腹透中心工作手册样本

第一章腹膜透析中心管理规程一、腹膜透析中心环境原则1．操作治疗区应保持安静，光线充足。环境原则应到达《医院消毒卫生原则》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境：（1）细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体表面≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。（2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染状况下立即进行对应指标的检测。2．应当按照《医院感染管理措施》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并到达如下规定：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须到达灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须到达消毒水平；③多种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3．使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得反复使用。4．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。5．污物处理区用于处理废弃透析液，必须配置有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。6．储备区是用于寄存腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合《医院消毒卫生原则》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（同上），并保持通风、避光和干燥。二、腹膜透析中心的人员资质原则及腹透手术医师资格认定（一）医师根据工作任务分工不一样，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。1．腹膜透析中心的专职医师（1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专题技术培训。（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。（3）理解APD透析处方的设定和调整。（4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。2．负责腹膜透析置管的医师通过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。3．腹膜透析中心的负责医师（1）符合腹膜透析专职医师的资质规定。（2）具有中级以上专业技术职称。（3）具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完毕对腹膜透析患者的随访和透析处方的设定和调整。（4）熟悉腹膜透析多种有关并发症的诊断和处理。（二）护士腹膜透析中心护士由专职护士和负责护师构成。1．专职护士（1）应持有护士资格证书和护士执业证书，通过系统的腹膜透析理论和临床培训3个月以上。（2）理解腹膜透析处方的设定和调整。（3）熟悉腹膜透析常见并发症的护理。（4）可以对患者进行腹膜透析操作培训。2．负责护师（1）符合腹膜透析专职护士的规定。（2）具有护师以上专业技术职称，具有较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力。（3）能指导下级护士完毕对腹膜透析多种有关并发症的护理。（三）医师和护士与患者的比例开展腹膜透析的单位须配置腹膜透析专职医师和专职护士。腹膜透析中心门诊随访患者在20～30例以上规定配置1名腹膜透析专职医师和1名专职护士，每增长50例患者需增长专职护士1名。每增长80例患者需增长专职医师1名。应根据腹膜透析住院患者的数量酌情增长专职医师与护士人数。（四）腹膜透析手术医师资格认定1、持有医师资格证书和医师执业证书，受过腹膜透析专题技术培训。2、肾脏病科独立工作3年以上。3、具有一定外科手术基础或外科轮转3个月以上。4、腹膜透析第1助手手术例数50例以上者。具有上述条件者，通过科室腹透月会讨论成为考核期手术医师。其后手术医师陪伴手术10台，考核合格并通过月会讨论，正式成为手术医师。三、腹透中心各级人员职责(一)科主任职责1、负责本中心的治疗、教学、科研、防止及行政管理工作。2、制定中心工作计划，组织实行，常常督促检查，近期总结汇报。3、领导中心人员，对病员进行医疗护理工作，完毕医疗任务。4、定期检查重点病人，并亲自参与指导急、重、疑、难病例的急救处理，共同研究处理重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织中心人员学习。运用国内外医学先进经验，开展新技术，新疗法。进行科研工作，及时总结经验。6、督促中心人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关中心对挂钩医疗机构的技术指导工作，协助基层医务人员提高医疗技术水平。8、参与门诊、会诊、出诊，决定中心病员的转科转院和组织临床病例讨论。9、领导中心人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。(二)腹膜透析中心主治医师职责1、在科主任的指导下，负责本中心一定范围的医疗、教学、科研、防止工作2、准时查房，详细参与和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊断操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危，死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理、并向科主任汇报。4、参与值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文献，决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作规范，常常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。7、组织中心医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术，新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修，实习医师工作。（三）腹膜透析中心医师职责1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行状况，同步还要做某些必要的检查和放射检查工作。3、书写病历。4、向主治医师及时汇报诊断，治疗上的困难以及病员病情的变化状况。5、参与科内查房。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行多种重要的检查和治疗。严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学技术，积极开展新技术、新疗法，参与科研工作，及时总结经验。9、随时理解病员的思想、生活状况，征求病员对医疗、护理工作的意见，做好病员的思想工作。（四）腹膜透析中心护士长职责1.组织、管理腹膜透析中心的护士，包括排班、学术活动、继续教育、会议管理，每周至少检查一次多种登记本2.安排病人给责任护士及主管医生并及时告知有关人员3.定期检查中心的护理工作，作护理实行的评估4.熟悉多种护士的工作，充当护士的技术顾问，监督护士职责的完毕5.工作需要时，完毕责任护士及其他护士的职责6.定期向护士及病人讲授腹透知识并作效果评估7.准备每月质量报表，组织每月质量管理会议8.协调门诊与病房的关系9.