高血压合理用药

从指南到实践

--高血压合理用药几个最新要点讨论

中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院顼志敏

XuZhimin我国高血压患病率愈来愈高百分比*

(%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过2.0亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%6.1％~8%24.7％30.2％1.6亿18.8％2004年全国营养与健康综合调查（

18岁）2.9％12.2％26.6％9400万11.26％1991年全国抽样调查(>15岁以上)控制率服药率知晓率患病人数患病率中国高血压控制率西方七国的高血压控制率26.8％13.0％9.3％5.7％7.7％5.0％11.6％30％25％20％15％10％5％0％USA加拿大英国芬兰德国西班牙意大利Wolf-MaierKetal,HypertentionTreatmentandcontrol,Hypertension2004:43:10-17控制率％降压本身的益处

平均降低

卒中发生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7收缩压降低10–12mmHg或舒张压降低5-6mmHg1、高血压治疗四大目标

长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证医学改善生活质量亚临床靶器官损害之保护(2021,octESHReappraisal)Evidenceontheimportantprognosticroleofsubclinicalorgandamagecontinuestogrow.Inbothhypertensivepatientsandthegeneralpopulation,thepresenceofelectrocardiographicandechocardiographicLVH,acarotidplaqueorthickening,anincreasedarterialstiffness,areducedeGFR(assessedbytheMDRDformula),ormicroalbuminuriaorproteinuriasubstantiallyincreasesthetotalcardiovascularrisk,usuallymovinghypertensivepatientsintothehighabsoluteriskrange.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。----JournalofHypertension2021,27:2121–2158血压目标所有患者<140/90<140/90DM/肾病<130/80(DM)<130/80冠心病：130/80mmHg(2007/2021年欧洲高血压指南)*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150mmHg以下ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement:aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument(2021,octESH)----JournalofHypertension2021,27:2121–2158血压目标(2021,octESHReappraisal)thereissufficientevidencetorecommendthatSBPbeloweredbelow140mmHg(andDBPbelow90mmHg)inallhypertensivepatients,boththoseatlowmoderateriskandthoseathighrisk.Evidenceisonlymissingintheelderlyhypertensivepatients,inwhomthebenefitofloweringSBPbelow140mmHghasneverbeentestedinrandomizedtrials.不管高危、低中危：BP<140/90mmHg;高龄老年缺少具体证据.----JournalofHypertension2021,27:2121–2158血压目标(2021,octESHReappraisal)posthocanalysesoftrialdataindicateaprogressivereductionofcardiovasculareventsincidencewithprogressiveloweringofSBPdowntoabout120mmHgandDBPdowntoabout75mmHg.直至BP120/75,低比高好；除非严重动脉粥样硬化，不会发生J-曲线现象AJ-curvephenomenonisunlikelytooccuruntillowervaluesarereached,exceptperhapsinpatientswithadvancedatheroscleroticarterydiseases.----JournalofHypertension2021,27:2121–2158血压目标——低限？(ESHJune,2021)Keyamongthechangeswillbetherecommendationofalowerthresholdlevel--around120mmHgsystolicand70mmHgdiastolic--belowwhichitcouldbedangeroustoreducebloodpressureinhigh-riskindividuals,representingtheso-calledJ-curvephenomenon,Manciasaid.J-Curve:ANarrowWindowofOptimumBPforHigh-RiskIndividuals“J形曲线〞可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低〔<120/70〕----June16,2021(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)血压达标(2021,octESHReappraisal)Eachdrugclasshascontraindicationsaswellfavorableeffectsinspecificclinicalsettings.Thechoiceofdrug(s)shouldbemadeaccordingtothisevidence.Thetraditionalrankingofdrugsintofirst,second,third,andsubsequentchoice,withanaveragepatientasreference,hasnowlittlescientificandpracticaljustificationandshouldbeavoided.每种药物均有利弊：应循证选药；强调个性化用药，防止一线、二线、三线----JournalofHypertension2021,27:2121–2158血压目标(2021,JuneESH)thesewillremainprettymuchthesameasin2007,hesaid,withatreatmentthresholdof140/90mmHgorgreaterforgeneralhypertension,andatherapygoalof<140/90mmHgforthispopulation.Forhigh-riskindividuals,thetreatmentthresholdis130/85orgreaterandthetreatmentgoalshouldbe<130/80mmHg.开始用药：目标：一般患者：≥140/90；<140/90；高危患者：≥130/85；<130/80；----June16,2021(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)何时开始用药(2021,octESHReappraisal)itappearsreasonabletorecommendthat,ingrade1hypertensives(SBP140–159mmHgorDPB90–99mmHg)atlowandmoderaterisk,drugtherapyshouldbestartedafterasuitableperiodwithlifestylechanges.Prompterinitiationoftreatmentisadvisableifgrade1hypertensionisassociatedwithahighlevelofrisk,orifhypertensionisgrade2or3.立即用药：a〕2或3级高血压;b〕1级HT+高危改善生活方式后用药：1级HT+低、中危

