流行病学复习资料

第一章绪论第一章绪论【掌握】1．流行病学的概念；2．流行病学的原理；3．流行病学的学科特性。【熟悉】1．流行病学的用途；2．流行病学的研究措施（按研究设计类型分类）。【理解】流行病学的发展史及与其他学科的关系。三、重要教学内容一、概念与研究范围近数十年来，伴随危害人类生命或健康疾病谱的变化，伴随医学模式由单纯生物学向生物学、心理学、社会医学相结合模式的转变，流行病学的研究对象、研究措施、研究内容也在不停发展。到目前为止，比较一致承认的流行病学定义为：流行病学是研究疾病、健康和卫生事件（healthevent）的分布及其决定原因，通过研究提出合理的防止保健对策和措施，并评价这些对策和措施的效果。其研究对象已由仅研究传染病扩大到非传染性疾病，又从疾病扩大、引伸到健康和与健康有关的事件；研究内容既包括了描述“分布”，分析“决定原因”，又包括了研究、提出、评价防止、保健的对策与措施。由此可见流行病学既是一门措施学，又是一门应用性很强的学科。其研究范围已包括了与人类疾病或健康有关的一切问题。伴随流行病学研究范围与内容的发展及其研究措施的不停深入，以及伴随其他有关学科的发展和某些新的学科如分子生物学、评估学的出现，深入增进了流行病学原有内容的衍化，逐渐形成了许多流行病学分支。如血清流行病学、环境流行病学、职业流行病学、临床流行病学、管理流行病学、移民流行病学、遗传流行病学、分子流行病学、伤害流行病学等等。二、流行病学原理（一）疾病分布原理研究疾病在人群中的体现形式即分布（distribution），根据分布特点，探讨疾病发生或流行的规律，为疾病的防止对策或措施的制定提供根据，是流行病学的基本原理之一。“疾病”包括所有疾病如传染性疾病、非传染性疾病（如肿瘤、心脑血管病等），健康状况除与否罹患疾病之外，尚包括精神状况、心理状况、环境适应等；与健康有关的卫生事件如灾害、伤害以及卫生服务等等。“分布”波及疾病的流行（Epidemic）、爆发（outbreak）和少数病例。即包括流行状态，也包括了非流行状态；既研究群体中波及病例数较多的流行过程，也研究波及少数病例的相对静止状态。（二）病因论与因果推断1．疾病病因论十九世纪末，Pasteur等首先证明了某些动物与人类的疾病是由微生物感染所致，不一样的病原微生物可导致不一样的疾病。后来伴随病原微生物的不停被发现，逐渐形成了疾病发生的单病因论或特异病因论。据此Koch等提出了因果关系的判断原则，即Henle-Koch原则。该病因理论及因果关系的判断原则，在医学科学的进步中曾发挥了重要作用。伴随对疾病发生及流行理论认识的不停深入，以及流行病学研究范围的扩展，人们逐渐发现单一病因并不总以导致疾病的发生，尤其是不能适于对某些慢性非传染性疾病的病因探讨。因此不停有学者提出了某些新的病因学说，逐渐形成了多病因论，形成了现代的病因概念。如三角模型（Gorden，Ront等）；轮状模型（Susser等），病因网络学说（Macmahon等）。多病因论与医学模式的转变是同步的，对疾病病因的流行病学研究，尤其是对某些病因复杂疾病病因的研究、探讨及其干预提供了理论根据。2．因果推断原则伴随疾病病因理论的不停发展，人们发现Henle-Koch准则已不适应疾病病因的研究需要。几十年来，许多学者对因、果推论中的准则或原则进行了多次的修正与补充，如Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐渐形成了适应现代流行病学病因研究与疾病控制的因果判断原则。（三）疾病控制与增进健康的方略根据传染病的流行理论建立起来的消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群的疾病控制对策在对传染性疾病的防止、控制中曾经发挥了并将继续发挥其重大的作用。如在我国，新中国成立以来，在“防止为主”的卫生政策指导下，传染病得到了非常有效的控制，许多烈性传染病及寄生虫病被消灭或被控制。80年代后来我国急性传染病已逐渐转变为以痢疾、病毒性肝炎等高发病率低死亡率的肠道传染病为主，传染病在城镇居民死因构成中的位次均已从解放初期的第1位退至第10位左右。在对慢性非传染性疾病发生、流行及其控制的研究、探讨中，逐渐形成并不停完善了三级防止的概念。第一级防止亦称病因防止，即针对与疾病发生与流行有关的原因采用对策，防止或减少对危险原因的暴露，从而减少或延缓疾病的发生；第二级防止即通过一定的措施如疾病筛检、普查等初期发现病人，从而及早治疗以提高治愈率，减低疾病对人类的危害；第三级防止即对患者所采用的一系列措施包括提高治愈率、减少病死率，减少并发症的发生，提高生存率、提高生存质量等。除上述外，对疾病的控制与增进人类健康的对策亦逐渐体目前对有关的公共卫生政策的影响上。由于对一项公共卫生政策的制定，流行病学不仅可为决策者提供制定对的政策的根据，也可根据对有关问题的研究成果向决策者提出详细的政策提议。国际流行病学协会（InternationalEpidemiologyAssociation，IEA），在全球性或地区性国际学术会议上曾多次围绕“流行病学与卫生政策（EpidemiologyandPublicHealthPolicy）予以讨论、探讨。三、研究措施伴随流行病学的应用实践以及有关学科的不停发展，流行病学的研究措施已逐渐形成了一系列的研究类型，并不停丰富与完善。如描述性研究措施、分析性研究措施、试验性研究措施以及个案调查、爆发调查等等，已能适应各类流行病学研究和实际流行病学工作的需要。流行病学研究措施的类型按设计特点一般分为四类，即描述性研究、分析性研究、试验性研究与理论性研究。这是流行病学研究措施的基本类型（附表）。相对于试验性研究与理论性研究，描述性研究与分析性研究一般被称为观测性研究或观测法。由于在这两类研究中，研究者均不能控制研究的条件（如暴露原因），仅是根据研究对象的实际状况进行的观测研究。