协调透析中心与医院、科室及厂家的关系，每月核算透析物品10.组织并安排临床验证工作，负责临床验证的质量和资料登记11.组织腹透病友会，不停提出中心质量改善内容12.提出中心运作预算及工作人员福利13.中心仪器设备的管理14安排和参与腹透的多种临床研究，积极刊登论文，推广中心的成果15.制定并负责新护士及进修护士培训计划16.参与腹透查房及会议，协助制定会议议程并整顿会议记要（五）腹透护士职责（一置管前：1.向病人解释透析及植管，缓和病人的紧张情绪，协助病人及家眷调整心态。与病人及其家眷建立互相尊重、互相信任的伙伴关系。2.明确手术时间，检查手术需用的多种物品及术前准备。3．检查术前准备，术后给病人腹带1个，小帽子1箱，兰夹子2个。（二置管手术后对病人及其家眷的培训1.向病人及其家眷简介腹膜透析中心及其有关设施和管理。2.按病人培训计划完毕培训并根据评估表进行考核。3.协调病人及其家眷与医护人员之间的关系，协助病人处理问题。4.预订好家访及下次门诊随访的时间。（三特殊门诊随访1.事先预习并作出门诊计划，按门诊问卷评估病人的现实状况和问题。2.分析病人每日志录及现实状况，对新出院或转来、近期并发症和病情变化的病人，需向主治医师汇报。3.医生处理后，责任护士整顿好病人的病情、处理意见及化验成果，供周四腹透查房时讨论，讨论时责任护士若因故不能在场，应交待周四的值班护士汇报。4.周四查房后若有治疗变更，告知病人及有关人员，持续随访并汇报。5.预约下一次门诊随诊时间，如需再培训，则约好再培训时间并制定再培训计划。6.按换管程序，协助医生完毕管路的更换并登记（换管登记本）。7.病人若因腹膜透析并发症或非肾科原因需去急诊或住院，与主治医生配合跟踪病人病情变化，作好登记（住院登记本，合并症登记本），腹膜炎时应在腹膜炎登记本上登记。8.在腹透中心负责医师的安排下完毕资料搜集及临床科研工作（四一般门诊随访1.按照腹膜透析门诊随访常规，追踪病人病情变化，登记多种表格。2.更新记载病人的透析处方、药物、化验室检查。3.详细记录病人的最终转归。4.每月至少与病人接触一次（包括电话随访），对病情不稳定者应每1-3天接触一次，必要时进行家访。5.不停评价病人的治疗效果，将病人病情变化及时反应给主治医师。6.协助病人外出旅游时联络好透析物品的运送及联络方式，根据腹透病人外出旅游注意事项清单，细致作好旅行安排。7.鼓励社会回归和康复，尽量解除影响病人透析质量的家庭和社会原因。四、腹膜透析中心管理规则（一）病历管理为了加强腹膜透析中心病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，便于医疗、科研、教学查阅，特制定腹膜透析病历管理规定。1．腹膜透析病历内容包括腹膜透析病历首页、术前评估、手术记录、腹膜透析导管出口状况、腹膜透析处方执行状况、处方调整、腹膜透析随访（电话）记录、腹膜透析家访记录，试验室辅助检查、用药状况及腹膜平衡试验、透析充足性和残存肾功能记录、营养状况评估（SGA）、生活质量评估、腹膜炎记录、培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录等内容。2．腹膜透析中心应使用本原则操作规程（SOP）中制定的病历，由腹膜透析医师和护士共同负责病历书写、保留与管理工作。腹膜透析病历记录应及时、对的、全面、持续，不得泄露患者隐私。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历。腹膜透析中心应定期检查腹膜透析病历记录状况。3．腹膜透析中心必须对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访状况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。4．除波及对患者实行医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得私自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经腹膜透析中心或有关负责人同意后查阅，阅后应当立即偿还。5．腹膜透析病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由腹膜透析中心指定专门人员负责携带和保管。（二）随访制度腹膜透析随访是腹膜透析治疗的重要环节，可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务和指导，以提高患者对治疗的依从性、生活质量和长期存活率。中心应遵照随访制度，保证腹膜透析疗效以及减少并发症的发生。腹膜透析室（中心）为新入腹膜透析患者建立随访病历档案，并指定专人负责填写。腹膜透析患者病历信息必须录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。随访的内容包括理解患者的一般状况，评估腹膜透析疗效，腹膜透析有关并发症和处理状况，用药和处方调整状况，腹膜透析导管出口状况，透析充足性、残存肾功能以及试验室辅助检查，对腹膜透析医疗征询予以指导等。随访频率应根据患者病情和治疗需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1个月回院完毕初次随访；病情稳定患者每1～3个月随访1次（包括电话随访），病情不稳定患者随时住院治疗或家访，实行分级管理。负责随访的医务人员包括腹膜透析中心负责医师、腹膜透析专职医师和专职护士，腹膜透析专职医师为第一负责人，平常随访工作可重要由专职护士完毕，并按规定及时、如实填写有关随访记录，并及时向腹膜透析专职医师反馈。周末及节假日随访工作可由值班腹膜透析护士负责处理，严格执行请示汇报制度，做好随访登记（包括急诊电话随访），并于每周一或节后早交班汇报随访状况。腹膜透析专职医师和专职护士共同负责定期随访总结、病历整顿、病例（死亡）讨论工作，由腹膜透析专职护士负责患者信息反馈及预约下次随访时间。腹膜透析专职医师应对随访工作进行监督，护士对随访状况应至少每月检查1次。五、腹膜透析医疗风险防备制度为保护病人的合法权益及医务人员的合法行医权利和最大程度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的规定，推进医疗技术的发展，并根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，制定医疗风险防备制度。(一)总则1、科室腹透工作人员必须围绕医疗质量保障工作将各项规章制度贯彻到平常工作中。2、多种急救器械设备要处在备用状态，可随时投人使用。3、全体腹透医务人员要有大局意识，医生之间、医护之间、门急诊与病房之间应互相配合。4、严禁在患者及其家眷面前谈论同行之间对诊断的不一样意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。5、严禁在诊断过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。7、任何状况下，进修及实习医师均不得独自参与多种会诊。(二)加强对下列重点病人的关注与沟通1、低收入阶层的患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已经有不满情绪者．5、估计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、本人对治疗期望值过高者。7、交代病情过程中表达难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。9、病情复杂，也许发生纠纷者。10、住院预交金局限性者。11、已经产生医疗欠费者。12、需使用宝贵自费药物或材料者。13、由于多种事故有也许推诿责任者。14、经他人简介者。15、患者或家眷具有一定医学知识者。16、艾滋病患者。(三)常规规定1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家眷，其他人员不得随意解释病情。