤停）鉴定要点：有明显的冠状动脉硬化（III-IV级以上），但心肌改变未必明显，鉴定心肌病变部明显的冠心病猝死，必须首先排除暴力性损伤致死的死因，也必须排除其他自然性疾病致死的死因。左冠状动脉前降支粥样硬化管腔IV级狭窄，内膜见黄色硬化斑块。高血压性心脏病——病变：左室向心性肥大，心室乳头肌和肉柱也较粗大，心肌质地坚实，剖面上可见纤细白色条纹，有的病例心室腔扩张。猝死机理：心脏过度肥大后，因毛细血管没有相应增加，肥大的心肌相对缺血、退变、纤维组织增生，最终可因心力衰竭而猝死。 鉴定要点：高血压性心脏病致死，检见代偿、失代偿及左心衰的改变。冠状动脉口狭窄 猝死机理：管口狭窄的基础上，由于体力活动增加或情绪激动，甚至在休息或睡眠中，突然发生反射性冠状动脉痉挛所致急性心肌缺血、心动过速和心室纤颤而猝死。冠状动脉开口狭窄/冠状动脉栓塞鉴定要点：当在冠状动脉或其分支内发现血栓或栓子时，就必须在心腔内仔细寻找栓子。然后，将所发现的栓子材料与可疑栓子来源处组织制成切片，进行仔细的组织学检查。粥样硬化性主动脉瘤：多见于腹主动脉，尤其是肾动脉以下的腹主动脉。 猝死机理：主动脉中层平滑肌萎缩，内弹力板破裂，局部管壁变薄弱，在血压的冲击下逐渐扩张形成梭形或囊状动脉瘤，动脉瘤一旦破裂便可发致命性大出血而猝死。主动脉夹层动脉瘤主要发生在升主动脉和主动脉弓，少发生在腹主动脉。主动脉夹层动脉瘤 猝死机理：多因夹层动脉瘤向处膜破裂，引起急性大出血而致猝死：破裂口在主动脉瓣上方（窦瘤破裂），刚死于急性心包填塞；破裂口如在动脉导管的瘢痕处，则血液涌入胸腔，尤其是左胸腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。梅毒性主动脉瘤 猝死机理：动脉破裂，引起急性大出血而致猝死，破裂口在主动脉瓣上方，可引起急性心包填塞破裂口在主动脉弓，则血液可破入气管，引起大咯血和窒；也可破入食管而引起呕血而猝死。Marfan综合症猝死机理：儿童多死于感染；成人多死于心血管病，如心力衰竭、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等。 鉴定要点：典型的Marfan综合征有上述眼部、骨骼、心血管病变和家族史等四项中任何两项，即可诊断。但大多数属完全型，内脏除心血管病变处无其他病变。如出现特发性主动脉扩张、主动脉窦动脉瘤或主动脉瓣病等也可诊断为Marfan综合征。——心肌炎病毒性心肌炎白喉性心肌炎风湿性心肌炎孤立性心肌炎弥漫性心肌细胞变性、溶解、坏死，间质内炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主。——肺动脉栓塞血栓栓塞脂肪栓塞空气栓塞羊水栓塞（肺羊水栓塞--肺内毛细血管内见多量角化上皮）——心传导系统异常所致猝死心传导系统出血心传导系统炎症脂肪浸润纤维化心脏神经病心传导系统肿瘤心传导系统发育异常其他基底动脉环畸形－右后交通支畸形二、中枢神经系统疾病蛛网膜下腔出血（17%）脑出血（29%）脑梗死（18%）流行性脊髓膜炎流行性乙型脑炎脑脓肿癫痫颅内肿瘤蛛网膜下腔出血 猝死机理：颅内压增高，进而影响呼吸循环中枢；大量血液流入脑脊液，抵达蛛网膜粒，使脑脊液回流受阻、颅内压增高，乃至脑压迫、脑疝。 鉴定要点：首先要排除外伤及其他死因。必须查出引起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。脑出血原因：高血压病;动脉粥样硬化;脑血管畸形；动脉瘤 大脑出血：中风,血管瘤破裂发病突然，短时间内陷入昏迷状态。 桥脑出血：病人突然深度昏迷、高热、瞳孔极缩小。 