何时开始用药(2021,octESHReappraisal)InpatientswithhighnormalBP(BP130–139/85–89mmHg)uncomplicatedbyDMorpreviousCVevents,notrialevidenceisavailableoftreatmentbenefits,exceptforadelayedonsetofhypertension(crossingthe140/90mmHgcutoff).Initiationofanti-HTdrugtherapyinDMwithhighnormalBPispresentlyunsupportedbyprospectivetrialevidence.Forthetimebeing,itappearsprudenttorecommendtreatmentinitiationinhighnormalBPdiabeticpatientsifsubclinicalorgandamage(particularlymicroalbuminuriaorproteinuria)ispresent.谨慎推荐：高正常血压：合并DM+亚临床靶器官受损，或CV事件病史者，开始用药〔尽管缺乏证据〕

2、治疗策略〔中国〕几周内渐降血压至目标,更长/更短期间？〔几天？〕推荐长效剂，持续24小时、T/P>50%，Qd，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法达标快慢：(2021,JuneESH)"In2007,wetookastrongstanceinfavorofcombinationtreatment.Thishasbeenshownagain--trialssuchasACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOTandONTARGETarechangingthepicture.WehavetolowerBPratherquickly[inthesepatients]totrytopreventacatastrophe,"andmorerecently,studieshaveshownthereislessdiscontinuationoftreatmentinthispatientpopulationiftreatmentisstartedwithcombinationtherapy,Manciasaid.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件----June16,2021(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)近期的大型高血压临床试验带来的启示降压越显著，预后越佳;达标越早，预后越好;2/3高血压需联合治疗才能达标;降压会对代谢影响;因此，联合治疗至关重要VolpeM,20063、药物治疗战略理念3-1用药模式：1〕套餐模式：1950—60s2〕席餐模式:1970—80s3〕自助餐模式:1990—2000s

联合治疗的合理性增加疗效降压协同/附加作用不同病理生理机制互补减少副作用不良反响互抵互减剂量3-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)2021ESC/ESH专家意见利尿剂CCBARBACEI3-32007ESC/ESH指南推荐联合:

①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。

保护心脑肾作用突出：ACEI/ARB+CCB(2021,JuneESH)anumberofimportanttrialshaveaddednewevidenceinfavoroftheprotectiveeffectsofACEinhibitors,ARBs,andCCBsandhavereinforcedthepositionofthesedrugsasoptionstotreathypertensionandotherconditionssuchasheartfailureandrenaldisease."Theevidenceisnowinfavorofgivingsuchpatientsablockeroftherenin-angiotensinsystem(RAS)--suchasanACEinhibitororARB--withacalcium-channelblockerordiuretic."However,hestressed:"Thisdoesnotmeanthatothercombinationscannotbeusedorarenotuseful."----June16,2021(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)保护心脑肾作用突出：(2021,octESH)Innolessthan15–20%ofhypertensivepatients,BPcontrolcannotbeachievedbyatwo-drugcombination.Whenthreedrugsarerequired,themostrationalcombinationappearstobeablockeroftherenin–angiotensinsystem,acalciumantagonist,andadiureticateffectivedoses.至少15–20%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CCB+利尿剂----JournalofHypertension2021,27:2121–2158合理联合用药方案：(2021,octESH)Asmentionedinthe2007ESH/ESCguidelines,severaltwo-drugcombinationsaresuitableforclinicaluse.However,trialevidenceofoutcomereductionhasbeenobtainedparticularlyforthecombinationofadiureticwithanACEinhibitororanangiotensinreceptorantagonistoracalciumantagonist,andinrecentlarge-scaletrialsfortheACEinhibitor/calciumantagonistcombination.Theangiotensinreceptorantagonist/calciumantagonistcombinationalsoappearstoberationalandeffective.Thesecombinationscanthusberecommendedforpriorityuse.利尿剂+ACEI/ARB/CCB;CCB+ACEI/ARB合理联合用药方案：(2021,octESH)Thecombinationoftwoantihypertensivedrugsmayofferadvantagesalsofortreatmentinitiation,particularlyinpatientsathighcardiovascularriskinwhichearlyBPcontrolmaybedesirable.Wheneverpossible,useoffixeddose(orsinglepill)combinationsshouldbepreferred,becausesimplificationoftreatmentcarriesadvantagesforcompliancetotreatment.在高危病人，两药联合还可尽快达标应优先应用固定剂量的单片剂复方：使治疗简化、顺应性提高CCB/ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率KennethJamersonetal.57thannualscientificsessionofACC