2、所有“绿色通道”在开通的同步，必须向患者或家眷讲明估计医疗费用，要留有充足的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家眷签字承认。3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及次序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性成果及有鉴别诊断意义的阴性成果，应认真分析，所有资料需妥善保管。4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得防止性使用，只有主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；严禁将奎诺酮类药物用于18岁如下人群。5、重视院内感染的防止和控制工作，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。6、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。(四)特殊规定1、严格掌握腹膜透析手术适应症、禁忌症，术前向患者（家眷）尽充足告知义务。2、使用宝贵耗材需患者知情签字，留置体内材料标签保留在病历中。3、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，同意后用于病人。(五)病历书写严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写规范》的规定进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。（一住院病历1、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实行细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。2、科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。3、病历书写者必须认真看待病案室签发的病历返修告知单，及时对病历进行完善。4、住院病历必须在24小时之内完毕，初次病程必须在8小时内完毕。5、主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。6、急诊病人入院3天之内、门诊入院病人7天之内必须有主任查房，并在病历中体现。7、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。8、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同步完毕。9、科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院一周之内完毕。10、死亡病历讨论必须在一周之内完毕。11、手术后初次病程必须在手术后即时完毕，手术记录在术后24小时由术者亲自书写，特殊状况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。12、急救记录如未能及时书写，须在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。13、多种检查汇报、图像资料必须妥善保留，不得遗失。借阅时必须登记立案，及时返还。14、防止患者及亲属接触、翻阅病历，以免导致丢失和涂改以致责任不清。（二门诊病历包括主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。1、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。2、处方书写必须符合规定。3、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。4、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。(六)收治病人1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。严禁盲目抢收病人导致延误诊断治疗和医疗纠纷。2、对于慢性病和危重病人，必须以病情和病人利益为出发点，不得拒收病人。(七)三级查房及会诊：1、查房制度是保证医疗安全，防备医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。2、对于一般病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。3、对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。4、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。5、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时组织会诊。6、急会诊必须在10分钟内到位。(八)术前讨论1、有疑问的肾活检、肾囊肿穿刺及腹膜透析手术必须通过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参与。2、严禁以术前讨论替代三级查房。(九)病人的知情同意内容如下l、目前的诊断、拟实行的检查、治疗措施、预后、并发症、难以防止的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。2、检查治疗有也许产生的不良后果以及为矫正不良后果也许采用的深入措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。3、手术中需留置体内材料。4、医疗费用的状况。5、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实行。6、危重病人因特殊检查需进行搬动有也许导致危险时。7、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。8、其他需患者或家眷理解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。六、腹透中心医疗技术损害处理预案1、发生医疗技术争议时，启动本预案。2、一旦发生医疗技术争议，需立即告知中心主管医生和科室主任，并积极采用补救措施，防止或减轻对患者身体健康的深入损害，尽量挽救患者生命。3、必要时组织多科会诊，参与会诊人员为高职或当班最高级别医生。4、科主任指定接待病人家眷的人员，由专人解释病情。5、由医务科根据患者或家眷的规定决定封存《医疗事故处理条例》所规定的病历内容。6、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。7、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。8、遇家眷或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即告知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。第二章腹膜透析术前操作规程一、腹膜透析的适应证腹膜透析合用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。（一）慢性肾衰竭腹膜透析合用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。下列状况可优先考虑腹膜透析：1．老年人、婴幼儿和小朋友。腹膜透析不需要建立血管通路，可防止反复血管穿刺给小朋友带来的疼痛、恐惊心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，轻易被老年人和小朋友接受。2．有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。3．