若据此，可以将流行病学的基本研究措施分为三类，即观测性研究、试验性研究与理论性研究。若按工作性质分类，还可以分为个例调查、爆发调查，公共卫生监测及专题流行病学调查等，由于这些均为常规工作或常规工作需要而进行的调查研究。附表流行病学研究措施的基本类型与代表性措施研究类型代表性措施（1）描述性研究现况研究筛检生态学研究（2）分析性研究病例对照研究队列研究（3）试验性研究临床试验现场试验小区试验（4）理论性研究流行病学数学模型三、流行病学的应用（一）疾病防止与健康增进1．疾病控制的对策与措施流行病学研究不仅可为一种国家、一种地区疾病控制的对策与措施的制定提供科学根据，也可凭借自身的学科优势针对详细的疾病或危害，提出详细的防止或控制的对策与措施提议或对应的卫生政策提议。为此WHO在其“人人享有卫生保健”战略中，非常重视流行病学的作用，认为流行病学不仅对研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的卫生政策的一种重要手段。1984年第41届世界卫生大会曾形成决策，规定各会员国“更好的发挥流行病学的作用”，并号召世界流行病学家与WHO的亲密合作。2．在“健康增进”中的作用健康增进（healthpromotion）是为导致健康行为和健康生活条件所采用的健康教育与环境（社会、政治、经济、政策、法规、组织等）支持相结合的方略，即是把个人选择和社会对健康的责任综合起来，以发明更健康的未来的一种人和环境之间的调整方略。健康增进的目的是增进积极的健康行为，提高人民的卫生知识，发明有助于健康的环境，提高人群或个人应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病，提高生活质量。近年来健康增进的实践在越来越多的国家发展，我国也非常重视此项工作。估计在二十一世纪健康增进将会得到很大的发展，在防止疾病、保障我国人民健康中发挥积极作用。在其各个阶段流行病学的作用都是必不可少的。为此IEA第11届国际流行病学学术大会曾以“流行病学与健康增进”（EpidemiologyandHealthpromotion）为主题，对流行病学在“健康增进”中的作用进行了较为深入、细致的探讨。（二）疾病的监测（三）疾病病因与影响流行的原因许多疾病尤其是某些慢性非传染性疾病的病因未明，某些疾病的发生与流行与许多原因有关。探讨疾病病因，阐明与疾病（或健康状况、卫生事件等）发生与流行有关的原因，是控制疾病，增进人类健康的关键所在。流行病学的研究措施类型具有了处理此类问题的逻辑需要，其措施学特点如定量测量，偏倚的控制，因果推论技术等，使其对研究疾病病因或危险原因有明显的学科优势。应用流行病学措施探讨疾病病因与流行原因的范例有许多。如历史上Johnsnow有关霍乱致病因子及传播途径的研究；Lind有关坏血病的病因研究等。近几十年来如20世纪40年代Topping等对Q热传染源及其传播途径的研究；50年代日本水俣病的病因研究；60年代海豹样畸形与母亲孕期服用反应停（thalidomide）的关系研究；80年代美国疾病控制中心（CDC）等对月经棉条（tampon）与中毒性休克综合症关系的研究；以及众所周知的吸烟及被动吸烟与肺癌，HBV感染与肝癌，心脑血管病与高脂血症、高血压、吸烟等的关系等。以流行病学措施探讨疾病的病因及其危险原因在我国亦有许多经典的例子。如20世纪50年代对新疆“察布查尔病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年后来我国许多地区的产棉区，先后出现原因不明的“烧热病”，后经调查证明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地区发生了大规模皮炎流行，研究发现是由桑毛虫的毒毛所致。80年代，为研究流行于全国各地的“不明原因脑炎”的病因，我国学者综合运用多种流行病学措施，历时数年，最终发现是由“驱虫药（TMS，LMS）”引起的药害事件（郑荣远，1996）。此外近年来，我国许多学者对某些慢性非传染性疾病的病因或危险原因进行了大量研究，如肿瘤、食管癌、高血压、脑卒中、糖尿病以及其他与人们健康有关的问题如伤害等，为这些疾病或卫生事件的防止与控制提供了大量的数据。（四）疾病诊断、治疗与防止措施评价1．疾病的自然史疾病的自然史（naturalhistory），即疾病的自然过程。疾病就个体而言有其自然发展过程，如传染病的潜伏期、前驱期、临床症状期、恢复期。就群体而言，各类疾病在人群中也有其自然发生、发展的规律。应用流行病学措施可以研究、阐明疾病的自然史。理解疾病的自然史即有助于临床诊断、治疗，也有助于对其防止与控制。2．临床诊断、治疗措施的评价伴随有关学科及科学技术的不停发展，新的诊断技术或措施，新的治疗药物或措施层出不穷。某种新的诊断措施的诊断价值怎样？某种新的治疗药物、治疗措施的疗效怎样？与否可予推广应用？等问题可应用流行病学措施予以评价。从而对这些新的诊断技术、治疗有一种科学的认识，以便在临床实践中对的应用。此外在临床实践中还波及对治疗药物或措施的不良反应的评价以及疾病的预后分析等，这些均属临床流行病学的研究范围。3．疾病的防止措施评价如前所述，对某种防止疾病的措施或措施，如一种新的防止接种制剂，一项防止疾病的措施如食盐加碘、饮水加氟等的效果，可此前述试验流行病学的措施予以评价。第二章疾病的分布第二章疾病的分布一、课时分派：4课时。二、教学大纲规定【掌握】1．研究疾病分布的意义；2．重要疾病频率测量指标的概念及用途；3．散发、流行和爆发的概念；4．疾病人群、时间和地辨别布的描述措施及影响原因。【熟悉】1．比、比例和率的概念；2．重要疾病频率测量指标的计算。【理解】1．出生队列分析；2．移民流行病学的概念及其成果判断。三、重要教学内容第一节疾病频率测量指标一、