至首发CV事件的时间(天)主要终点：心血管发病率与死亡率；中期数据2021年3月累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氢氯噻嗪(n=5733)贝那普利/氨氯地平(n=5713)650526P=0.0002.00.02.04.06.08.10.12.14.160200400600800100012001400危险降低20%20084-2、2007欧洲高血压指南:

长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。

4-2、2007欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤抖和代谢综合征等4-2、2007欧洲高血压指南:

ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征药物选择：(2021,octESH)The2007ESH/ESCguidelinesconclusionthatdiuretics,ACEinhibitors,calciumantagonists,angiotensinreceptorantagonists,andb-blockerscanallbeconsideredsuitableforinitiationofantihypertensivetreatment,aswellasforitsmaintenance,canthusbeconfirmed.ThisisofcrucialimportancebecausecardiovascularprotectionbyantihypertensivetreatmentsubstantiallydependsonBPloweringperse,regardlessofhowitisobtained.仍支持2007ESH/ESC高血压指南：合理选择：利尿剂、ACEI、CCB、ARB、Beta阻滞剂无论如何治疗，降压是硬道理。Beta阻滞剂：(2021,JuneESH)Thetotalityofevidencenowshowsdifferentconclusionsfordifferentpatientpopulations,hesaid."Forexample,forstrokeprevention,betablockersareinferiortocalciumantagonists,butforcongestiveheartfailureprevention,betablockersaresuperiortocalciumantagonistsandsimilartootherdrugs,"对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB----June16,2021(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)Beta阻滞剂：(2021,octESH)arecentmeta-analysisof147randomizedtrials(thelargestmeta-analysissofaravailable)reportsonlyaslightinferiorityofb-blockersinpreventingstroke(17%reductionratherthan29%reductionwithotheragents),butasimilareffectasotheragentsonpreventingcoronaryeventsandheartfailure,andahigherefficacythanotherdrugsinpatientswitharecentcoronaryevent目前最大〔n=147〕RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。RAS拮抗剂：(2021,octESH)ONTARGEThasshowntelmisartannottobestatisticallyinferiortoramiprilasfarastheincidenceofacompositeendpointincludingmajorcardiacoutcomesareconcerned.Asimilarincidenceofstrokeswasalsoobservedonbothtreatments.Recentmeta-analysesincludingolderandmorerecenttrialsconfirmtheconclusionthatACEinhibitorsandangiotensinreceptorantagonistshavethesamepreventiveeffectonmyocardialinfarctionONTARGET示：预防冠脉事件和预防脑卒中方面，替米沙坦与雷米普利相同；最近荟萃分析示：预防心梗疗效，ARB与ACEI相同。新型降压药：(2021,octESH)Drugsactingviadirectrenininhibitionaretheonlynewclassesofantihypertensiveagentsthathaverecentlybecomeavailableforclinicaluse.Severaladditionalnewclassesareunderanearlyinvestigationalphase.SelectiveantagonismofendothelinreceptorsholdssomepromisetoimproverateofBPcontrolinhypertensivepatientsresistanttomultipledrugtreatment.