血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。4．凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。5．尚存很好的残存肾功能。6．偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。7．交通不便的农村偏远地区患者。（二）急性肾衰竭或急性肾损伤1．一旦诊断成立，若无禁忌证可初期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，防止并发症发生，并为后续的药物及营养治疗发明条件。2．尤其合用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。需注意的是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗的模式和剂量要进行恰当的选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质充足清除。（三）中毒性疾病对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。（四）其他：充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。二、腹膜透析的禁忌证（一）绝对禁忌证1．慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能减少。2．严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。3．难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增长感染的风险。4．严重腹膜缺损。5．精神障碍又无合适助手的患者。（二）相对禁忌证1．腹腔内有新鲜异物如腹腔内血管假体术，右室－腹腔短路术后4个月内。2．腹部大手术3d内因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增长感染的概率，需在手术后3d或以上才能行腹膜透析治疗。3．腹腔有局限性炎性病灶。4．炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。5．肠梗阻因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术有关并发症和透析液引流不畅。6．严重的全身性血管病变：多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。7．严重的椎间盘疾病腹内压增高可加重病情。8．晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但假如腹腔有足够互换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。9．慢性阻塞性肺气肿腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。10．高分解代谢小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充足清除。如增长透析剂量和互换频率、变化透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。11．硬化性腹膜炎。12．极度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充足性的问题。13．严重营养不良常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。14．其他：不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。三、腹膜透析治疗前准备一）患者的评估（一）疾病状态的评估腹膜透析治疗前要对患者的原发病、残存肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体临床评估。1．明确患者疾病的诊断，包括原发病、病理学和功能的诊断。2．鉴别是急性还是慢性肾衰竭。3．评估患者合适的肾脏替代治疗措施。如选择腹膜透析治疗，则要评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质状况，明确与否需要急诊置管手术并立即开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。（二）手术风险的评估术前要对患者与否适合腹膜透析手术、术中耐受性以及手术风险进行评估。1．心功能对于严重心衰而不能平卧的患者，可临时血液透析或超滤1～2次，待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。2．皮肤感染评估皮肤与否有感染、烧伤等，有无合适的手术切口和隧道出口位置。3．腹腔空间和有效腹膜面积与否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。4．也许影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。5．心理和精神评估初步鉴定患者心理障碍、精神异常与否影响操作和治疗。（三）其他评估患者或家眷与否可以自行腹膜透析操作，患者以及家庭环境、卫生状况与否适合做腹膜透析。二）患者宣传教育（一）腹膜透析患者宣传教育的意义及措施由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家眷或其他非医务人员。规范的宣传教育和培训是防止腹膜透析有关感染的关键措施之一。腹膜透析宣传教育和培训要有专业医护人员参与和完善的培训设施。培训团体由医生、护士、营养师、心理征询师和其他辅助治疗人员共同构成。科学合理的个体化培训计划需要专业知识丰富又有责任心的腹膜透析专职医生和护士一起制定。患者的培训重要由腹膜透析专职护士承担。培训计划要个体化，同步要有合适的培训场所和丰富而生动的宣传资料，有条件可配置模拟真人的培训模具。使更多的患者被纳入腹膜透析治疗计划，并尽量减少腹膜透析患者的流失，持续改善患者的透析质量。（二）治疗前宣传教育1．腹膜透析医师和护士对于拟行腹膜透析置管手术的患者，要详细地理解患者的病情，如理解患者的原发病，治疗方案，目前存在的问题等。2．评估患者的家庭环境、心理状况及对疾病的认知度。3．向患者讲述腹膜透析与血液透析的原理、适应证、禁忌证等，让患者选择透析方式，并予以中肯的治疗提议。4．手术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术的过程，参观腹膜透析治疗和培训室，消除患者的紧张心理。（三）开始治疗宣传教育手术治疗前、后，需告知患者、家眷或陪护人员：1．术前一晚要保持良好的睡眠，缓和患者的紧张情绪。应进食易消化食物，保持大便畅通。2．术前应排空大小便，使腹部保持空虚，以便术者操作。3．手术结束后，注意观测生命体征，并进行宣传教育：（1）注意患者切口疼痛状况，观测手术切口有无渗血、渗液，腹腔内有无不适。（2）注意管路的连接状况，尤其是钛接头与短管的连接，保证紧密连接，并妥善固定短管。（3）冲洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液冲洗腹腔，注意灌入液体的速度，引出液体的速度、颜色、出量等状况。（4）饮食：进食易消化食物，保持大小便畅通。（5）活动：术后第2天应鼓励患者起床活动，但前3天活动不适宜太多，3天后根据腹部切口状况逐渐增长活动量。四、置管术术前准备（一）术前计划手术置管前首先要制定出对应的置管计划。根据患者的身高、胖瘦、坐姿时腰带位置等体表特性和术者的技术特点，选择合适的导管类型、手术切口、隧道的路线和透析导管出口位置。导管类型和切口位置选择的注意事项：①使腹膜透析液入液和出液流畅和迅速；②将导管末端放置在骨盆的最佳位置；③隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；④防止轻易导致创伤和感染的位置。