小脑出血三、呼吸系统疾病猝死急性喉头水肿支气管哮喘肺出血肺炎肺气肿和气胸四、消化系统疾病猝死急性消化道出血¨C食管静脉曲张破裂急性弥漫性腹膜炎急性扩张及胃破裂急性出血坏死性胰腺炎特殊类型的猝死一、青壮年猝死综合征(suddenmanhooddeathsyndrome，SMDS)（一）概念：是指发生在青壮年男性的找不到病变可解释死因的猝死。1974年，日本渡边富雄命名之。其特点：发育营养良好，外貌健康，男女比例13：1，20～49岁多见；②多在睡眠中死亡，又称睡眠中猝死，尤以凌晨2~4时多见；多为即时死；睡眠中突然惊叫、呻吟、打鼾、呼吸困难、口吐白沫、四肢抽搐等，呼之不应而死亡；也有死得很平静；完整的尸体剖验和辅助检查，查不出足以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。（二）病变：查不出特异性器质性病变。值得注意：①尸斑青紫，出现早而显著；尸血不凝，心腔内无鸡脂样凝血；但也有肤色如常，状似睡眠者；②口、鼻或气道内有泡沫状物或血沫样物；两肺急性充血水肿或伴有出血点；③心脏质软、两侧心腔扩张，心肌间质水肿，心肌萎缩或变性、纤维化等；④肝、脾、肾、胃肠等器官充血；⑤胸腺淋巴组织增生，肾上腺皮质变薄；⑥脑充血、水肿或伴有微血栓形成，神经细胞缺血性变；⑦胰可有出血。（三）猝死机理：①急性心脏性死亡：睡眠，迷走神经兴奋性相对增高，抑制心肌的节律性、传导性、收缩性，反射性地心跳停止。②急性原发性脑死亡：睡眠中做恶梦。大脑皮质活动通过皮质下部和植物神经，影响心脏及呼吸功能，脑供血不足、脑抑制加深，由昏睡、昏迷直至死亡。③睡眠时无呼吸综合征（sleepapneasyndromeSAS）：指睡眠时自动呼吸停止在10秒钟以上，每晚超过30次而言。因呼吸中枢抑制，呼吸停止时间延长，导致脑、心缺氧，由睡眠发展为不可逆昏迷或心跳停止而猝死。中毒说、性激素说、肾上腺皮质萎缩或发育不全等（四）鉴定要点：结合案情调查和现场勘验，全面尸检及有关检查，在完全排除暴力死及其他死因的前提下，符合本综合征的特点，才可慎重做出鉴定。二、婴幼儿猝死综合征(suddeninfantdeathsyndrome，SIDS)（一）概念：在美国西雅图1969年举行的国际会议上被定义为∶“婴幼儿意外急死经详细尸检未能找到适当的死亡原因”。欧美曾有“摇篮死”(cribdeath）或“睡床死”(cotdeath)之称。自1970年第二届国际婴幼儿猝死会议后，普遍采用婴幼儿猝死综合征(SIDS)名称。SIDS特点：常为发育良好，貌似健康的婴儿，男婴略多于女婴(1.3∶1)，年龄在2岁以内，2～4月龄为发生高峰(6个月以内占86～90％)；90～95％于睡眠中死亡，以晨3～10时为多发；③死亡过程迅速，常被突然发现死于摇篮里甚至母亲的怀抱中；无前驱症状，或有轻微上呼吸道感染症状；双胞胎发生率2～5倍于单产；经完整的尸体剖验和有关辅助检查，查不出足以说明死因的器质性病变，也无中毒和外伤等暴力致死证据。（二）病变：死者有一些非特异的病变∶少数口唇有泡沫液、皮肤出汗、脸覆有床单。解剖可见∶肺膜、胸腺、心包有出血点或斑，肺水肿常为中度。有报告肺动脉壁增厚、脑干胶质细胞增生、肾上腺棕色脂肪沉着、甚至心或甲状旁腺或肝的改变等。（三）猝死机理：关于SIDS的死因或机理，迄今已有2000多篇文献报告，学说很多，诸如呼吸道感染、免疫缺陷、肾上腺功能不全、甲状旁腺发育不全导致钙代谢异常、各种维生素、硒或镁缺乏、染色体异常、颈动脉体异常、脑干呼吸中枢发育不良等。也有人认为婴幼儿猝死综合征可能包含着多种病因。（四）鉴定要点：符合上述事项，结合案情调查和现场勘验，严格排除其他死因，首先排除杀婴和灾害性窒息致死的可能性。