直接肾素抑制剂；选择性内皮素受体拮抗剂。个性化选药：(2021,JuneESH)"Classifyingagentsasfirstchoice,secondchoice,thirdchoice,etc,betraysreferencetoanaveragepatientwhohardlyexistsinclinicalpractice,"hesaid,adding:"Itismuchbettertoindicatewhichdrugmightbepreferredinwhichpatientunderwhichcircumstance.Alldrugshaveadvantagesanddisadvantages,andwehavetotrytoseeinwhichconditionstheadvantagesofadrugcomeout."最好用药模式：在适宜的情况，选择适宜的药物，用于适宜的病人；----June16,2021(Milan,Italy)—TheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)老年高血压：(2021,OctESH)Atvariancefrompreviousguidelines,evidenceisnowavailablefromanoutcometrial(HYVET)thatantihypertensivetreatmenthasbenefitsalsoinpatientsaged80yearsormore.BP-loweringdrugsshouldthusbecontinuedorinitiatedwhenpatientsturn80,startingwithmonotherapyandaddingaseconddrugifneeded.Thedecisiontotreatshouldthusbetakenonanindividualbasis,andpatientsshouldalwaysbecarefullymonitoredduringandbeyondthetreatmenttitrationphase80岁或以上的老年高血压降压也可获益；常常一种药开始，如需要再加另一种；小心谨慎、个性化。糖尿病高血压：(2021,OctESH)Indiabetes,combinationtreatmentiscommonlyneededtoeffectivelylowerBP.Arenin–angiotensinreceptorblockershouldalwaysbeincludedbecauseoftheevidenceofitssuperiorprotectiveeffectagainstinitiationorprogressionofnephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压；其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；入选：55Yr.冠心病或高危糖尿病患者，无心衰，n=25,620随机接受：雷米普利10mg/日〔n=8576〕,或替米沙坦80mg/日〔n=8542〕,或2药合用〔n=8502〕.平均随访55月.ONTARGET—2021ACC结果1：

比雷米普利组，平均BP多降：在替米沙坦组0.9/0.6mmHg；2药合用组2.4/1.4mmHg.试验结束时,3组间主要复合终点相同

(心血管死亡,MI，卒中,或心衰住院).

%:

雷16.5；替16.7；合16.3.

Riskratio(95%CI):

替vs雷1.01(0.94–1.09);合vs雷0.99(0.92–1.07);比雷米普利组，在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多；

在2药合用组：低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发生率较高，而且需透析的风险有增加趋势.

ONTARGET—2021ACC结果2：比雷米普利组(11.8%)，全因死亡无差异：在替米沙坦组(11.6%)，Riskratio(95%CI):0.98(0.90–1.07)2药合用组(12.5%)：1.07(0.98–1.16)比雷米普利组(7%)，心血管病死亡无差异：在替米沙坦组(7%)，Riskratio(95%CI):1.00(0.89–1.12)2药合用组(7.3%)：1.04(0.93–1.17)比雷米普利组(10.2%)，肾功能受损：在替米沙坦组10.6%)，Riskratio(95%CI):1.04(0.96–1.14)2药合用组(13.5%)：1.33(1.22–1.44)

ONTARGET—2021ACC结论:“对于无心衰的心血管病或者高危糖尿病患者,替米沙坦可等效替代雷米普利,〞而且“如何选择取决于病人和医生的倾向性以及不良反响的个体易感性.“另外，“与单用雷米普利相比，2药全剂量合用对该类病人并无额外益处〔甚至有害〕,〞合用尽管能更显著降血压但并未见到更多的获益令人“困惑."ONTARGET—2021ACCDrJohnMcMurray(UniversityofGlasgow,Scotland)点评:ONTARGET、VALIANT试验均显示,ARB合用ACEI并无额外获益，甚至增加不良反响.这与Val-HeFT及CHARM所显示的合用2药可增加获益的结果形成比照，但应注意这2个心衰试验并未在所有患者使用全剂量〔fulldose〕的ACEI,故未能肯定合用益处是来自心衰条件还是ACEI的品种或剂量等用法方面。ONTARGET—2021ACC降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1〕降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。2〕适宜的药物：品种、剂量、用法、时程、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本TRANSCEND研究结果替米沙坦组对照组替米沙坦组vs对照组N(%)N(%)RR(95%CI)P值N29542972第一终点/主要结果心血管死亡,心肌梗死,卒中,充血性心衰住院465(15.7%)504(17.0%)0.92(0.81-1.05)0.216第二终点/次要结果（HOPE研究主要结果）心血管死亡,心肌梗死,卒中384(13.0%)440(14.80%)0.87