提议出口方向略向下。皮下涤纶套一般距出口2cm左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长某些（可达3cm）。（二）术前准备事项1．与患者和家眷术前谈话并签订手术同意书。2．根据患者状况选择麻醉方式，如用普鲁卡因作为手术麻醉药则要预先做皮试。3．术前合适减少进食或禁食，除服用药物需用少许水送服外，尽量少喝水。4．手术区皮肤备皮；手术前1天进行。按腹部外科手术常规规定进行备皮。注意手法轻柔，勿损伤皮肤。5．手术前嘱患者排尽大小便，既往有便秘史者需灌肠，有前列腺增生者需检查膀胱有无尿潴留。6．术前用药：术前可防止性使用抗生素（常用第一代或第二代头孢菌素，1～2g），对于紧张恐惊者，可于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1～0.2g镇静。7．消毒：腹膜透析手术室要按国家卫生部门的手术室对应法规和原则严格消毒、管理。参与手术的所有人员均需有严格的无菌观念和手术常识。手术部位用聚维酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮肤，在手术区域四面铺上无菌外科巾单，仅仅暴露需要手术的腹部皮肤。第三章腹膜透析手术及护理一、导管的种类（一）腹膜透析导管的基本规定1．由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，可以长期留置于腹腔，有良好的组织相容性，对机体无刺激。2．导管置入及拔除均轻易操作。3．不易被大网膜包裹，透析液引流畅通，不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞及诱发感染。（二）腹膜透析导管的类型和特点1．用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管为直径0.3cm、长25～30cm，带1个涤纶套的导管。操作者可在床边置入，合用于急诊急救患者。该导管保留时间不适宜过长（一般不超过5～7d），以防止发生腹膜炎及导管失功能等。2．用于维持性腹膜透析的腹膜透析导管其构造包括侧孔、涤纶套和不能透过X线的标识线。腹膜透析导管全长32～42cm，内径0.25～0.30cm，带2个涤纶套。2个涤纶套将导管分为三段，即腹外段（约长10cm）、皮下隧道段（约长7cm）及腹内段（约长15cm）。目前临床常用的腹膜透析导管有如下几种：（1）Tenckhoff直管：为目前国内外应用最广泛的长期腹膜透析导管。（2）Tenckhoff曲管（CurledTenckhoff导管）：腹内段末端卷曲，卷曲段长度18.5cm。导管末端有多种小孔，便于腹膜透析液流入和流出。（3）鹅颈式（swan-neck）腹膜透析导管：2个涤纶套间弯曲呈U形，导管的腹内段朝盆腔，在无弹性回力的状况下另一端朝向皮肤，出口向下，有助于局部分泌物的引流，并减少腹膜透析导管移位的机会。二、置管手术（一）置管的注意事项1．腹膜透析置管应根据患者肥胖程度、腹围、腰带位置、生活习惯及既往手术状况确定切口和隧道出口的位置并做好标识。左右半腹均可，但置管后导管末端应位于膀胱（子宫）直肠窝，此处腹腔大网膜相对较少，又可避开阑尾。2．应避开腹壁的大血管，以免引起出血。3．导管的深部涤纶套应置入腹壁肌肉层，以保证组织迅速长入。4．手术须将腹膜透析导管末端放置到膀胱直肠窝或子宫直肠窝。5．应防止隧道出口的方向朝上。（二）腹膜透析导管体表定位1．急诊腹膜透析置管体表定位：采用脐下2cm经正中穿刺点。该处没有大血管及肌肉组织，穿刺出血发生率低。缺陷为部分患者导管末端难以抵达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，易出现导管移位。由于未通过肌肉层，轻易并发腹疝。2．维持性腹膜透析置管体表定位：一般采用耻骨联合向上9～13cm，左侧或右侧旁正中切口。详细定位措施：先确定耻骨联合上缘，再标识出腹正中线，向上9～13cm，正中线旁开2cm左右，标识出切口位置。（三）术前准备1．患者评估：理解患者有无腹膜透析禁忌证。2．出凝血功能检查：包括血小板、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际原则化比值、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3．与患者及家眷谈话，交代手术的过程及也许出现的并发症，争取患者的配合和家眷的理解，并签订知情同意书。4．注意腹部皮肤（包括脐部）的清洁卫生，术前应备皮。5．根据体表定位措施，标识皮肤切口及导管出口位置。6.准备腹膜透析导管：一般根据患者身高、腹腔容积大小选择不一样规格的腹膜透析导管。小朋友因腹腔容积较成人小，需选择腹内段比成人短的小朋友腹膜透析导管。7．如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8h。置管前嘱患者排尽大、小便，便秘者须做灌肠等通便处理。8．术前用药：术前1h防止性使用抗生素，推荐第一代或第二代头孢菌素1～2g；有高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。（四）手术措施1．解剖法置管为维持性腹膜透析患者置管的常用措施。该措施确切可靠，并发症少，但规定操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功。详细环节如下：（1）按腹部手术常规消毒、铺巾。如估计患者有腹水，可连接吸引器。（2）用1％利多卡因在皮肤切口处进行局部分层浸润麻醉。部分患者可根据病情选择维持性腹膜透析置管体表定位，硬膜外或全身麻醉。（3）在标识的皮肤切口处做长3～5cm的皮肤切口，采用钝性与锐性分离相结合的措施，分离皮下脂肪并止血，直达腹直肌前鞘。（4）在腹直肌前鞘做纵行小切口，剪开2～4cm，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁抵达腹直肌后鞘或腹膜。（5）提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm小孔，用血管钳夹住小孔边缘，在距切口边缘0.5～1.0cm处行荷包缝合，临时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管，针距约0.5cm。如患者腹膜菲薄，可连同腹直肌后鞘一起缝合。（6）将腹膜透析导管置入生理盐水中浸泡，并轻轻捻压2个涤纶套，让盐水充足浸透。将已用生理盐水湿润的引导金属丝（一般为直径1.5～2mm末端磨圆的钢丝）穿入腹膜透析导管内，导管末端应空出2～3cm的距离。（7）将内含导丝的腹膜透析导管腹内段弯曲成135°的弧形，导管末端进入腹膜荷包口，顺腹壁向下滑行至膀胱底部，此时患者常诉有便意，表明导管末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可拔出导丝。（8）助手固定导管的深部涤纶套，以免导管脱出。如患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出；如患者无腹水可向导管内注入100～200ml生理盐水或腹透液，如流出液体量不小于注入液体量的1/2或引流液呈线状，可将荷包扎紧打结。可再次荷包缝合并在荷包扎紧后反复进行引流畅通试验。（9）确认导管周围无渗液后清洁伤口，间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内。（10）确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接腹膜透析外接短管，确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤。2．腹腔镜法置管该措施可在直视下将腹膜透析导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。