法医临床学概念：应用临床医学及法医学的理论与技术，研究并解决法律上有关活体的医学问题的应用学科。临床医学为法律服务的学科。检验对象为活体（活的人体）。内容：－人身伤害损伤程度鉴定（验伤）－各种损伤的伤残等级评定－疾病的确定，有否诈病－性暴力中被害人检验－人身损害的赔偿作用（意义）－为侦查破案提供线索（根据损伤类型、性质）－为判罪量刑提供证据（根据损伤程度）－为调解民事纠纷提供科学依据（伤残赔偿、离婚理由）三、临床法医学鉴定程序-案件的受理-了解案情-临床法医学检查-现场勘验-制作鉴定书特点：－按《刑事诉讼法》进行，受政法机关委托，不接受个人委托、由专职法医师或临床医师进行－鉴定目的不是治疗而是为法律诉讼提供证据－根据委托机构的鉴定要求进行，不涉及鉴定要求以外内容－鉴定人有权查阅案例有关资料－鉴定结论要科学性、客观性及可信性人体损伤程度鉴定(评定)损伤程度分类绝对致命伤－致命伤(受伤后死亡)条件致命伤－(年龄、体质、治疗等)重伤非致命伤轻伤(未引起死亡)轻微伤损伤程度鉴定的法律意义：不同的损伤程度追究相应的法律责任致命伤－10年以上有期徒刑、无期徒刑、死刑重伤－3-10年徒刑/特别残忍－10年以上有期徒刑、无期徒刑、死刑轻伤－3年以下徒刑、拘役或管制轻微伤－5-10天拘留+罚款损伤程度鉴定发生差错的不良后果：评定过重→被告人重判；评定过轻→被害人蒙受损失损伤程度鉴定原则－鉴定的法律依据：主要依据刑法、民法通则、治安管理处罚法相关法律条文，具体根据《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准》、《人体轻微伤的鉴定》进行鉴定。－鉴定的医学依据损伤当时发生的原发性伤情全面分析、综合评定与损伤有直接联系的并发症及后遗症不能因临床治疗好转、预后良好而减轻原发性伤情的评定，也不能因医疗处理不当或特殊情况或个体特异体质等因素使原发伤情转重而加重损伤程度评定。－鉴定时限：原发性损伤为主要评定依据的案例，在伤后3个月进行损伤后并发症或后遗症为主要评定依据的案例，在伤后3-6个月进行。－正确判断损伤与疾病的因果关系－必须遵循实事求是的原则鉴定过程包括：了解案情、询问损伤与疾病史、阅读病历及有关案卷材料、进行各种科学检查，必要时邀请有关学科专家协助会诊。重伤见《人体重伤鉴定标准》司法【1990】070号概念：刑法95条：“本法所说的重伤是指有下列情况之一的伤害：使人肢体残废或者毁人容貌的；使人丧失听觉、视觉或者其他器官机能的；其他对于人身健康有重大伤害的。1.视觉丧失：一眼失明/二眼低视力，其中一眼视力<2级2.听觉丧失：一耳听力↓在91分贝以上，二耳听力↓在60分贝以上3.毁人容貌－毁损他人面容，致使容貌显著变形、丑陋或功能障碍眼部毁损:一眼缺损或萎缩，一眼下垂完全覆盖瞳孔耳廓毁损:一侧耳廓缺损达50％或两侧耳廓缺损总面积>一耳60％外鼻缺损:塌陷致显著变形口唇损伤:显著影响面容颌骨骨折:致面容显著改变牙齿脱落或折断:7个以上面部损伤留有明显疤痕4.危及生命的损伤：指受伤当时对生命有危险，或者能发生威胁生命的严重并发症。①重要脏器（脑、颈髄、心、肝、肾、大血管等）破裂性损伤②并发重症休克、内脏感染、败血症、功能障碍5.损伤造成严重后遗症①颅脑损伤→外伤性癫痫、智力障碍、失语、瘫痪②消化道损伤→肠梗阻、肠粘连、大便失禁③泌尿生殖器损伤→生殖功能障碍、肾功能障碍6.