发病指标（一）发病率（incidence）1．定义表达在一定期内、一定人群中某病新病例出现的频率。k=100%，1000/千，或10000/万，……2．分子分母确实定分子是一定期间内的新发病人数。若在观测期间内一种人多次患病时，则应多次计为新发病例数，如流感、腹泻等。对发病时间难确定的某些疾病可将初次诊断时间作为发病时间。分母中所确定的暴露人口是指也许会发生该病的人群，对那些不也许患该病的人，不应计入分母。但在实际工作中，描述某些地区集团的某病发病率时，分母多用该集团该时间内的平均人口。发病率可按不一样特性（年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率。但对比不一样资料时，应进行发病率的原则化。3．应用在流行病学中，可用作描述疾病的分布，通过比较某病不一样人群的发病率来探讨发病原因，提出病因假说，评价防制措施的效果。（二）罹患率（attackrate）一般多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观测时间可以日、周、旬、月等为单位。（三）患病率（prevlencerate）1．定义亦称现患率。是指某特定期间内总人口中，曾患有某病（新、旧病例）所占的比例。可准时间不一样分为期间患病率和时点患病率。时点患病率在实际中其时间长度为不超过1个月。而期间患病率一般超过一种月。k=100%，1000/千，或10000/万，……期间患病率实际上等于某一特定期间内开始时的患病率加上该期间内的发病率。2．影响患病率升高、减少的原因（1）

升高的原因包括：病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增长；病例迁入；健康者迁出；诊断水平提高；汇报率提高。（2）

减少的原因包括：病死率高；新病例减少，健康者迁入；病例迁出。3．患病率与发病率、病程的关系当某地某病的发病率和该病的病程在相称长时间内保持稳定期，患病率、发病和病程的关系为：4．

患病率一般用来表达病程较长的慢性病的发生或流行状况。（四）感染率（infectionrate）是指在某个时间内所检查的人群样本中，某病既有感染者人数所占的比例。其性质与患病率相似。（五）续发率（secondaryattackrate，SAR）指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。（六）病残率（disabilityrate）在一人群中，在一定期间内每百（千，万，十万）人中实际存在的病残人数。可阐明病残在人群中发生的频率，也可对人群中严重危害健康的任何详细病残进行单项记录。二、死亡指标（一）

死亡率（mortalityrate）1．定义表达在一定期间内，在一定人群中，死于某病的频率，是测量人群死亡危险最常用的指标。k=100%，1000/千，或10000/万，……死于所有原因的死亡率是一种未通过调整的率，也称粗死亡率。死亡率也可按不一样特性分别计算死亡专率。比较不一样地区死亡率时因人口构成不一样，也需要先对死亡率进行标化。2．应用死亡率是用于衡量某一时期、一种地区人群死亡危险性大小的一种指标。既可反应一种地区不一样步期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学根据。（二）

病死率（fatalityrate）1．定义是表达一定期期内（一般为1年），患某病的所有病人中因该病死亡者的比例。2．应用该指标表达确诊疾病的死亡概率，它可表明疾病的严重程度，也可反应医疗水平和诊断能力，一般多用于急性传染病，较少用于慢性病。（三）

生存率（survivalrate）1．定义是指在接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访（一般为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。2．应用该指标反应了疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常应用。（四）