(0.76-1.00)0.048一般情况基线水平ONTARGET研究(n=25,620)TRANSCEND研究(n=5,926)HOPE研究(n=9,541)均数年龄(岁)66.466.965.9仰卧位收缩压142.7141.9138.5舒张压81.781.678.8体重(kg)79.777.378.9体重指数28.128.127.7腰围(cm)96.395.297.9臀围(cm)102.5102.8105.2一般情况基线水平ONTARGET组TRANSCEND组HOPE组随机入组人数.(n)25,6205,9269,541女性26.743.026.7心肌梗死49.046.352.8心绞痛44.947.736.2CABG22.218.826.0PCI

29.026.218.0高血压68.776.446.6糖尿病37.535.738.3癌症6.34.9-TRANSCEND研究的主要医学结论心血管事件高危患者在TRANSCEND研究中接受到了比HOPE研究中更佳的背景治疗的保护，年事件发生率明显更低。因抚慰剂对照组可以服用血管紧张素受体拮抗剂以外的降压药物，两组间的血压差异仅为4.2/2.2mmHg。替米沙坦使主要终点事件发生率下降8%(p=0.21,NS)。与对照组相比，替米沙坦使心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点发生率〔HOPE主要终点〕显著下降13%(p=0.048)。对心血管保护程度与在ONTARGET和HOPE中的结果相似。与对照相比，替米沙坦没有更多减少因心力衰竭而住院的情况发生。可能由于对照组已合用大量利尿药、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。与对照组相比，替米沙坦使所有心血管原因入院率显著降低(894vs980;p=0.025)。替米沙坦耐受性好，坚持服用多(639vs.705;p=0.055)。5120,332例患者替米沙坦安慰剂替米沙坦2x2析因设计，20,332例50岁以上卒中患者PRoFESS试验设计ER-DP+ASA氯吡格雷*ER-DP+ASA+氯吡格雷安慰剂+替米沙坦氯吡格雷+ER-DP+ASA安慰剂+替米沙坦ER-DP+ASA+氯吡格雷安慰剂

+替米沙坦

安慰剂氯吡格雷+ER-DP+ASA安慰剂+替米沙坦安慰剂ProtocolAmendment2-ASAwasdeletedfromC+ASAduetoMATCHresultsinMay,2004:2027subjectstreatedforamaximumof8monthswithC+ASA52主要终点:复发卒中

**CovariatesinCoxmodelareage,baselineACE-inhibitoruse,ModifiedRankin,andbaselinediabetesstatus.替米沙坦安慰剂HR95%CIp-value880(8.7%)934(9.2%)0.950.86,1.040.23110/05/202153

复发卒中-时间不同时间段出现的复发卒中病例数替米沙坦N=10,146安慰剂N=10,186差异风险比(95%CI)0–6个月347326+211.07(0.92–1.25)*>6个月533608-750.88(0.78–0.99)*总体880934-540.95(0.86–1.04)*p-valueforinteraction=0.04254次要终点-时间不同时间段发生的事件总数替米沙坦N=10,146安慰剂N=10,186差异风险比(95%CI)0–6个月474433+411.10(0.97–1.26)*>6个月8931030-1370.87(0.80–0.95)*总体13671463-960.94(0.87–1.01)*p-valueforinteraction=0.00455分析入选过早:中风发生到随机进入试验的天数的中位数为15天。治疗尚未显效，不良事件发生率高(lag)。6个月后的明显获益与以往RAAS阻滞剂试验的结果相一致。2.5年的试验时间可能过短。在抚慰剂对照组不限制使用降压药物，两组间血压差3.8/2.0mmHg，未能使再发中风或其它心脑血管事件的风险降低。

需要进一步的试验：更长的试验时间和/或更显著的降压。ONTARGET、TRANSCEND结果:进展与讨论

DavidFitchett.VascularHealthandRiskManagement2021:5TRANSCEND中性结果原因：检验效能不够〔under-poweredstudy〕,并且高比例患者以前用ACEI.研究显示：ARB可以代替ACEI,保护高危患者的血管.指南开始推荐：ACEI和ARBs可以互换选择，用于保护血管，尤其在糖尿病高危患者.(CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanadianDiabetesAssociation2021clinicalpracticeguidelinesforthepreventionandmanagementofdiabetesinCanada.CanJDiabetes.2021;32suppl1:S1–S201.)抚慰剂剂量增加持续治疗入选单盲2weeks2周4周8周6月10月14月至研究结束每4个月随访一次75mg150mg300mg直至有1,440例主要终点事件发生为止N=4,128I-PRESERVE:研究设计厄贝沙坦随机入选时只能有1/3患者可以服用一种ACEI随机、双盲、抚慰剂对照研究NYHA分级III/IV