造成肢体残废的损伤①肢体丧失：一手拇指超过指间关节②除拇指外，其余四指中缺失三指超过近侧指间关节③缺失一足之50％或者足跟之50％肢体虽然完整，但已丧失功能以下情况应评定重伤直接危及生命的损伤直接引起危及生命严重并发症的损伤直接引起严重后遗症的损伤引起重要器官功能丧失的损伤引起残废的损伤引起毁容的损伤轻伤——见《人体轻伤鉴定标准》（试行）法（司）发【1990】6号概念：指物理、化学及生物等外界因素作用于人体，造成组织、器官结构一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤害的损伤。轻微伤——见《人体轻微伤的鉴定》公安部（GA/T,146-1996）概念：是指造成人体局部组织器官结构的轻微损伤或短暂的功能障碍。经治疗后不遗留后遗症。劳动能力鉴定劳动能力：指人类进行劳动工作的能力，包括体力和脑力劳动的总和；可分为一般性和职业性劳动能力。劳动能力丧失：是指损伤或疾病引起原有劳动能力下降或完全丧失，不能从事原来的工作。伤残劳动能力丧失评定概念：伤残是损伤所致人体残疾。它包括精神的、生理的和/或结构的异常及其导致不同程度地丧失日常生活、工作和学习能力的一种状态。伤残的形成类型及鉴（评）定适应标准：交通伤致残－《道路交通事故受伤人员伤残评定》工伤致残－《职工工伤与职业病致残程度鉴定》产品致残职业病与职业中毒致残－医疗事故致残－《医疗事故处理条例》伤害致残－参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》道路交通事故受伤人员伤残评定伤残等级分十级划分依据：日常生活能力、各种活动能力、工作能力、社会交往能力诈病（伤）与造作病（伤）一、概念：1．诈病：身体健康的人，假装有病。2．夸大病情3.诈伤：身体内无伤，伪装有伤。4.匿病(dissimulation)：隐瞒实际患有的疾病，假装自己健康无病，或当病情稍有减轻，即述已经痊愈。二、诈病的目的：1．诈病和夸大病情的目的2．匿病的目的三．诈病的一般表现1．伪装运动功能障碍2．伪装感觉功能障碍3．伪装内脏疾病4.伪装精神病四.诈病的特点：1.症状混乱而矛盾2.过分夸大症状3.不正常的病程4.突然的发作和恢复5.体检不合作五、诈病的临床法医学鉴定鉴定程序：大致同一般的鉴定。1.进行详细的案情调查2.详细询问“病史”3.审查有关病历、医疗证明、处方、化验报告X线片、心电图、脑电图、CT片、MRI片等4全面、仔细的体格检查和实验室检查5全面、客观、科学的综合分析6科学地作出结论鉴定注意事项：1．对被检者的态度要诚恳，认真，同时仔细察颜观色，以便识别真伪，切忌诱导式提问2．对被检者的看法切忌先入为主，主观臆断，不能让被检者觉察到对他的怀疑，使其采取对立态度而造成识别上的困难3．文证资料在审核时应注意真伪，必要时须重复检查4．诈病需与某些罕见或异常型病以及癔病相鉴别 诈病与癔症的鉴别：1）癔症病人多数不承认自己有病，不愿就医；诈病者希望别人承认他有病，对症状常过分夸张、渲染；2）癔病发病或终止与暗示或精神刺激有关；诈病发病有明确的目的，目的达到或不能达到时可快速“痊愈”；3）癔症病人对鉴定人或医生的言行常漠不关心，诈病者对被鉴定人的一言一行非常敏感，有时反应强烈。造作病(伤)ArtificialDisease(Injury)一、概念：凡运用各种物理、化学或生物的方法，故意损害自己身体或授意别人代作损伤或致病，称为造作病或造作伤，后者亦称为自残。二．造作病(伤)的目的1．逃避刑事责任。2．伪装积极，骗取领导信任，骗取荣誉。3．逃避工作分配，考试或骗取病假而进行自伤,假称发生了不幸灾害事故。4．诬陷他人，以达到敲诈勒索、索取赔偿或报复等目的。三.造作伤的特点1.部位：(1)多选择暴露和容易被人发现的部位。(2)手可及处(3)无生命危险的部位。(4)不毁容的部位。(5)部位常与造作的目的相适应。2.