累积死亡（发病）率[cumulativemortality（incidence）rate]指在一定期间内死亡（发病）人数占某确定人群中的比例，多用百分率来表达。一般阐明在某一年龄此前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时累积死亡率由各年龄死亡专率相加获得。为全面评价疾病的危害和人群的生命质量，近年来出现的应用较多的新指标潜在减寿年数（PYLL）和伤残调整寿命年（DALY）。1．PYLL（potentialyearsoflifelost）是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总合，即是指死亡所导致的寿命损失。该指标与死亡亲密有关。用该指标来评价疾病对人群健康影响的程度，能消除死亡者年龄构成的不一样对预期寿命损失的影响。2．DALY（disabilityadjustedlifeyear）是指从发病到死亡所损失的所有健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失（yearsoflifelost，YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（yearslivedwithdisability，YLD）两部分。该指标是一种定量计算因多种疾病导致的早死与伤残对健康寿命年损失的综合指标，即是对疾病死亡和疾病伤残而损失的健康寿命年的综合测量，是用于测量疾病承担的重要指标之一。第二节疾病流行强度定义：指某种疾病在某一定期间内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联络程度。常用散发、爆发、流行等来表达。一、散发（sporadic）定义：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联络，体现为散在发生。确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，合用于范围较大的地区。二、爆发（outbreak）指在一种局部地区或集体单位中，短时间内忽然有诸多相似的病人出现的现象。大多数病人同步出目前该病的最长潜伏期内。三、流行（epidemic）某病在某地区明显超过该病历年散发发病率水平时。流行的鉴定应根据不一样病种、不一样步期、不一样历史状况进行。四、大流行（pandemic）有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称大流行。第三节疾病分布的形式一、人群分布特性人群的某些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特性，有时它们可成为致病的危险原因，这些特性包括：年龄、民族、性别、职业、收入等。（一）

年龄年龄与疾病之间的关联比起其他原因的作用都强，差不多所有的发病率与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。伴随年龄不一样，大部分疾病的发生频率均有变化。一般来说，慢性病有随年龄增长而发病率增长的趋势。急性传染病则随年龄的增长发病率有减少的趋势。1．研究疾病年龄分布的目的：（1）分析疾病不一样年龄分布的差异，有助于深入探索致病原因，为病因研究提供线索。（2）研究疾病的不一样年龄分布，可协助提出重点保护对象及发现高危人群，为此后有针对性地开展防制工作提供根据。2．年龄分布差异的原因：（1）免疫水平状况，（2）暴露病原因子的机会不一样。3．疾病年龄分布的分析措施：（1）横断面分析（crosssectionalanalysis）重要分析不一样年龄组的发病率、患病率和死亡率，多用于传染病的分析。（2）出生队列分析（birthcohortanlysis）：运用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的这种措施称出生队列分析措施。该措施在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。（二）

性别疾病在男女间存在差异。其原由于（1）男女两性暴露或接触致病原因的机会不一样。（2）两性的解剖、生理特点及内分泌等生物性原因有差异。（3）男女职业中毒发病率不一样与妇女较男性有更少的机会从事某些危险性很大的职业有关。（4）亦也许为两性生活方式、嗜好不一样。（三）

职业健康状态及某些疾病在不一样职业间存在差异。（四）民族不一样民族和种族之间的疾病发病频率和死亡频率可有明显差异。（五）宗教某些疾病在不一样宗教间存在差异。（六）婚姻婚姻状况不一样对人的健康有明显的影响。近亲婚配也影响疾病的人群分布。（七）流感人口流感人口对疾病分布具有一定的影响。二、时间分布特性研究疾病的时间分布是流行病学研究中最基本最重要的一种方面。疾病的时间分布包括：（一）短期波动（rapidfluctuation）其含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少许人群，而短期波动常用于较大数量的人群。（二）季节性（seasonalvariation）疾病每年在一定季节内展现发病率升高的现象。诸多传染病的在季节性上的体现特点为：（1）严格的季节性多集中在少数几种月内。（2）季节性升高一年四季均发病，但仅在一定月份发病升高。非传染性疾病也有季节性升高的现象。（三）周期性（cyclicchange）疾病发生频率通过一种相称规律的时间间隔，展现规律性变动的状况。（四）长期趋势（长期变异，长期变动）（seculartrend，secularchange）在一种相称长的时间内（多为几年或几十年），观测探讨疾病的临床体现、发病率、死亡率的变化或它们同步发生的变化状况。三、地辨别布特性多种疾病，包括传染病、非传染病及原因未明疾病均具有地辨别布的特点。理解疾病的不一样地辨别布，有助于为探讨病因提供线索及拟订防制方略，以便能有效地控制与消灭疾病。（一）

疾病在国家间与国家内的分布疾病在不一样国家间和在同一国家内的不一样地区均有差异。（二）

疾病的城镇分布疾病在城镇间分布体现为有差异。也许与生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等不一样有关。（三）疾病的地区汇集性（clustering）指患病或死亡频率明显高于周围地区的状况。对探讨病因具有重要意义。（四）地方性疾病也称地方病（endemicdisease），指局限于某些特定地区内相对稳定并常常发生的疾病。判断一种疾病与否属于地方性疾病的根据是：1．

该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。2．

在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。3．

迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。4．

人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。5．

当地的易感动物也可发生同样的疾病。四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述在疾病流行病学研究，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布状况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行原因的资料。移民流行病学可综合反应疾病的人群、地区、时间分布特点。第三章描述性研究第三章描述性研究一、

课时分派：4课时二、

教学大纲规定【掌握】1．现况研究的概念和目的；2．普查的概念；3．现况研究的设计及实行环节。【熟悉】1．抽样调查的样本含量估计措施；2．现况研究中常见的偏倚和质量控制措施；3．普查和抽样调查的优缺陷；4．生态学研究的概念。【理解】1．调查表的编制；2．生态学研究的措施及应用。三、重要教学内容第一节

现况研究一、

概念现况研究是流行病学研究措施中的一种基础性研究措施。它是按照事先设计的规定在某一人群中应用普查和抽样调查的措施搜集特定期间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观测某些原因与疾病之间的关联。亦可称为横断面调查（cross-sectionalstudy），或患病率调查（prevalencestudy）。因所搜集的有关一怒视与疾病或健康之间的资料既不是过去暴露史，又不是随访调查所得的成果，而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。二、

现况研究的目的1．描述疾病或健康状况的三间分布状况，即在特定期间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供根据。2．描述某些原因与疾病或健康状况之间的关联，以逐渐建立病因假设。3．为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。4．为疾病监测或其他类型流行病学研究提供基础。三、

现况研究的种类（一）普查1．概念为了理解某病的患病率或健康状况，于一定期间内对一定范围内的人群中每一组员所作的调查或检查。2．开展普查时必备的条件（1）有足够的人力、物质和设备用于发现病例和及时治疗。（2）所普查的疾病患病率较高。（3）疾病的检查措施操作技术不很复杂，试验的敏感性和特异性均较高。3．普查的目的可因不一样的研究工作而异。4．普查的优缺陷：长处：（1）由于是调查某一人群的所有组员，因此在确定调查对象上比较简朴。（2）普查所获得的数据对疾病的流行原因研究能有一定的启示。缺陷：（1）普查对象多，调查期限短暂，漏查难免。（2）调查质量不易控制。（3）对患病率低，诊断技术复杂的病不适宜开展普查。（二）抽样调查1．概念在实际调查工作中，如要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中有代表性的部分（记录学上称为样本）。根据抽取样本所调查出的成果可以估计出该人群某病的患病率，或某些特性的状况。这种调查措施为抽样调查。2．基本原理遵照随机化原则，获得有代表性样本，通过样本信息推断总体。3．抽样措施（1）单纯随机抽样（simpleranomsampling）：是最基本的抽样的措施，也是其他抽样措施的基础。即先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等进行抽样。（2）系统抽样（syetematicsampling）：此法是按照一定的次序，机械地每间隔一定数量的单位抽取一种单位，又称间隔抽样或机械抽样。长处是简便易行，样本的观测单位在总体中分布均匀。（3）分层抽样（stratifiedsampling）：即先将研究对象按重要特性分为几层，然后在再在各层中进行随机抽样。该措施又分为两类：（1）按比例分层随机抽样；（2）最优分派分层随机抽样。（4）整群抽样（clustersampling）：用此法抽样时，可抽到的不是个体，而是由个体所构成的集体（群体）。长处是便于组织，节省人力、物力，多用于大规模调查。缺陷是抽样误差较大，分析工作量也较大。（5）（两级）多级抽样（multistagesampling）：又称多阶段抽样。这是大型调查时常用的一种抽样措施。4．误差有随机误差（randomerror）和系统误差（systematicerror）（1）随机误差：即抽样误差，从同一总体中随机抽取含量相等的若干样本，算得的样本指标往往不一定相等。这种因抽样产生的样本指标（记录量）与总体指标（参数）存在的差异，称为抽样误差。多种措施的抽样误差由大到小依次为：整群抽样、单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样。（2）系统误差（systematicerror：bias）系统误差又称偏倚。不是由随机抽样所引起的，而是由某些不能精确定量的但较为恒定的原因所致。它可使调查成果偏离总体的真值。可来自如下几种方面：1）来自受试者2）来自观测者3）来自仪器4）来自外环境的非试验原因5．样本大小样本量要合适，估计样本大小重要取决于两个原因：（1）对调查成果精确性的规定高，即容许误差小，则样本要大些；（2）估计现患率或阳性率高，则样本可以小些。N种确定样本大小的措施可供参照（对于成二项分布的资料）：（1）凭经验：（2）凭估算：（3）查表在调查肿瘤或其他发病率很低的疾病时，样本大小可参照Poisson分布期望值可信限表。6．抽样调查的优缺陷。四、现况研究中常见的偏倚及其防止（一）现况研究中也许产生的几种偏倚1．选择偏倚（1）选择性偏倚：（2）无应答偏倚（3）幸存者偏倚2．信息偏倚（1）调查对象所引起的偏倚（2）调查员偏倚（3）测量偏倚（二）防止产生偏倚的措施1．在抽取调查对象时，必须严格遵守随机化原则。2．提高抽中对象的受检率，最佳是一种不漏地接受调查。3．选用不易产生偏差大仪器、设备。4．培训调查员、并组织调查员开展互相监督和复查工作。四、