此法简便、安全、创伤小、恢复快，但该法技术规定较高，需由专科医师实行。三、置管术后初期护理1．鼓励患者术后初期下床活动，以减少腹膜透析液引流不畅。2．术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管有关感染的发生率。3．术后12h使用第一代或第二代头孢菌素1～2g。4．在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，一般待伤口拆线时再行清洁换药，但遇渗液、出汗较多、感染或卫生条件不良时，应加强换药。换药应由受过训练的专业人员严格按照无菌规定操作。四、导管及出口处的护理1．进行出口处护理时应戴帽子和口罩，操作前常规洗手。2．定期使用生理盐水清洗隧道出口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮肤，最终用无菌纱布覆盖。对于无感染的出口，也可不用生理盐水清洗，但每周至少应消毒1次。3．保持导管出口处干燥。4．无论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳。淋浴时应注意保护出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗、消毒。5．术后2周内应尤其注意导管固定，否则可导致出口处损伤和愈合不良。应使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管。6．导管及外接短管应紧密连接，防止脱落。7．在进行导管及外接短管护理时不可接触剪刀等锐利物品。8．外接短管使用6个月必须更换，如有破损或开关失灵时应立即更换。假如患者在家庭透析时出现导管或外接短管损伤或渗液，应嘱其终止透析，夹闭管路，并立即到腹膜透析中心就诊处理。9．碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管。第四章腹膜透析处方制定腹膜透析的模式及剂量应强调个体化。个体化腹膜透析处方的制定和调整有助于充足透析，提高患者生存率和生活质量。一、初始处方的制定开始腹膜透析时，应首先制定初始透析处方。透析后2～4周进行初次腹膜平衡试验，同步进行透析充足性评估，根据评估成果调整透析处方，直至到达治疗目的。（一）初始透析处方的制定根据重要根据是患者的临床状态、体表面积及残存肾功能。1．临床状态根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD或APD），根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。一般首先从1.5%葡萄糖腹透液开始，不过在透析初始处方制定后，需亲密观测患者腹膜透析超滤量与容量状态的变化，假如容量超负荷不能通过其他措施纠正，可以合适提高腹膜透析液的葡萄糖浓度。2．体表面积与残存肾功能（1）体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。（2）残存肾功能：残存肾功能很好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，或者合适缩短透析液的留腹时间。在随访中必须加强残存肾功能的监测，及时调整透析处方。（3）根据残存肾功能，提供参照的初始透析剂量：①肾小球滤过率（GFR）＞2ml/min：CAPD：2.0L×2～4次/dCCPD：2.0L×4次（8～10h/夜间）+0～2.0L/日间②肾小球滤过率（GFR）≤2ml/min：CAPD：2.0L×3～5次/dCCPD：2.0L×4次（8～10h/夜间）+2.0L×1～2次/日间（二）初始透析处方的制定内容透析处方的必备原因包括透析模式、透析液的葡萄糖浓度、每次互换量、互换次数、留腹时间及24h透析液总量等。1．透析模式（1）CAPD合用于绝大多数患者，推荐应用。（2）APD合用于规定不影响日间正常生活、提供全自动治疗的患者、少年小朋友、超滤效果差以及需要大剂量透析的患者。（3）IPD仅合用于部分残存肾功能很好的患者、腹膜透析置管术后初期开始透析的患者以及腹膜高转运超滤效果差的患者。2．透析剂量透析剂量包括24h透析液总量和每次互换量。目前多数CAPD透析剂量为每天6～10L。根据透析液的规格，一般CAPD每次互换量为2L。3．互换次数及留腹时间互换次数以及透析液留腹时间是根据透析模式、残存肾功能以及超滤量来决定。CAPD治疗方案中，一般白天互换3～5次，每次留腹时间为4～6h；夜间互换1次，每次留腹时间为10～12h。4．葡萄糖浓度目前常用的透析液葡萄糖浓度为1.5％、2.5％和4.25％三种。应尽量采用低浓度葡萄糖腹膜透析液。二、处方调整腹膜透析治疗是以患者最佳预后和最优生活质量为目的。通过腹膜透析处方的调整以及合理的一体化治疗，实现透析的充足性目的，并尽量地保护残存肾功能。腹膜透析处方的调整需要有亲密的临床随访。（一）腹膜透析处方调整的目的腹膜透析处方调整的目的是实现最佳的溶质清除和液体平衡。肾脏和腹膜的小分子溶质清除率目的值是每周Kt/V≥1.7。保持液体平衡对改善患者预后至关重要。当目的未达届时，必须监测容量负荷、尿毒症症状和营养不良状况，同步考虑合适调整腹膜透析处方。（二）腹膜透析处方调整的根据对于维持性腹膜透析患者，调整腹膜透析处方的根据包括腹膜转运特性、残存肾功能、患者的临床状态及体表面积。1．腹膜转运特性（1）腹膜平衡试验（PET）的动态观测：腹膜透析开始后2～4周须进行PET，此后每6个月反复PET。必须在稳定的腹膜透析状态下进行PET，如有腹膜炎或肺部感染，应在控制后至少4周进行。在出现不能解释的超滤量下降、持续容量超负荷或血压上升；尽管限制水钠摄入，仍需增长高糖透析液以增长超滤；以及在目前处方下出现尿毒症症状时可考虑检测Kt/V并反复PET。（2）根据腹膜转运特性调整透析处方：高转运患者应缩短透析液留腹时间或采用APD；平均转运患者适合CAPD以及APD；低转运患者需合适增长透析剂量或者较大剂量的APD治疗。动态观测PET，有助于及时调整透析处方，实现透析充足性。2．残存肾功能监测和保护腹膜透析患者的残存肾功能十分重要。研究证据表明残存肾功能与生存率有关。定期评估残存肾功能，及时理解肾脏对溶质和水分的清除状况，有助于保持体液容量正常及清除中小分子物质。有助于调整透析处方，使患者到达充足透析。（1）残存肾功能下降的重要原因：原发病的影响、肾毒性药物的使用、容量状态的不稳定、感染、高血压以及过多应用高渗透析液。（2）残存肾功能下降时透析处方的调整：在予以初始的经验性治疗后，必须亲密观测肾脏在水分清除和溶质清除方面的下降状况，及时评估透析充足性，逐渐增长透析剂量和透析次数，以弥补残存肾功能的下降。一般在有残存肾功能的状况下，应定期监测残存肾清除率。3．腹膜透析剂量根据PET成果，再结合残存肾功能，及时调整透析剂量。4．临床状态与处方调整腹膜透析处方的调整与腹膜透析充足性亲密有关，不过透析充足性的临床评估也许与溶质清除指标不完全一致。假如患者临床没有尿毒症的症状体征，自我感觉及营养状况良好，无高血压和贫血，无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的体现，并且溶质清除到达目的值，那么该患者就处在透析充足的状态，透析处方的制定是合理的。假如患者的临床各项指标评估良好，但溶质清除未到达目的值，那么应当非常小心地监测患者的尿毒症临床症状及有关检查成果，包括营养、贫血、电解质等，必要时增长透析剂量，以到达溶质清除目的。假如患者临床出现了恶心、呕吐等尿毒症的症状和体征，而透析剂量已到达目的值，在排除了治疗的依从性、检查措施的精确性、炎症状态、器质性疾病等有关原因后，可以考虑调整透析处方，增长患者的腹膜透析剂量。（三）腹膜透析处方调整的措施1．透析处方的调整与溶质清除（1）CAPD患者需要增长溶质清除率时，可考虑如下措施：①增长每次互换的腹膜透析液剂量；②增长每次互换的留腹时间；③增长腹膜透析液互换次数；④增长腹膜透析超滤量。（2）APD患者需要增长溶质清除率时，可考虑如下措施：①增长每次夜间互换的腹膜透析液剂量；②增长每次夜间互换的留腹时间；③增长日间换液次数及留腹剂量；④增长腹膜透析超滤量。