造作伤的特征：以切划伤多见，砍创或刺创较少见（1）伤数多、伤形大小一致；（2）密度大、间距小；（3）排列整齐、方向一致（4）程度轻、浅表均匀；（5）创口随体表弧度而弯曲；（6）有试刀痕。三.造作病的各种方式1.造作心脏病2.造作支气管炎3.造作黄疸4.造作糖尿病5.造作结膜炎6.造作溃疡7.伪造出血、发热等虐待(abuse)定义：凡经常遭到家庭成员或照顾人故意造成的精神或肉体上的折磨、摧残称为虐待。虐待方式：积极和消极两大类。虐待伤的类型：软组织损伤；眼耳损伤；骨折；内脏损伤。法医学鉴定：鉴定标准尚不完善。精神障碍鉴定一、精神障碍与犯罪与精神病种类，患者性别、年龄、病期和环境差异有关，其中最重要的是精神分裂症（schizophrenia）。精神分裂症躁狂抑郁症癫痫发作癔症脑器质性疾病酒精、药物中毒——精神异常致伤害的特征动机短浅，费解：如被害者是与罪犯无关的过路人等，主要症状如感情麻木，异常思维，妄想等引起的行为异常缺乏预谋缺乏保护性手段残忍性：不合常理——法律上的评定 根据《中华人民共和国刑法》第18条，判断刑事责任能力和民事行为能力二、精神鉴定1、责任能力的判断鉴定罪犯的精神状态，特别是犯罪当时的刑事责任能力（criminalresponsibility）精神分裂症、躁狂抑郁症等应鉴定犯罪行为发生时的精神状态。鉴定人根据医学知识、临床经验、健全常识、背景资料等进行客观推测。2、精神鉴定方法与临床检查法相同智力鉴定心理鉴定家族史与既往史躁狂/抑郁症——抑郁症：不安、悲观、执著、思考制止、思考延迟、食欲低下，性欲减低，早朝觉醒，中途觉醒、自我评价（罪恶妄想，贫穷妄想，虚无妄想…）药物治疗： 心理治疗：激励、不自杀约定——躁狂症：爽快、兴奋、思维奔逸、缺乏抑制、妄想、幻觉 药物治疗：镇静剂 心理治疗伪装精神病的鉴定——伪装精神病的特征：有一定的目的性；起病急，消失快；各种精神异常表现孤立甚至矛盾；症状夸张，造作且多变；强调自己有病；检查和治疗不合作。伪装精神病和癔症区别要点第七章：中毒重要性：①临床医师及法医均会遇到中毒事件；②中毒的临床表现多种多样，临床医师常会误诊、漏诊；③中毒事件可能系自杀、谋杀、意外，临床医师需按一定要求采集样本；④中毒的法医学鉴定：是否中毒、何种毒物、毒物含量、中毒性质等需要综合中毒情况调查、临床经过、病理解剖、毒物分析等，最后得出可靠结论。一.情况调查1.中毒者一般情况——职业上接触何种毒物、嗜好、生活习惯2.中毒发生经过——发作时间、死亡时间、医院救治、用过何种药物3.中毒表现4.毒物来源可能性二.中毒症状分析症状可能毒物颜面樱红一氧化碳、氰化物口唇青紫亚硝酸盐、有机磷、巴比妥类迅速死亡氰化物、有机磷恶心、呕吐、重金属、强酸、强碱、磷化锌腹痛、腹泻抽搐有机磷、氰化物、士的宁昏睡酒精、催眠镇静药、CO瞳孔改变有机磷、吗啡、颠茄类呼吸减慢安眠镇静药、吗啡、CO血尿、尿闭汞、巴豆三.现场勘验1.收集检验用的检材检材必须真实可靠，不加防腐剂，贴上标签，密封冷藏。2.检材需有专人运送、毒化实验室有专人接收3.各种检材采集要求①体外检材分别收集、包装②洗胃液不用高锰酸钾(应用水)、最开始的洗胃液供作检材③血液周围静脉为佳④呕吐物及胃内容物注意收集胃粘膜上附有未溶解药片⑤尿液及粪便⑥肝脏组织、胆汁四.尸体检查尸体外表检查——有否流注痕、呕吐物、分泌物；有无腐蚀痕迹、有无特殊气味、皮肤注射痕迹、皮肤及尸斑颜色尸体解剖检查——注意尸斑及血液颜色，胃内容物性状及特殊气味——病理组织学检查：一般无特征性改变五.毒物分析上海地区接受毒物检验的单位司法部司法科学技术鉴定中心上海市公安局毒物检验室上海市药物检验所检验结果的评价阳性结果－毒性大且非人体所含成份，可以肯定中毒或中毒死弱阳性结果－是否治疗用药工作或生活环境可能接触技术操作是否有误尸体腐败产生?