现况研究的资料分析现况研究所得资料，可按下列环节进行整顿分析：1．检查与查对原始资料的精确性与完整性，弥补缺漏，删去反复，纠正错误。2．对疾病或健康状态按已明确规定好的原则，将所有调查对象分组归类。3．将疾病的现况研究资料按人群、时间、地辨别布整顿，计算对应指标值，比较其差异，并进行记录学检查以及原因与疾病之间的关联强度。第二节生态学研究一、生态学研究的定义生态学研究（ecologicalstudies），亦称对比调查研究。是描述性流行病学研究措施的一种。它是在群体水平上研究原因与疾病之间的关系，即以群体为观测、分析单位，通过描述不一样人群中某原因的暴露状况与疾病的频率，分析该原因与疾病的关系。从医学的角度上看则是研究人群的生活方式与生存条件对健康的影响。在生态学研究中，要注意生态学谬误（ecologicalfallacy）。生态学谬误的产生是由于生态学研究是由各不一样状况的个体“集合”而成的群体为观测、分析单位，以及存在混杂等原因导致其研究成果与事实不相符，在一般状况下生态学谬误常难以防止。二、生态学研究的措施1．生态学研究（ecologicalcomparisonstudy）比较不一样人群中某疾病或健康状态，他们的疾病率或死亡率的差异，以理解某疾病或健康状态在不一样人群中分布有无异同点。从而探索该现象产生的原因，找到值得深入深入研究的线索。2．生态趋势研究（ecologicaltrendstudy）指持续观测不一样人群中某疾病或健康状态的发生率或死亡率，理解其变动趋势。三、生态学研究的应用与局限性应用：1．生态学可省时间、省人力、物力，可以很快得到成果。2．生态比较研究可从群体角度提供病因假设的线索。3．生态趋势研究可对生态比较研究中获得的病因，通过干预措施前后比较，从而肯定或否认原先的病因假设。4．在疾病监测中重要应用生态趋势研究。局限性：生态学谬误就是生态学研究的最大缺陷。同步生态学研究不能直接测量发病率，证明病因的作用较弱。第八章筛检第八章筛检一、课时分派：4课时。二、教学大纲规定【掌握】1．筛检的概念；2．筛检试验真实性及其评价指标的含义、计算措施以及各项指标之间的互相关系。【熟悉】1．筛检的应用原则；2．筛检试验可靠性和预测值的含义、计算措施。【理解】筛检中的偏倚。三、重要教学内容一、筛检的定义与应用筛检（screening）是流行病学调查中常用的措施，是描述流行病学的一种构成部分，目的是初期发现和初期诊断病人。筛检是医疗卫生机构和研究人员运用迅速检查措施积极地自人群中发现无症状病人的措施。1951年美国慢性病委员会提出的筛检定义是：“通过迅速的检查、检查或其他措施，将也许有病但表面上健康的人，同也许无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须深入进行确诊检查，确诊后进行治疗。”二、筛检的分类按筛检对象的范围分，可分为整群筛检（massscreening）和选择性筛检（selectivescreening）。三、筛检的措施筛检可以用一种筛检试验检查某一种疾病，称单项筛检（singlescreening）。如同步用多种检查试验检查一种或几种疾病，则称多项筛检（meltiplescreening）。四、筛检试验的评价指标从措施学上评价一项筛检试验时要考虑到真实性（效度）、可靠性（信度）和收益等方面。真实性（validity）又称效度，指测量值与实际值相符合的程度。又称精确性。对一筛检措施的真实性的评价使用敏捷度、特异度和约登指数三个指标。1．敏捷度（sensitivity）和假阳性率（falsenegativeproportion）敏捷度又称敏感度，是指筛检措施能将实际有病的人对的地判为患者的能力；假阴性率是指筛检措施将实际有病的人错判为非患者的比例。敏捷度=1-假阴性率2．特异度（specificity）和假阳性率（falsepositiveproportion）特异度是指一项筛检试验能将实际无病的人对的地鉴定为非患者的能力；假阳性率指所有非病人中筛检阳性者所占的比例。特异度=1-假阳性率3．约登指数（Youden’sindex）约登指数是敏捷度与特异度之和减去1，表达筛检措施发现真正的病人与非病人的总能力。在考核某一项筛检试验时，分别对一组已知有某病和另一组已知无该病的人进行检查，然后确定此筛检试验的敏捷度、特异度和约登指数，借以衡量此试验的真实性。为了提高筛检的敏捷度与特异度，可以采用多项筛检试验措施检查，这种形式称为联合试验。联合的措施有串联和并联两种。（1）串联：用两种以上筛检试验，只有所有成果均为阳性者才定为阳性，凡有一项成果阴性者都作为阴性。串联可提高特异度。（2）并联：同步进行几项筛检试验，只要有一项成果阳性者就作为阳性。可提高筛检试验的敏感度。（二）可靠性可靠性（reliability）又称信度，指某一筛检措施在相似条件下反复测量同一受试者时，所获成果的一致性。影响成果不一致的原因是多方面的：1．个体自身的差异2．测量仪器、试剂等试验条件所致的变异3．观测变异（三）收益收益即收获量（yield），指经筛检后能使多少本来未发现的病人能得到诊断和治疗。与筛检有关的原因如下：1．人群中某病的患病率越高，筛检出的病例数就越多。2．筛检试验的敏捷度3．此前筛检的次数（四）预测值预测值（predictivevalue）亦是评价筛检试验收益的另一种指标。预测值包括阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值是指筛检阳性中患该病的也许性。阴性预测值是指在筛检阴性中未患该病的也许性。预测值伴随受敏捷度和特异度的变动而有所变化。预测值也受现患率的影响。（五）成本效益分析第五章病例对照研究第五章病例对照研究一、课时分派：4课时。二、教学大纲规定【掌握】1．病例对照研究的基本原理和类型；2．病例与对照的选择措施；3．病例和对照的来源与选择；4．OR值及其可信区间的计算措施和流行病学意义。【熟悉】1．病例对照研究的实行环节；2．影响病例对照研究样本大小的原因；3．分层分析的概念和措施；4．常见偏倚的来源及控制措施；5．病例对照研究的优缺陷。【理解】样本含量的估计措施。三、重要教学内容㈠病例对照研究的基本原理和措施⑴病例对照研究(case-controlstudy,casereferencestudy)是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一。其基本原理是选择目前确诊的、患有拟研究疾病的病人作为病例，选择不患有该病但与病例具有可比性的个体作为对照，通过问询，试验室检查等搜集既往多种也许的危险原因的暴露史。在控制多种偏倚对研究成果的影响之后，比较病例组与对照组中各原因的暴露比例，经记录学检查，若两组差异有明显意义，则可认为暴露原因与疾病之间存在着病因联络，从而到达探索和检查疾病病因假说的目的。这是一种回忆性从果查因的研究措施，是在疾病发生之后去追溯假定的病因原因。⑵病例对照研究的重要类型为配比与非配比病例对照研究，配比可分为频数配比与个体配比，个体配比又可分为1：1配比与1：M配比。⑶所研究的病例并非一定要代表该疾病的所有病例，也并一定是一种某疾病病人的随机样本。但对照必须代表产生这些病例的人群，即代表那些潜在的病例。也就是说，假如他患了该病的话，他就有也许被诊断，并且被包括在研究的病例中。因此，对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有所谓总体人群；此外病例也不必代表患有该种疾病的所有病人，并且也不也许做到这一点。因此在进行病例对照研究时，可以对病人予以限制，如仅为男性或女性，仅为老年或青年，仅为严重病例或轻微病例，仅为某地病例等等。⑷选择病例的另一种原则是，只要该病例符合病例的定义，就应当收入病例组，而不应受其暴露状态的影响，否则将产生选择偏倚。⑸一般状况下应选择新发病例进行病例对照研究，由于新发病例在回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确，不过新诊断疾病后带给病人的情绪冲击和精神打击也许会影响资料回忆的质量。假如疾病的病程与暴露没有联络，即新发病例与现患病例中暴露分布没有差异，也可用现患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用现患病例。⑹病例对照研究成败的关键是选择合适的对照。对照与总体人群或所有非患病人群，在暴露的分布和其他重要混杂原因的分布上，也许有很大的差异，但与产生病例的人群则应相似。病例的来源决定了对照的来源。病例与对照之间的可比性比代表性愈加重要。因此，武断地认为医院对照不如人群对照好，或配偶作为对照比医院对照好等见解是不对的的。⑺资料质量的可比性也很重要。因此要注意两组搜集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性。⑻假如对照是病人，则所患疾病不应与研究的暴露原因有关，就是说在暴露的各个类别或暴露的各个水平上，对照疾病的发病率都同样。研究所选的病例是新诊断的病例，则对照病人不应是慢性病患者。⑼病例对照研究的基本分析措施，是比较病例组和对照组暴露的比例，计算暴露的比值比，用以估计患病的危险，在发病率低的状况可估计相对危险度。⑽病例对照研究常见的偏倚为入院偏倚、回忆偏倚、检出偏倚与混杂偏倚，应注意加以控制。㈡巢式病例对照研究有的书中将巢式病例对照研究放在队列研究中，是由于巢式病例对照研究的研究对象(病例组和对照组)是在队列研究的基础上确定的。不过其研究措施和分析措施仍与病例对照研究相似。此种研究设计尤其适合于研究原因包括有复杂的化学或生化分析的前瞻性研究。在队列研究开始时，首先搜集暴露及也许的混杂原因的资料，首先进行多种生物样本的分析，以备进行巢式病例对照研究分析之用。第四章队列研究第四章队列研究一、