（3）将原则的CAPD转换为大剂量的APD治疗，也也许增长溶质清除率。2．透析处方的调整与水分清除保持充足的容量平衡十分重要，腹膜透析患者到达容量控制措施如下：限制水盐摄入、保护残存肾功能，有尿患者可适量应用袢利尿剂等。增长腹膜透析水分清除的环节与措施如下：（1）评估导管功能：排除导管机械性原因导致的超滤功能下降，如导管堵塞、移位、扭曲等。（2）评价超滤量及PET：如使用4.25%葡萄糖透析液留腹4h后超滤量低于400ml可诊断为超滤衰竭。（3）缩短腹膜透析液的留腹时间：缩短留腹时间可以增长超滤量，但在缩短留腹时间的过程中需兼顾溶质清除的充足性，许多溶质尤其是中分子溶质的清除与腹膜透析液的留腹时间呈正比。（4）增长腹膜透析互换次数。（5）增长高渗透析液或艾考糊精透析液的应用：需注意尽量防止增长高浓度葡萄糖的使用，以减少其对患者的腹膜、代谢、体重和心血管疾病的不利影响。对于高转运的腹膜透析患者，可以改用APD治疗。第五章腹膜透析操作规程一、治疗模式的选择与指征（一）腹膜透析治疗模式目前常规使用的腹膜透析模式重要有：持续非卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）；间歇性腹膜透析（intermittentperitonealdialysis，IPD）；夜间间歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）；持续循环腹膜透析（continuouscyclingperitonealdialysis，CCPD）和潮式腹膜透析（tidalperitonealdialysis，TPD）等。由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）。（二）腹膜透析治疗模式的选择与指征目前强调根据患者的腹膜转运特性、尿素Kt/V及肌酐清除率、营养状态和残存肾功能等选择不一样的透析模式。1．持续非卧床腹膜透析（CAPD）（1）定义：一般常规CAPD每天互换透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔内留置4～6h，晚上留置10～12h。白天，患者只在更换透析液的短临时间内不能自由活动，而其他时间患者可自由活动或从事平常工作，在一天24h内，患者腹腔内基本上都留有透析液，持续进行溶质互换。（2）选择指征：CAPD在近30年来已作为终末期肾脏疾病（ESRD）腹膜透析患者的长期维持治疗模式。（3）注意事项及评价①可以调整透析液渗透剂浓度，满足超滤的需要。②透析剂量个体化。③尽量少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能。④CAPD对多种分子量的物质清除率优于老式IPD。2．间歇性腹膜透析（IPD）（1）定义：原则的IPD方式是指每次腹腔内灌入1～2L透析液，腹腔内停留30～45min，每个透析日透析8～10h；每星期4～5个透析日。在透析间歇期，患者腹腔内一般不留置腹膜透析液。（2）选择指征：目前此透析模式已基本不用于长期维持治疗，在特殊状况下，IPD可用于如下状况：①患者仍有残存肾功能，仅需偶尔行腹膜透析治疗。②新入腹膜透析患者，术后7～12d进行小剂量IPD，有助于置管处切口的愈合。③腹膜高转运者，常规CAPD治疗不能到达超滤规定。④规律CAPD患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围漏液者，可临时改做IPD。⑤急性肾衰竭及某些药物急性中毒，宜采用IPD。⑥严重水钠潴留、水中毒、充血性心力衰竭，可采用IPD治疗。（3）注意事项及评价①一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。②由于透析时间较短，尤其在患者残存肾功能进行性丧失时，易出现透析不充足。③由于透析液在腹腔停留时间短，对钠的清除较差，易导致水钠潴留。④透析液频繁进出腹腔，患者一般须卧床休息，活动受限。3．夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等。二、持续非卧床腹膜透析操作（一）CAPD方案经典的CAPD方案，是每个透析周期灌入合适渗透剂浓度的透析液2L，留置一定期间，然后将透析液尽量所有引流出来，再开始下一腹膜透析周期。每天互换透析液4次，每周透析7天。例如，每天更换透析液的时间一般可安排在早上7～8时，中午12～13时，下午16～17时，晚上20时或睡觉前，详细时间可灵活调整以适应患者的生活方式。近年经典CAPD方案产生了某些变化，重要是每天互换次数的变化。总之，CAPD方案需个体化，以保证患者充足透析。（二）详细操作流程（以双连袋可弃式“Y”形管路系统为例）1．构成与连接双连袋可弃式“Y”形管路系统的基本特性为：“Y”形管路系统中的两个分支分别与新透析液袋和引流袋以无接头形式相连接，“Y”型管的主干以接头形式与外接短管上的接头相连接。2．换液详细操作环节（1）剪去多出指甲，戴好口罩，常规六步法洗手。（2）清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，碘伏帽等，从恒温箱中取出加温37℃的腹膜透析液，并检查物品的外包装及有效期、透析液袋上浓度、容量标识、观测液体与否清澈、有无渗漏等。（3）将连接腹膜透析导管的外接短管移出，确认外接短管上的旋钮已关紧。（4）移去主干接头上的防护罩，打开外接短管接头上的小帽，将“Y”形管主干与外接短管连接。（5）夹闭与新透析液袋相连的“Y”形管分支，折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆。（6）打开外接短管上的开关，引流患者腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭外接短管上的开关，打开与新透析液袋相连的“Y”型管分支上的管夹，进行灌入前冲洗，冲洗时间约为5秒，冲洗液30～50ml被引入引流液袋。（7）关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开外接短管上的开关，使新的透析液灌入患者腹腔，待灌入完毕后关紧外接短管上的开关同步夹闭与新透析袋连接的“Y”型管分支。（8）“Y”形管主干末端接头与外接短管接头分离，将碘伏帽拧在外接短管接头上。（9）观测引流袋内引流液状况，称重并记录后弃去。4．注意事项及评价（1）更换透析液时，要注意环境清洁、光线充足，互换透析液的场所要定期打扫卫生并定期空气消毒。（2）应注意检查透析导管与外接短管之间的紧密连接，防止脱落及腹腔外管路扭曲。（3）每次操作前需仔细检查管路有无破损，一经发现应立即更换。（4）注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应防止牵拉摆动腹膜透析导管。（5）操作时不可接触剪刀等锐利物品。（6）在进行接头连接时应注意无菌操作，防止接头污染。（7）碘伏帽一次性使用。（8）每6个月应更换一次外接短管，如有破损或开关失灵应立即更换。三、日间非卧床腹膜透析日间非卧床腹膜透析（daytimeambulatoryperitonealdialysis，DAPD）：透析剂量同CAPD，但透析只在白天进行，夜间排空腹腔。适合于腹膜高转运及超滤不良患者。第六章腹膜透析随访规程对腹膜透析患者的院外治疗进行科学、专业、便捷的随访和指导，是提高腹膜透析患者生活质量及长期生存率的重要保障。随访由腹膜透析专职医生和护士共同完毕，随访频度根据患者病情和治疗需要而定，一般新入患者出院后2周至1个月后返回医院完毕初次随访；病情稳定患者每1～3个月随访1次，病情不稳定患者随时随访或住院治疗。一、随访内容（一）问询患者一般状况及体格检查腹膜透析护士检查患者每日透析记录状况；问询临床症状、腹膜透析有关状况（换液操作、管路、透析处方执行状况及腹膜透析并发症等）、用药状况；测量血压、心率、体重；填写随访表格；如有专职营养师，由营养师作营养评估并登记（若无可由腹透护士负责）。如有条件可对患者进行心理健康及生存质量评估。