或死亡后毒物进入尸体阴性结果－排除检材保存不当、毒物已被分解、服量小常见中毒A.酒精中毒毒理作用1.饮入的乙醇约80%由十二指肠及空肠吸收,其余在胃吸收胃内食物影响乙醇吸收速度2.吸收入血后,均匀分布全身各组织,但脑中含量>血液含量3.乙醇乙醛乙酸Co2+H2O4.抑止大脑功能→皮层功能失控→兴奋状态5.死亡原因－抑制呼吸中枢－酒醉后跌伤（颅脑外伤）－酒醉昏迷后呕吐→窒息－寒冷环境下酒醉后冻死中毒症状：酒精中毒症状与血液酒精浓度相关血液酒精浓度(mg/100ml)症状30-50驾驶变形、面红、飘然感50-100话多、激动、控制力↓100-150动作不协调、站立不稳、语无伦次150-200醉酒、呕吐、运动失调200-300开始昏迷300-400昏迷、呼吸有鼾音、体温↓400-500麻醉、深度昏迷、死亡致死量乙醇致死量为250-500g血中乙醇浓度400-500mg%乙醇＋镇静药，具协同作用（增毒作用）驾驶人员血中酒精含量规定：中国<20mg%英国<80mg%德国<30mg%美国、日本<50mg%尸体检验1.颜面潮红，体腔内有酒味2.消化道刺激征象－充血、点状出血3.跌倒损伤：擦伤、挫伤或脑外伤4.呼吸道被呕吐物堵塞5.检材测血酒精浓度：股静脉血、脑组织B.催眠、镇静类药物中毒－巴比妥类和非巴比妥类催眠药－白色粉末、无臭、结晶状－常用于自杀，与职业有关，很少用于他杀－致死量较大，中毒过程长毒理作用：－中枢神经广泛抑制作用，大剂量时抑止延脑呼吸中枢及血管运动中枢－吸收后进入血液，分布全身组织，经肝氧化排出，或经肾以原形排出。 为应用范围最广的药物：大医院急诊抢救的药物中毒病例中，英、美约占55%，我国约占40% 巴比妥类 吩噻嗪类 安定 氯氮卓中毒症状急性：嗜睡、神志不清、体温下降、呼吸变慢肢体软弱、尿潴留、瞳孔缩小→散大，反射消失，昏迷严重者15h呼吸停止而死亡皮疹慢性：皮疹、失眠、健忘、共济失调尸检发现：尸斑显著、口唇及指甲青紫、内脏淤血、肺水肿、脑水肿胃内可见未溶解白色粉末检材：送尿液、洗胃液、血液C.一氧化碳中毒性状：－无色、无臭、无刺激性气体；－凡是含碳物质燃烧，在O2不足时燃烧不完全时可产生；－CO中毒多数是灾害，少数是自杀或他杀毒理作用－CO吸入肺泡→血循环→CO+Hb=HbCO(碳氧血红蛋白)CO与Hb亲和力比O2与Hb亲和力大240倍HbCO解离比HbO2慢3600倍HbCO阻碍Hb携带O2能力→组织缺O2－高浓度CO与细胞色素氧化酶结合，阻碍细胞呼吸→缺O2－中枢神经对缺O2最敏感，故中枢神经首先出现症状中毒症状a.轻度中毒（血中HbCO浓度10-20%）－头沉重感→剧烈头痛＋恶心呕吐－四肢无力、共济失调、意识清醒b.重度中毒（血中HbCO浓度大于50％）－意识丧失、大小便失禁、抽搐→昏迷、呼吸衰竭死亡。c.长期慢性中毒乏力、头痛、眩晕、失眠、记忆力↓（神经衰竭症候群尸检所见a.尸斑、血液及内脏切面呈樱桃红色b.脑充血、水肿、小出血点、软化（坏死）灶c.检材－血液：心血、深部血（HbCO%）HbCO%<10%正常；>40%可引起死亡d.尸斑：可见点状出血D.氰化物中毒性状：氰化物（氰化钠、氰化钾、氰化钙）白色固体，易潮解，广泛用于冶炼、电镀、照相、制革－容易取得气体－氰化氢，作熏蒸剂，杀灭害虫及鼠类液体－氢氰酸，沸点低(26.1℃)室温下挥发为气体，无色透明，苦杏仁气味某些植物核仁中有氢氰酸如杏银果（白果）、杏、桃、李、木薯等。毒理作用a.氰离子(CN-)抑制细胞内多种酶活性→细胞不能利用O2(细胞内呼吸停止)→死亡b.局部腐蚀作用c.