课时数：4二、

教学大纲规定【掌握】1．队列研究的基本原理和措施；2．队列研究的设计；3．队列研究资料中多种率（合计发病率和发病密度）和暴露与疾病的关联指标（相对危险度、归因危险度、人群归因危险度）的计算措施和流行病学意义。【熟悉】1．选择队列研究措施的指征；2．研究对象（暴露组与非暴露组）的选择；3．队列研究常见的偏倚及其控制措施；4．队列研究的优缺陷。【理解】1．队列研究样本大小的估计；2．人年的计算措施及率的明显性检查。三、

重要教学内容㈠队列研究的基本原理和措施⑴队列研究(cohortstudy)是分析流行病学研究的基本措施之一。其基本原理是，按照研究开始时人群与否暴露于某原因，将人群分为暴露组和非暴露组，然后随访观测一定的时间，搜集两组所研究疾病的发病（或）状况，计算和比较暴露组和非暴露组的发病率(或死亡率)。假如所研究疾病的发病率暴露组明显高于非暴露组，则认为该暴露原因与该疾病存在病因联络。队列研究也称定群研究、随访研究(follow-upstudy)或发病率研究(incidencestudy)等。⑵队列研究的重要特点之一是研究开始时暴露已经发生，并且研究者懂得每个研究对象的暴露状况。⑶队列研究是发病率研究，是估计某病在人群中发生的概率(合计发病率)或发生速度(发病率)，因此在研究开始时研究对象不应当患有所研究的疾病。此外，在队列研究开始之前，常需进行一次横断面研究，以搜集基线资料。⑷虽然队列研究的人群在开始时不患有所研究的疾病，不过规定每个研究对象在随访过程中均有也许成为所研究疾病的病人。⑸在队列研究中，可直接计算疾病的发病率，累积发病率和归因危险度。假如懂得暴露原因在人群中暴露的比例，也可计算人群归因危险度。归因危险度和人群归因危险度反应了疾病防止中的意义。⑹队列研究中的相对危险度RR是率比(rateratio)或危险比(riskratio)，是暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率比值。RR的大小反应的是病因学联络的程度。⑺队列研究是从因到果的研究，尤其合用于暴露率低的危险原因的研究。⑻失访偏倚是队列研究中最重要的偏倚，应注意克服。㈡队列研究类型⑴回忆性队列研究开始时，暴露和疾病均已发生，因此根据已经有的资料来确定暴露组和非暴露组，以及各研究对象的死亡和疾病状况。回忆性队列研究成果的可靠性完全取决于暴露与疾病资料的完整性与精确性。⑵前瞻性队列研究最合适做因果关系的推论，但观测时间长，耗资大，易失访，因此可行性差，尤其是对于发病率低的慢性疾病更是如此。⑶双向性队列研究最合适于评价对人体健康同步具有短期效应和长期作用的暴露原因。㈢暴露问题暴露的定义：暴露的定义越精确越好，这样可以保证匀质的暴露组。暴露的定义就是保证把真正暴露和无关暴露辨别开来，把暴露自身与暴露的成果辨别开来。暴露的定义规定考虑疾病的诱导期和潜伏期，即没有满足最短诱导期和潜伏期的病人，不能算做已经暴露所研究原因，即该病人与研究的暴露原因无关。由暴露的定义可知，随访不能从暴露于某原因的当日就开始。暴露的定义需要考虑暴露的合计影响。常用的指标是暴露的期限。㈣随访应注意，只有对出现研究结局的对象才能终止随访。对没有出现研究结局但又无法随访的对象作为失访处理。㈤分析原则队列研究的成果用疾病的发病率或死亡率予以描述。由于疾病的发病率和死亡率受年龄、性别、种族和时间等原因的影响，因此一般应计算发病专率或死亡专率。通过比较暴露组与非暴露组所研究疾病的发病率或死亡率，以评价暴露的效应。假如队列研究是用一般人群死亡率与暴露组做比较，一般得到的是原则化死亡比(SMR)，但应注意SMR有时具有不可比性。第六章流行病学试验研究第六章流行病学试验研究一、课时分派：4课时。二、教学大纲规定【掌握】1．试验流行病学的概念和特点；2．试验流行病学研究的类型；3．试验流行病学设计原则和环节。【熟悉】1．真试验和类试验的概念；2．评价试验效果的重要指标；3．试验流行病学研究的优缺陷。【理解】1．试验流行病学研究常见的偏倚及其控制；2．试验流行病学研究中的伦理问题。三、重要教学内容㈠流行病学试验的概念：按随机分派的原则，将研究对象分为两组，人为地给一组某种原因、措施或新药作为试验组，另一组不给这种原因、措施或予以安慰剂作为对照组，然后随访观测一定期间，比较两组的发病率或死亡率等指标，以判断这种原因、措施或新药的作用。㈡流行病学试验的基本持点⑴它是前瞻性研究，需要随访观测。随访研究对象虽不一定从同一天开始，但必须从一种确定的起点开始。⑵流行病学试验人为施加一种或多种干预处理措施，作为处理原因可以是防止或治疗某种疾病的疫苗、药物或措施等。⑶研究对象应当是来自一种总体的抽样人群，并在分组时采用严格的随机分派原则。⑷必须有平行的试验组和对照组，规定在开始试验时，两组在有关各方面必须相称近似或可比，这样试验成果的组间差异才能归之于干预处理的效应。㈢流行病学试验的重要类型⑴临床试验(clinicaltrial)：其研究对象是病人，以个体为单位进行随机化试验分组的试验措施，病人包括住院和未住院的病人。⑵现场试验(fieldtrial)：是以现场中尚未患病的人作为研究对象，并随机化分组，接受处理或某种防止措施的基本单位是个人。⑶小区试验(communitytrial)：是以现场人群作为整体进行试验观测，常用于对某种防止措施或措施进行考核或评价。小区试验可以看作是现场试验的一种扩展，两者的重要区别在于，现场试验接受干预的基本单位是个人，而小区试验接受干预的基本单位是整个小区，或其某一人群的各个亚人群。㈣流行病学试验的重要设计要点⒈确定研究目的研究目的是指本次研究要处理的问题，是验证病因假设还是评价某种措施或药物的效果等。要注意，一次试验最佳只处理一种目的，假如目的过多，则措施分散，研究力量难以集中，反而也许达不到预期目的。⒉确定研究对象无论何种试验研究，原则上所选择的研究对象应当也许从试验研究中受益者。假如是现场试验，应当在预期发病率较高的人群中进行。在临床试验中，选择病例要有统一的、公认的诊断原则，且代表性好。⒊确定试验现场进行现场试验时应确定合适的试验现场，以便于研究。如评价防止制剂或防止措施效果时，选择的试验现场应具有如下条件。①人口数量足够大，比较稳定且具有良好的代表性。②所防止的疾病具有较高而稳定的发病率，以期在试验结束后保证有足够的病例数，便于评价防止措施的流行病学效果。③当地近期未流行过所研究的疾病，也未进行过针对该病所进行的其他防止措施，便于保证效果是由研究原因所引起。④当地有很好的医疗卫生条件，便于疾病的诊断、治疗及保证登记汇报资料的完整性等。⑤当地领导重视，群众乐于合作。⒋确定样本大小合适的样本含量是保证记录推断有效性的基础。合适的样本大小指的是在试验结束时试验组与对照组比较指标也许获得明显差异所需要的至少人数。⒌设置对照组通过设置对照组可以获得研究指标的数据差异，便于鉴定研究原因的效应。规定对照组在对疾病的易感程度、感染的机会及研究原因之外的其他影响原因等方面与试验组齐同。对照的形式重要有如下几种：①原则疗法对照(有效对照)；②安慰剂对照；③自身对照；④交叉对照等。⒍随机化分组在试验研究中，随机化是一项极为重要的原则。只有进行随机化分组，才使每个研究对象均有同等的机会被分派到各组去，以平衡试验组和对照组已知和未知的混杂原因，从而提高两组的可比性，防止导致偏倚。⒎盲法盲法分为如下三种。①单盲：只有研究者理解分组状况，研究对象不懂得自己是试验组还是对照组；②双盲：研究对象和研究者都不理解试验分组状况，而是由研究设计者来安排和控制所有试验；⑦三盲：不仅研究者和研究对象不理解分组状况，并且负责资料搜集和分析的人员也不理解分组状况，从而很好地防止了偏倚。㈤试验效果的重要评价指标：⒈评价治疗措施效果的重要指标：⑴有效率＝⑵治愈率＝⑶N年生存率＝⒉评价防止措施效果的重要指标：⑴保护率=⑵效果指数=此外，治疗措施效果的考核还可用病死率、病程长短、病情轻重及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价；防止措施效果考核可用抗体阳转率、抗体滴度几何平均数、病情轻重变化等指标评价；考核病因防止可用疾病发病率、感染率等指标评价。第七章研究的真实性与病因推断第七章