超声(左室肥大,左心房

扩大)

心电图(左室肥大,左束支

传导阻滞)

胸片(充血)I-PRESERVE:入选标准NYHA分级II-IV

充血性心衰住院

6months主要排除标准:SBP>160mmHg;

入组前EF<40%;急性冠脉综合征或中风发生≤3个月,心肌肥大或限制性心肌病,心包或瓣膜疾病,显著的肺部疾病,肌酐>2.5,血红蛋白<11年龄60岁具有心衰病症左室射血分数LVEF0.45I-PRESERVE:主要终点

死亡率或研究所设定的心血管原因住院率随机治疗时间〔月〕主要终点事件累积发生率(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRisk厄贝沙坦抚慰剂HR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rankp=0.35抚慰剂厄贝沙坦I-PRESERVE:次要终点治疗时间（月）事件累积发生率(%)No.atRisk140411871622901557206719661869180617270-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.96(0.84–1.09)Log-rankp=0.51厄贝沙坦安慰剂166936240124860544230618安慰剂厄贝沙坦135311461579859503206119511857177717021645因心衰死亡或住院死亡治疗时间（月）事件累积发生率(%)No.atRisk1569133417841026634206720291976194918930-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=1(0.88–1.14)Log-rankp=0.98厄贝沙坦安慰剂183336240124860544230618安慰剂厄贝沙坦152112981761980579206120201974192918771827I-PRESERVE:次要终点心血管原因引起的死亡心血管原因或心梗或中风引起的死亡治疗时间〔月〕事件累积发生率(%)No.atRisk150412771726974589206720071941190818460-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.99(0.86–1.13)Log-rankp=0.84厄贝沙坦抚慰剂177736240124860544230618抚慰剂厄贝沙坦146112391695932546206120061949189118231764治疗时间〔月〕事件累积发生率(%)No.atRisk1569133417841026634206720291976194918930-5-10-15-20-HR(95%CI)=1.01(0.86–1.18)Log-rankp=0.92厄贝沙坦抚慰剂183336240124860544230618抚慰剂厄贝沙坦152112981761980579206120211974182918771827I-PRESERVE:小结I-PRESERVE研究入选的为老年患者，且女性占大多数，这与流行病学HF-PEF患者的分布特点相似。

虽然这些患者得到很好的治疗，但仍有较高的死亡率和心血管发病率。厄贝沙坦并未降低主要终点死亡率和研究设定的心血管原因住院率，也没有降低预先设定的次要终点发生率。治疗可以良好耐受。I-PRESERVE:基线特点〔一〕厄贝沙坦(N=2067)糖尿病史(%)2827房颤史(%)2929心肌梗塞史(%)2423高血压史(%)8988缺血病因(%)高血压病因(%)26642463NYHA分级(%)II/III/IV21/77/322/76/3白种人(%)9493平均年龄（岁）≥75岁(%)女性(%)72±7345972±73561安慰剂(N=2061)I-PRESERVE:基线特点〔二〕厄贝沙坦(N=2067)抚慰剂(N=2061)137±1579±9136±1579±9

临床指标体重指数(kg/m2)

29.6±5.3

29.7±5.3心功能不全QOL

(中位值,IQrange)42(28–58)42(27–58)实验室指标血红蛋白(g/dL)肌酐(mg/dL)估计GFR(ml/min/1.73m2)N末端脑钠素愿,pg/ml(中位值,IQrange)14±214±21.0±0.341.0±0.3272±2273±23320(131–946)360(139–987)除有特别标注外，均为平均值±标准差0.59±0.090.60±0.093130射血分数心电图-左室肥大(%)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)I-PRESERVE:基线治疗3230降脂药物59

58抗血小板制剂4039钙离子拮抗剂5958

Beta阻滞剂1413地高辛2625

ACEI1515安体舒通8284治疗药物(%)