与血红蛋白结合形成氰化血红蛋白中毒症状大剂量中毒：突然昏倒、呼吸困难、全身痉挛，数分钟内死亡。小剂量中毒：头痛、眩晕、恶心、胸闷、视野发黑、后意识丧失、肌肉痉挛、呼吸心跳停止。致死量：氢氰酸0.05-0.1g氰化物0.15-0.25g氰化氢1500-2000ppm(百万分之几)尸检发现尸斑呈鲜红色血液呈流动性胃内容物有苦杏仁味，胃粘膜有腐蚀吸入致死者，肺有苦杏仁味E.有机磷农药中毒性状：－用作杀虫剂，毒力强，杀虫谱广－油状，带有大蒜样特殊气味中毒原因：生产性中毒，工人防护不严；意外事故，误用农药容器装食品；自杀、他杀，农药广泛使用，容易取得毒理作用：抑制体内胆碱脂酶→乙酰胆碱↑→神经高度兴奋→转为抑制或衰竭中毒症状a.毒蕈碱样症状（平滑肌及腺体的节后神经纤维作用）－流涎、流泪、多汗、瞳孔缩小－腹痛、恶心、呕吐、口吐白沫b.烟碱样症状（节前纤维及运动N.纤维作用）－全身肌肉不自主抽搐、痉挛→松弛性瘫痪－呼吸肌痉挛→呼吸困难c.中枢神经症状（脑内神经作用）－兴奋期：躁动、谵语、血压↑－抑制期：昏迷、呼吸麻痹、血压↓尸检所见－尸斑明显，瞳孔缩小，口吐白沫，有蒜臭气味－胃内容物有蒜臭味－肺淤血、水肿、细支气管痉挛致死量：对硫磷0.1-0.3g(≈1-3滴原液)检材：呕吐物，胃内容物、心血F.砷化物中毒砷（As）又称砒，二氧化二砷（As2O3）有剧毒，又称砒霜。性状：白色粉末，无臭，无味，常有作他杀农业上：作杀虫剂、除草剂，因误服而中毒中药上：枯痔散、龙虎丸中含砷－医源性中毒工业上：砷化物粉尘吸入－职业中毒毒理作用a.粘膜吸收后沉着于毛发、指甲、骨及甲状腺等b.砷与毛发、指甲及皮肤角化组织有亲和力砷沉积于毛发近端，随毛发生长而固定于原节段中，根据毛发生长速度(0.1-0.4mm/日)和分短(1.0mm)测定砷含量，可估计砷进入人体内时间c.亚砷酸离子(AsO3三)与体内酶蛋白巯基(-SH)结合，使酶失去活性，影响细胞代谢d.直接损害毛细血管→麻痹性扩张→通透性↑中毒症状急性胃肠型－腹痛、腹泻、水样大便≈霍乱急性麻痹型－四肢痉挛、意识模糊、昏迷慢性中毒－神经衰弱症候群，多发性周围神经炎亚急性中毒－肝、肾损害，皮肤巩膜黄染《中华人民共和国刑法》中规定，毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。阿片（鸦片）中毒毒品概念：能引起成瘾并产生依赖性，使中枢神经系统产生兴奋或抑制产生幻觉的物质。性状：－从罂粟果壳中提炼的生物碱，主要成分为吗啡，可待因－二乙酰吗啡即海洛因（heroin）－不同纯度→不同方法吸食：火吸、口服、注射毒理作用：对中枢神经产生兴奋及抑制，以抑制为主中毒症状急性中毒：昏迷、呼吸浅慢、体温↓，瞳孔缩小慢性中毒：精神萎靡，消瘦戒断症状：吸毒成瘾后戒断时出现症状生理性症状：肌肉痉挛、流汗、抽搐、腹泻、大小便失禁心理性症状：对毒品渴求的依赖性：恐慌、焦虑、烦躁不安并发症：吸毒性共用注射器和针头→感染（艾滋病、肝炎、皮肤脓肿）检材采取 体外检材• 白粉、罂粟壳、鸦片膏等 体内检材• 海洛因进入体内即迅速代谢成单乙酰吗啡（半衰期5min）,进而代谢为吗啡• 60%-70%的吗啡在肝脏与葡萄糖醛酸结合，约10%代谢为去甲吗啡• 单乙酰吗啡、吗啡均可从肾脏排泄• 短期（一周内）取尿，长期取毛发为检材• 往往同时检测出可待因中枢兴奋剂可卡因cocaine苯丙胺类amphetamines甲基苯丙胺、苯丙胺、MDMA药理学作用拟交感类中枢兴奋剂• 欣快、自信、有活力• 脉搏加快、血压升高、呼吸加快、失眠、厌食（戒断综合征）• 疲劳、抑郁、睡眠障碍• 严重者激动不安、严重抑郁导致自杀念头基本性状 冰毒（甲基苯丙胺/去氧麻黄碱）纯白结晶体 摇头丸（亚甲二氧基甲基苯丙胺），K粉• 多为片剂，圆形、菱形、鱼形等，颜色各样• 胶囊、邮票状纸片• ¡°摇头水¡±¡ª¡ª¡°联邦泰洛其¡±内含磷酸可待因、盐酸麻黄碱，每瓶120mL，每日使用极量60mL摇头丸(MDMA) 俗称“迷魂药”，是一种中枢神经兴奋剂，兼有致幻作用的毒品。