研究的真实性与病因推断一、课时分派：4课时。二、教学大纲规定【掌握】1．流行病学研究中常见的偏倚及其控制措施；2．病因的概念；3．因果推断的原则。【熟悉】1．研究的真实性和变异性的概念及其互相关系；2．病因推断的逻辑措施。【理解】病因模型。三、重要教学内容第一节病因的概念一、病因的定义概率论的因果观（广义因果律）认为：原因就是使成果发生概率升高的事件或特性，即一定的原因也许导致一定的成果。根据广义因果律，Lilienfeld认为：那些使人群发病概率升高的原因就可认为是病因，其中某个或多种原因不存在时人群疾病频率就会下降。MacMahon认为因果关联可定义为：事件或特性类别之间的一种关联，变化某一类别(X)的频率或特性，就会引起另一类别(Y)的频率或特性的变化，这样X就是Y的原因。二、病因模型病因模型是用简洁的概念关系图来体现因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、波及的各个方面或因果关系的途径。由于对因果关系的理解不一样，有多种病因模型。目前具有代表性的因果模型有三种：1．生态学模型常见的有流行病学三角，以及轮状模型。2．疾病原因模型该模型将原因分为两个层次：外围的远因和致病机制的近因。远因包括社会经济学、环境、心理行为和卫生保健原因。流行病学的危险原因重要指外围的远因。3．病因网络(webofcausation)模型根据生态学模型或疾病原因模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因互相存在联络，准时间先后联接起来就构成一条病因链，多种病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。它提供因果关系的完整途径。要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能进行全面地探讨。4．寻找病因的指南清单可根据表3.1寻找详细病因。三、充足病因和必要病因1．充足和必要病因的概念机械决定论将原因分为充足原因和必要原因。类似地，病因也可以分为充足病因和必要病因。充足病因是指有该病因存在，必然(概率为100％)导致疾病发生。必要病因是指有对应疾病发生，此前必然(概率为100%)有该病因存在。据此，病因可以分为如下四类：①充足并且必要病因；②必要但不充足病因；③充足但不必要病因；④不充足又不必要病因。2．充足和必要病因的局限性充足病因几乎是不存在的。概率论因果观抛弃的正是充足原因，取而代之的是“原因是使成果发生概率升高的原因”。因此，流行病学的病因研究不也许也不需要追求充足病因，而是测量危险原因“使疾病发生率升高”的程度。此外，传染病的特定病原体是必要病因，而一般感冒就没有一种病原体是“必要病因”。对于一般的慢性病，从病的字面或定义上，我们不也许得到“必要病因”的启示。流行病学研究中，我们可以测量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”。四、因果联接方式因果联接方式包括单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接／间接病因。多因多果与及直接／间接病因(病因链)联接方式结合起来，就形成病因网络。医学各研究领域所波及的病因也许只是病因链的某一环节(段)，或病因网的某一部分，只有综合起来，才能看到全貌。那种只把致病机制的近因当作是病因的观点，显然是不对的。第二节病因推断的技术整个流行病学病因研究过程可以分为三部分：①根据病因模型设想也许病因；②描述流行病学提出病因假设，分析流行病学验证假设；③根据病因鉴定原则作出综合鉴定。一、病因研究的推理措施在探寻病因的过程中，搜集资料由浅入深，从现象到本质，工作从描述流行病学到分析流行病学乃至试验流行病学，这是一种合理的次序，并且因果关系的论证强度也逐渐递增。在这些病因研究中重要运用两种推理措施：假设演绎法和Mill准则。1．假设演绎法假设演绎法是对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑措施。假设演绎法的推理形式为：①得到假设H，并且假如H则证据E；因此推出证据E。②获得证据E，并且假如H则证据E；因此假设H成立。假设演义法的整个推论过程为：从假设演义地导出详细的证据，然后用观测或试验检查这个证据，假如证据成立，则假设就可成立。2．Mill准则Mill准则有求同法、差异法、同异并使用方法、共变法和剩余法。Mill准则原本是用于能控制干扰条件的试验研究类型，以及假定原由于确定的必要或充足条件，而对于流行病学的观测性研究，控制干扰的条件较差。对于非确定性条件即危险原因，需要作记录学处理，从而对也许病因的必要性或充足性作出估计。二、记录学关联到因果关联1．记录学关联狭义的记录学关联是指分类资料的有关，这重要针对流行病学中分类资料较多而言；广义的关联即是有关联。也许病因(暴露)E与疾病D存在记录学关联，只阐明E与D的关联排除了偶尔性(随机误差)的干扰，并不一定存在因果关联。要确定因果关联，还得排除选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰，以及确定暴露E与疾病D的时间先后关系。在排除或控制了这些偏倚的干扰后，假如尚有记录学关联，就阐明存在真实的关联，可以用因果鉴定原则进行综合评价，得出一定可信度的因果关系结论，包括判断有无因果关系或存在因果关系的也许性。2．因果关联根据概率论因果观，因果关系是有时间先后次序的。病因(暴露)组发病率明显高于非暴露组发病率，就是病因(暴露条件E)与疾病(D)有记录学关联。因此，记录学关联是判断因果关系的基础。三、病因鉴定的原则1．关联的时间次序假如怀疑病因X引起疾病Y，则X必须发生于Y之前。2．关联的强度一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的也许性就越大。关联强度的测定，根据资料的性质或来源可以有优势比0R(病例对照研究)，相对危险度RR等反应分类资料的关联指标。3．剂量—反应关系即伴随暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。针对等级或持续性变量资料，有等级0R或RR，等级有关系数和积差有关系数等反应有关的指标。4．暴露与疾病的分布一致性这实际上是运用集团资料反应的生态学有关，即暴露与疾病在各集团(人群亚组)间呈共同变动关系。5．关联的可反复性指关联可以在不一样的人群、不一样的地区和不一样的时间反复观测到。6．关联的合理性包括两个方面：①对于关联的解释与既有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和生物学原理，这相称于客观评价。②研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相称于主观评价。7．终止效应当怀疑病因(暴露)减少或清除，引起疾病发生率下降，就深入支持因果关联。8．关联的“特异性”特异性的含义其实就是唯一性，病因特异性就指唯一的病因。第十一章传染病流行病学第十一章传染病流行病学一、课时分派：4课时。二、教学大纲规定【掌握】1．传染病流行病学的基本原理和措施；2．传染病流行过程的概念、三个环节及其影响原因；3．计划免疫及评价。【熟悉】防止与控制传染病的方略和措施。【理解】目前国内外传染病的流行趋势。三、重要教学内容第一节传染病的流行过程一、传染病发生与传播的基本条件传染病的发生与传播是病原体与宿主互相联络、互相作用的成果。深入理解病原体和宿主特点，对理解传染病的传播和流行过程是非常必要的。㈠病原体一般把能引起宿主致病的微生物统称为病原体。病原体是依附于生物体的寄生物，在长期进化过程中多种病原体形成了各自的特点。1．病原体在宿主体内的侵入门户和定位侵入门户是指病原体侵入宿主并能存活或初步繁殖的部位。一般病原体均有严格的侵入门户，并需在宿主体内具有特殊的定位(一处或多处)进行生长、繁殖，故又称为特异性定位。这些决定着多种传染病的传播途径和临床体现。2．变异性变异是一切生物的普遍特性，病原体亦不例外。与流行病学有关的变异有耐药性变异、抗原性变异、毒力变异等。㈡宿主宿主是能供应病原体以营养和场所的生物的统称。除人类能做为病原体的宿主外，尚有动物，重要包括温血脊椎动物和少数变温动物。病原体在宿主内寄生的时间一般是有限的。多数状况下宿主死亡则病原体随之死亡。病原体必须从宿主体内排出，才能使其作为一种生物种得以延续。宿主排出病原体的方式多种多样。绝大多数排出途径与侵入途径相一致。常见途径有消化道、呼吸道、皮肤和血液(昆虫叮咬等)。㈢传染过程及其感染谱传染过程是指病原体进入机体后，病原体与机体互相作用的过程。它是在个体中发生的现象。传染过程可有多种不一样体现，临床症状只是其中之一。病原体的感染程度常以传染力和致病力为指标进行测量。机体对病原体反应轻重频率称为传染梯度，又称感染谱。传染过程的感染谱可概括为三类：①以隐性感染为主。②以显性感染为主。③大部分感染者以死亡为结局。无论显性感染还是隐性感染均可产生特异性免疫，而其感染者都能排出病原体。二、流行过程的生物学基础流行过程是病原体从已感染者排出，通过一定传播途径，又侵入易感者而形成新的感染，并不停发生、发展的过程。其过程必须具有三个条件，即传染源、传播途径和易感人群，统称流行过程三环节。只有三个环节同步存在并互相联络才能形成传染病的流行过程。它不是一种纯生物学的现象，其过程常常受自然原因和社会原因的影响。如采用有效措施，切断其中任一环节，其流行过程即告终止。(一)传染源传染源是指体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染动物。1．病人作为传染源(1)潜伏期病人作为传染源潜伏期在流行病学调查研究中具有重要意义和用途：①根据潜伏期可判断患者受感染时间，以追踪传染源，确定传播途径。②根据潜伏期长短，确定接触者的留验、检疫或医学观测期限，一般以常见潜伏期增长1—2天为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验。③可确定接触者免疫接种时间。④根据潜伏期评价防止措施效果。⑤潜伏期长短可影响疾病的流行特性，一般潜伏期短的传染病来势猛，病例成簇出现，常展现爆发，潜伏期长的传染病流行持续时间也许较长。