利尿剂厄贝沙坦(N=2067)抚慰剂(N=2061)38392728研究期间服用该药的比例7272ACTIVEI厄贝沙坦或抚慰剂(n=9024)ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507)

ACTIVE研究方案:3项试验有记录的AF+1危险因素:年龄75,高血压,既往卒中/TIA,LVEF<45,PAD,年龄55-74+CAD或糖尿病有OAC的禁忌症或不愿使用ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554)无ACTIVEI的排除标准局部析因设计ACTIVE-I入选标准TheACTIVEInvestigators.AHJ.2006;151(6):1187-93房颤:持续性、阵发性或永久性合并心血管高危因素〔至少有以下一项〕年龄≥75岁原发性高血压脑卒中史、一过性脑缺血发作史、非中枢神经系统血栓左心室收缩功能异常伴左室射血分数<45%外周血管疾病(外周动脉血运重建史，截肢或间歇性跛行且踝臂收缩压比值<0.9)55-74岁且有以下任一项需要药物治疗的糖尿病或心梗史或冠心病史68符合研究的标准入选：所有符合ACTIVEW或

ACTIVE

A标准的患者收缩压≥

110mmHg排除：已经使用血管紧张素受体拮抗剂，强制适应症或既往不能耐受主要终点：首次出现卒中、心梗或心血管死亡首次出现卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院ACTIVE-I基线特征ACTIVEI

年龄≥75岁(%)34.6房颤持续时间>2年(%)56.8病史

高血压(%)86.8

卒中或一过性脑缺血发作(%)13.9

心梗(%)14.5

外周血管疾病(%)2.5

心力衰竭(%)30.7

糖尿病(%)19.8

坐位收缩压(均值)138ACTIVEI基线特征年龄〔平均〕 69.5 69.6%女性 39.2 39.3AF-永久性〔%〕 66.0 64.4-阵发性〔%〕 19.6 20.5-持续性〔%〕 14.3 14.9 窦性心律〔%〕 18.7 19.6心衰〔%〕 32.3 31.6CHADS风险评分 1.99 1.97 SBP/DBP 138/83 138/82心率 75.3 74.9厄贝沙坦(n=4518)抚慰剂〔n=4498)*4803例患者具有左心室功能的数据ACTIVEI基线用药情况ACEI 60.2 60.6

受体阻滞剂

54.4 54.6利尿剂 54.3 54.1CCB 27.0 27.2受体阻滞剂/血管扩张剂

11.9 11.1 阿司匹林 58.7 59.3维生素K拮抗剂 22.7 23.1抗心律失常药物 22.7 23.1地高辛 35.1 34.7 厄贝沙坦(n=4518)%抚慰剂〔n=4498)%卒中/心梗/心血管死亡累积危险发生率0.40.30.20.10.0012344.5抚慰剂厄贝沙坦年#危险人群P4498I45184195422039123925364736692736278121602169HR=0.99p=0.8465.4％/年卒中/心梗/心血管死亡加心衰住院累积危险发生率0.40.30.20.10.0012344.5抚慰剂厄贝沙坦年#危险人群P4498I45184035406436903741340234662522259819792021HR=0.94p=0.1220.5厄贝沙坦降低心衰住院风险累积危险发生率0.200.150.100.050.0012344.5抚慰剂厄贝沙坦年#危险人群P4498I45184132417938413896360936542691276921252161HR=0.86p=0.01814％厄贝沙坦降低卒中/TIA/非CNS栓塞风险累积危险发生率0.200.150.100.050.0012344.5抚慰剂厄贝沙坦年#危险人群P4498I45184149420738473891358436212684274421172146HR=0.87p=0.02413％卒中/心梗/心血管死亡