摇头丸常在歌舞厅等娱乐场所出现。服用后会使人极度亢奋，可引起幻觉、幻视、眩晕、空间定向力障碍，使人极度兴奋、摇头不止，可造成行为失控引发治安问题。滥用摇头丸可导致精神障碍，损害脑功能，影响思维和记忆。 MDMA的中毒表现有：诱发心脏病发作（室颤、心律失常、心肌缺血）致死导致高热综合征，包括代谢性酸中毒、弥漫性血管性凝血，急性肾功能衰竭中毒性肝炎导致肝功能衰竭多种毒品合并滥用过量中毒毒性作用下精神失常和意外毒鼠强中毒 中枢神经系统抑制性神经递质的拮抗剂 抽搐：似癫痫大发作 无解药重金属中毒：Hg腐蚀性毒物中毒：强酸、强碱有毒植物中毒：乌头、夹竹桃、毒蕈有毒动物中毒：蛇毒、河豚毒素物证检验一、概念 法医物证学是应用多种学科的理论知识和技术，研究并解决涉及法律方面的有关生物物证性检材的检验与鉴定的一门学科。生物物证性检材包括人体组织与器官、体液、分泌物、排泄物及由它们形成的生物性斑痕。二、法医学物证检验的目的及意义 确定案件性质 澄清事实，揭露犯罪 提供线索，缩小排查范围 分析发案现场、罪犯人数及犯罪过程 个人识别，证实犯罪 肯定或否定亲权关系 为查找尸源提供血型依据三、检材的处理发现（血痕、精斑、毛发、唾液等）提取包装及时送检法医物证的提取法医物证的包装 包装物必须清洁 分别包装，不能互相混放 及时记录，贴好标签，注明标志 做DNA分析用的检材应低温保存法医物证的送检 及时送检，防止检材腐败变质 必须有相应的对照检材同时送检 对有斑痕的物体完整送检时将斑痕部位加以标记 必须填好送检报告单 送检人与接收检材人共同查看检材，观察检材条件 提出剩余检材的处理意见法医物证的检验 达尔文进化论、许旺和施来登的细胞学说 孟德尔遗传定律及摩尔根的染色体学说 1900年Landsteiner发现ABO血型 DNA指纹系统、PCR、DNA测序血痕检验——血痕（bloodstains）：血液在体外干燥后形成的斑迹。血痕检验需要解决的问题 送检检材是否是血痕 如果是血痕，是人血还是动物血 若是人血，则测定遗传标记进行个人识别 同时进行其他诸如出血量、出血时间及出血部位推断等问题血痕分类 滴状血液从一定的高度落下时形成滴状，血滴的形状因高度及方向而异：从0.1米以内高度垂直下落时呈圆滴状，边缘基本光滑；从0.5米高度落下时，圆滴边缘呈锯齿状；从1米高度落下时，在圆滴周围往往溅出逗点状或线条状的小血痕。在受伤后行走时，血滴呈一定角度滴落地面，可形成一边呈锯齿状突起的圆形或椭圆型血滴，锯齿状突起指示行走的方向。 流柱状 血液从高位流向低位时形成流柱状，下端因血液滞留而变粗。流柱状一般由静脉血所引起。身体上流柱状血痕可以推断受伤时的体位。 喷溅状 动脉受伤血液喷射，形成喷溅状血滴，形似感叹号，尖端指明喷射的方向。但是重复打击受伤部位，创口血液受凶器撞击，或挥动沾有血液的凶器，血滴溅落在物体上，也可以呈喷溅状。动脉喷溅的各个血液形状相似，大小相等，方向一致，比较密集；后两者大小不等，方向不一，比较分散。 擦拭状 毛巾或衣服擦拭染血凶器或血手，则可形成面积较大，浓淡不一，境界不清，有时呈平行线条的擦拭血痕。 血印痕 手上沾有血液时，往往在器皿上，门框或门把上留有血指纹或血掌纹。脚踩血液，则可遗留血鞋印或血足印，这对个体识别有很大的价值。若凶器沾了血液又撞击于别处（如衣服、墙壁、家具等）则可遗