(2)临床症状期病人作为传染源此期有些临床症状有助于病原体排出，是传染性最强时期。临床症状期病人作为传染源意义最大。(3)恢复期病人作为传染原此期重要临床症状消失，免疫力开始出现，体内病原体被清除，一般不再起传染源作用。但有些传染病在恢复期仍可排出病原体，如乙型肝炎、痢疾、伤寒、白喉等。有些传染病排出病原体的时间很长，甚至终身。病人排出病原体的整个时期，称为传染期。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要根据。2．病原携带者作为传染源病原携带者是指没有临床症状而能排出病原体的人。根据携带病原体的不一样又可分为带菌者、带病毒者和带虫(原虫或蠕虫)者。病原携带者一般分为三类：(1)潜伏期病原携带者指在潜伏期内携带病原体的人。只有少数传染病存在着这种病原携带者，如麻疹、白喉、痢疾和霍乱等。此类携带者多数在潜伏期末排出病原体。(2)恢复期病原携带者指临床症状消失后，仍能排出病原体的人。部分传染病可有这种病原携带现象，如伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等。凡临床症状消失后，三个月内仍有病原体排出的称为临时病原携带者，超过三个月的称为慢性病原携带者。(3)健康病原携带者指未曾患过传染病，但却能排出病原体的人。有些传染病如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎等健康病原携带者是非常重要的传染源。病原携带者作为传染源意义大小，不仅取决于携带者类型、排出病原体数量和持续时间，更重要的是取决于病原携带者的职业、个人卫生习惯及社会活动范围等。3．受感染的动物作为传染源传染人畜共患病的动物，种类繁多。其中以鼠类等啮齿类动物最为重要，另一方面是家畜，另有鸟、鱼等多类动物可作为传染源。(二)传播途径传播途径是指病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。病原体停留和转移必须依附于多种生物媒介和非生物媒介物。这种参与传播病原体的媒介物，称为传播媒介或传播原因。病原体更换宿主的过程称为传播机制或传播过程。其过程包括排出途径、传播途径和侵入途径。传播途径一般概括为如下几种：1．经空气传播空气传播的传染病有如下特点:①冬春季节升高；②在未经免疫防止的人群中，发病可展现周期性升高；③人口密度与居住条件是影响空气传播的重要原因。空气传播包括三种方式：经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播。2．经水传播传播包括两种方式：(1)饮用水传播许多肠道传染病和某些寄生虫病可经饮用水传播。经饮用水传播的疾病常呈爆发流行。其流行特性为：①病例分布与供水范围一致，且有饮用同一水源水的历史；②如水源常常受到污染，病例可长年不停，发病呈地方性；除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差异；③停止使用污染的水源或采用消毒、净化措施后，爆发或流行即可平息。(2)疫水接触传播病原体重要是通过皮肤粘膜侵人体内。这种传染病的流行特性为：①病人有接触疫水历史；②呈地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季和收获季节；③大量易感人群进入流行区，可呈爆发或流行；④对疫水采用措施或加强个人防护可控制其病发生。3．经食物传播肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道传染病均可经食物传播。致病食物大体可分两类。一类是食物自身存在病原体另一类是食物在生产、加工、运送、贮存及销售等各个环节均被污染。经食物传播的传染病重要有如下流行特性：①病人有进食某一食物的历史，不食者不发病；②如系一次大量污染，在用餐者中可展现爆发，其潜伏期较短，临床体现往往较重。4．经接触传播(1)直接接触传播它是指在没有外界原因参与下，传染源直接与易感者接触的一种传播途径，如性病、某些被动物咬伤而引起的传染病(狂犬病、鼠咬热)。(2)间接接触传播它是指间接接触了被污染的物品所导致的传播。该类传染病①一般展现散发，很少导致流行；②无明显季节性；③个人卫生习惯不良和卫生条件较差的地区发病较多。5．经媒介节肢动物传播又称虫煤传播，可分为机械携带和生物性传播两种。6．经土壤传播土壤在传播寄生虫病中具有特殊意义。7．医源性传播指在医疗、防止工作中由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为的导致传染病的传播。伴随科技发展，先进诊断技术进入临床，如纤维内镜应用，血液透析装置的应用或器官移植均可引起某些疾病传播。因此，对医源性传播应有足够重视。8．垂直传播病原体在人与人之间互相传播统称为水平传播。而病原体通过母体传给子代的传播则称为垂直传播或母婴传播。包括经胎盘传播、上行性传播、分娩时引起传播三种方式。(三)人群易感性人群作为一种整体对传染病易感程度称为人群易感性。人群易感性的高下取决于总人口中易感人口所占比例。影响人群易感性升高的重要原因有：①新生儿增长；②易感人口迁入；③免疫人口免疫力自然消退；④免疫人口死亡。影响人群易感性减少的重要原因有：①计划免疫；②传染病流行；③隐性感染。人群易感性高下与传染病的流行有亲密关系。当免疫人口增长时，可大大减少传染病的发病率。这是由于具有免疫力的人除了免于发病外，由于大量免疫者分布在传染源周围，对易感者起到屏障和保护作用。三、疫源地及流行过程(一)疫源地传染源及其排出的病原体向周围所能波及的地区称为疫源地。形成疫源地的第一种条件就是有传染源存在，第二个条件是病原体可以继续传播。疫源地范围大小可因病而异，重要决定传染源活动范围、传播途径的特点与疫源地条件。疫源地的消灭必须具有下列条件：①传染源被移走(如隔离、死亡)或己消除排出病原体状态；②传染源散播在外环境中病原体被彻底清除(消毒、杀虫)，传播途径已不存在；③所有易感的接触者，通过该病最长潜伏期未出现新病例或证明末受感染。(二)流行过程一系列互相联络、相继发生的疫源地构成了传染病流行过程。疫源地是流行过程的基本单位。四、影响传染病流行过程的原因一般来说，构成流行过程必须具有三个环节，而传染源、传播途径和易感人群能否互相连接往往受自然原因和社会原因的影响和制约。其中社会原因作用更为重要。自然原因十分复杂，其中对流行过程影响最明显的是气候原因和地理原因。社会原因包括人类的一切活动，如生活条件、居住环境、医疗卫生状况、文化水平、卫生习惯、人口移动、社会动乱、风俗习惯、宗教信奉等。社会原因不仅可以扩大传染病的流行，并且也可以制止传染病的发生、蔓延，以至消灭。第二节传染病的防止和控制一、防止与控制传染病的方略为了人民健康，必须根据实际状况制定出防止和控制传染病的措施和方略。防止为主是我国一贯的卫生工作方针。以防止为主、群策群力、因地制宜、发展三级防止保健网，采用综合性防制措施是我国数年来与传染病斗争方略的概括。只有加强疾病监测和地区间合作才能有效控制以至根除传染病。二、传染病的防止传染病的防止是指在尚未出现疫情之前，针对也许受病原体威胁的人群采用措施，或者针对也许存在病原体的环境、媒介昆虫、动物等所采用的防止措施。重要有改善卫生条件、健康教育、免疫防止、国境卫生检疫几大类工作。三、传染病的控制(一)疫情管理有疫情汇报和疫情汇报工作的考核。根据国家修订的《传染病防治法》规定：法定汇报病种分为甲、乙、丙三类，共37。5月2日卫生部将口足手病纳入丙类传染病管理范围。规定了责任汇报人及汇报时限。考核的重要内容包括疫情汇报制度与否健全；填卡上报与否及时；漏报、漏诊状况等。常常使用传染病的漏报率、漏诊率作为评价疫情汇报工作质量指标。(二)防疫措施防疫措施是指疫情发生后，采用防止扩散、尽快平息的措施。1．对传染源的措施对病人的措施是早发现、早诊断、早汇报、早隔离、早治疗。如病人一经确定为传染病或可疑传染病，则按《传染病防治法》的规定实行分级管理。对病原携带者应做好登记并进行管理。接触者都应接受检疫。检疫期限从最终接触之日算起相称于该病的最长潜伏期。对人类危害大且无经济价值的动物应予以消灭，危害不大且有经济价值的病畜，应予以隔离治疗。2．对传播途径的措施对传播途径的措施重要是针对传染源污染的环境所采用的措施。实践证明消毒、杀虫措施是行之有效的。消毒是用化学、物理、生物的措施杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。一般分为防止性消毒和疫源地消毒。疫源地消毒又分为随时消毒和终末消毒。3．对易感者的措施重要有免疫防止、药物防止、个人防护等措施。4．爆发、流行的紧急措施根据《传染病防治法》的有关规定采用措施。第三节计划免疫及其评价计划免疫是根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定免疫程序，有计划地运用疫苗进行防止接种，以提高人群免疫水平，到达控制或最终消灭针对性疾病的目的。一、我国计划免疫和免疫程序目前我国计划免疫工作的重要内容是小朋友基础免疫，即对7周岁及7周岁如下小朋友进行卡介苗、脊髓灰质炎三价疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗免疫接种，以及后来适时的加强免疫，使小朋友获得对结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的免疫力，以防止其对应疾病发生，即所谓“接种四苗，防止六病”。1992年初国家又决定将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范围。国家增长支出27亿元，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效防止的传染病纳入国家免疫规划，包括甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻（疹）腮（腺炎）风（疹）联合疫苗纳入国家免疫规划，对小朋友实行免费常规免疫，防止甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎等5种疾病；用无细胞百白破疫苗替代