首发事件

9635.49635.40.990.91-1.080.846复发事件110024.3112224.90.970.89-1.070.579

卒中/心梗/心血管死亡+心衰住院

首发事件

12367.312917.70.940.87-1.020.846复发事件179139.6199244.30.890.82-0.980.016

厄贝沙坦(n=4518)n%/年抚慰剂〔n=4498)n%/年危险比*分数平均模型95%CIP值厄贝沙坦降低心脑血管事件复发厄贝沙坦降低因心血管病住院

住院数

38174059-2420.003

平均住院天数

9.559.85-0.3 0.253住院总天数 3644039971-35310.000厄贝沙坦(n=4518)n%/年抚慰剂〔n=4498)n%/年差异P值两组永久中止研究用药比例无差异累积危险发生率0.50.40.30.20.10.0012344.5抚慰剂厄贝沙坦年#危险人群P4498I45183735370533383294299529722123214916231611p=0.86厄贝沙坦耐受性与抚慰剂相当79ACTIVE-I研究结果9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与抚慰剂相比两组血压相差3/2mmHg降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异降低心衰住院风险达14%(P=0.018)降低卒中、TIA和非CNS栓塞复合终点达13%(P=0.024)降低心脑血管事件复兴旺11%(P=0.016)因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少(P<0.001)患者对厄贝沙坦耐受良好,与抚慰剂相似TheACTIVESteeringCommittee.ESChotlineIIICAD预防:<140/90任何有效抗高血压药物或联合CAD高危者:<130/80ACEI或ARB或CCB或噻嗪利尿剂或联合稳定性心绞痛:<130/80ß-Blocker和ACEI或ARBUA/NSTEMI:<130/80ß-Blocker(假设血动学稳定)和ACEI或ARBSTEMI:<130/80ß-Blocker(假设血动学稳定)和ACEI或ARBLVD:<120/80ACEI或ARB和ß-blocker和醛固酮拮抗剂和噻嗪或袢利尿剂和hydralazine/亚硝酸异山梨酯(黑种人)指南推荐汇总:BP目标mmHg:--AHAScientificStatement

2007:HypertensioninIschemicHeartDisease处方举例患者男性，45岁，职员。发现高血压3年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，1天2次,心痛定10mgtid；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚:IVS及PW为13及11mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白〔+〕，吸烟15年，30支/日。处方举例诊断：高血压

3级、极高危

处方举例阿司匹林100mgQd，〔拜阿〕厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg+12.5mgQd,(安博诺)硝苯地平缓释片20mg一天两次,〔伲福达〕处方举例2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白〔-〕。处方分析：〔1〕因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的厄贝沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还可以一定程度地改善糖代谢等。〔2〕加用小剂量氢氯噻嗪以协同厄贝沙坦的降压作用，多降、快降血压。ARBs降压疗效的荟萃分析43项研究，11281例

SBP(mmHg)DBP(mmHg)

Losartan8.05.5Valsartan7.54.0

Irbesartan10.06.5Telmisartan9.56.0Candesartan10.06.0

ConlinPR,etal.JClinHypertens.2000;2:253-257单药治疗BP下降

Irbesartan150mg比.

Valsartan80mg*

BP/Baseline(mmHg)irbesartan150mgvalsartan80mg自测血压(Morningvalues)ABPM(Trough)诊室血压(谷值)ADBPASBP(P<0.01)(P<0.01)(P<0.01)(P<0.01)-12-8-40(P=0.035)(P<0.01)DBPSBPSBPDBP-16-12-8-40ManciaGetal.BloodPressMonit.2002;7:1-8*8weekstudyΔ2.5(66%)Δ3.2(46%)Δ3.2(44%)Δ6.2(62%)-10.5-16.2-7.3-10.0-6.3-10.2-3.8-7.0-4.8-7.5-6.7-11.6Δ1.9(40%)Δ4.1(55%)COSIMA：结果

BP[final-baseline]

(mmHg)irbesartan/HCTZ 150/12.5mg(n=198)valsartan/HCTZ80/12.5mg(n=216)HBPM(averageofallvalues)DBPSBP诊室血压(谷值)DBPSBPP<0.001P<0.01Δ2.8(26%)-16-12-8-40Δ2.2(30%)-16-12-8-40P<0.05P<0.01Δ3.2(28%)Δ1.4(21%)G.Bobrieetal.ArchivesMalCoeurVaiss2004(12):p96andp116-9.6-7.4-13.4-10.6-8.2-6.8-14.8-11.6RAPIHD研究设计主要终点厄贝沙坦150mg（n=229）剂量增加到厄贝沙坦300mg抚慰剂导入(清洗)厄贝沙坦/HCTZ150mg/12.5mg（n=468）剂量增加到厄贝沙坦/HCTZ300mg/25mgR第5周第1周第3周第7周NeutelJMetal.

JClinHypertens2006;8:850–857单药和联合治疗到达主要终点的比例主要终点:治疗5周后，DBP<90mmHg的患者百分比厄