（二）腹膜透析导管出口检查腹膜透析导管出口检查包括有无分泌物及性质，有无结痂，有无肉芽组织形成，有无红肿、疼痛，隧道有无压痛；问询平时换药状况，与否使用莫匹罗星等防止感染等，并做好检查记录。（三）留取血、尿和腹透液标本按腹膜平衡试验（PET）和检测Kt/V的操作流程留取患者血、尿和腹透液标本送检。（四）辅助检查根据患者随访内容，由腹透医生开具检查单，进行对应试验室及辅助检查。（五）更换外接短管每6个月更换外接短管，并做登记。（六）检查成果回馈腹透护士实时搜集检查成果，进行精确记录，并完毕PET、Kt/V、CCr计算。如有特殊状况及时汇报腹透主管医生进行处理。（七）处方调整及饮食指导根据随访检查成果，由腹膜透析医生做处方调整及开药，营养师做饮食指导。并及时将调整方案反馈给患者或其家眷。（八）预约下次复诊时间由腹透护士预约下次复诊时间。二、监测频度对腹膜透析患者进行定期检查，评估患者状况和治疗效果，是腹膜透析治疗的重要部分，也是保障医疗质量和安全、提高腹膜透析患者生存质量的保障。（一）常规检查血常规、肝、肾功能、血电解质（钾、钠、氯等），提议每月检测1次，到达目的值且病情稳定后，应至少3个月检测1次。（二）代谢有关指标代谢有关指标包括血糖和血脂，可3个月检测1次。若为糖尿病患者，根据血糖控制状况调整血糖检测频率，并检测糖化血红蛋白（HbA1c应<7%），提议每月检测1次；血糖达标后应至少3个月检测1次。（三）贫血指标血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。提议每月检测1次，到达目的值且病情稳定后，应至少3个月检测1次。（四）铁参数铁参数包括血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度和铁蛋白等。接受静脉铁治疗初始阶段每1个月检测1次，直至血红蛋白水平达标；达标后提议每3个月检测1次。假如一次性静脉铁剂量超过1000mg，上述指标应在停用铁剂2周后测定；假如一次性静脉铁剂量200mg～500mg，在停用铁剂7天后测定。（五）骨矿物质代谢骨矿物质代谢包括校正血清钙、磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素（iPTH）。提议血清钙、磷水平每1～3个月检测1次，并计算钙磷乘积；iPTH水平每3～6个月检测1次。有条件者可6～12个月检测1次活性维生素D3。（六）营养评估指标血清学指标包括白蛋白、前白蛋白，提议每6个月评估1次；BMI以及SGA等指标可每6个月评估1次。必要时评估nPCR。（七）炎症状态评估检测高敏CRP，提议每3个月检测1次。（八）中分子毒素有条件者提议每3～6个月检测1次血清β2微球蛋白。（九）传染病学指标提议每12个月检测1次血清学标志（乙肝、丙肝、HIV以及梅毒等标志物）。对于血清学标志阳性的患者，如出现不能解释的肝功能异常应及时进行HBV-DNA和HCVRNA定量检测。（十）心肺检查心肺检查包括一般心电图、心脏彩超、外周血管彩超、胸片等检查，提议每12个月检测1次。（十一）腹膜平衡试验（PET）开始腹膜透析后2～4周应进行初次腹膜平衡试验，之后提议每6个月检查1次。当出现超滤异常疑为腹膜功能变化或腹膜炎控制1个月后来，提议进行1次腹膜平衡试验。（十二）透析充足性评估每6个月1次。（十三）残存肾功能残存肾功能包括Kt/V和CCr。提议透析开始6个月每月1次，之后每2个月检测1次，直至残肾Kt/V<0.1。（十四）腹膜透析导管出口提议至少每3月检查1次。三、随访流程腹膜透析患者是一种特殊的群体，腹膜透析维系着患者的生命线，对腹膜透析有关指标的评估，在腹膜透析患者随访中占有重要比例。那么腹膜透析病人的随访工作是从到医院复诊的前3天就已经正式开始了。为使患者可以在就医前准备、搜集足够的信息，就医时有的放矢、重点突出，就医后第一时间得到个体化治疗、调整方案，我们在患者准备就医前开始进行有关工作。（一）患者就诊前中心工作人员详细工作如下：1、电话随访进行宣传教育、叮嘱所需准备物品或信息。2、需准备的物品：①3天饮食记录（由患者或其监护人如实、精确填写）。②腹膜透析病人每月门诊问卷（由患者或其监护人如实、精确填写）。③行腹膜平衡试验时所需物品（2.5%腹膜透析液、蓝夹子、碘伏帽）。④更换短管所需物品（蓝夹子、碘伏帽）。⑤腹膜透析记录本⑥血压记录本。⑦血糖记录本。⑧特殊状况记录本，如记录症状特点、发生时间、持续时间、缓和或加重原因、有无处置、处置后转归等。3、叮嘱患者有关注意事项①就诊当日空腹(采血者)；②高血压患者可口服降压药物；③糖尿病患者不可注射胰岛素。（二）就诊流程：搜集、查看《3天饮食记录》及《腹膜透析病人每月门诊问卷》↓问询患者一般状况和进行体格检查↓腹膜透析导管出口处检查↓更换外接短管（每6个月）↓留取监测Kt/V、Ccr所需腹透液标本（按需）↓ 留取PET所需的腹透液标本（按需）↓开检查单、留取血、尿标本（按需）↓根据检查成果，计算Kt/V、Ccr、PET↓处方调整、饮食指导、开药↓预约下次随访时间第七章腹膜透析患者的管理与培训一、患者的管理（一）定期随访1．定期随访随访对患者的透析质量及长期生存有重大的影响，故术后应按照随访规范定期进行随访（包括患者来院随访、电话随访及家访）。随访需要腹膜透析专职医师、专职护士的参与。提议有条件的医院有营养师的定期加入。2．随访内容患者的一般状况、临床症状、体征、腹膜透析有关状况（换液操作状况、出口处评估、管路状况、透析处方执行状况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等）、贫血、矿物质、骨代谢、营养指标、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指标、传染病指标、心肺功能、用药状况、生活质量、心理状况、回归社会状况等，并做出个体化透析方案调整。3．随访频率治疗初期2周至1个月随访1次，稳定期1～3个月随访1次（包括电话随访）。更换外接短管宜6个月1次。（二）资料登记腹膜透析中心对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。记录内容包括基本资料、临床体现、辅助检查、腹膜透析有关并发症和转归资料等。及时完善的资料搜集及登记对中心质量提高和科研至关重要。（三）腹膜透析中心质量评估应定期对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包括：1．腹膜炎发生率、感染率（计算所有的感染和多种微生物导致的感染）（1）每2次腹膜炎发生的间隔（月）：中心患者总透析病人月除以腹膜炎发生次数（即多少透析月/次，如50透析病人月1次）。（2）每年发作次数（次数/年）：一段时间内微生物感染次数除以中心患者总透析年（即每透析年发生几次，如每透析年2次）。腹膜炎发生率应低于30透析病人月1次。2．住院率为每年腹膜透析患者住院人数所占比例。3．患者生存率单位时间内存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者总人数的比例。以死亡为终点事件。4．技术生存率单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹膜透析患者总人数的比例。以转为其他肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植）或死亡作为终点事件。1年技术生存率应≥85%。5．腹膜透析退出患者的腹膜透析治疗时间计算公式为：退出患者透析病人月总和除以患者人数，以“月”为单位。假如某中心退出患者的腹膜透析时间长，则表明该中心腹膜透析技术生存率较高。6．生活质量可以用生活质量量表评价，如SF-36量表。（四）实行持续性质量改善措施腹膜透析中心的质量提高有助于患者的生存及中心的资料总结等，需要医护人员的通力合作，医务人员应定期对临床出现的问题进行总结，并分析原因，深入提出改善方案。1．管理规范（1）人员配置：腹膜透析护士在中心占有举足轻重的地位，经验丰富、耐心、亲和力强、对腹膜透析工作充斥热情的护士是必需的，因波及患者培训、电话随访、家庭随访指导、门诊随访、资料分析等工作，人员配置上应尽量到达病员：护士为30～50∶1。（2）规范中心的管理：制定并严格执行有关的临床规范，如透析患者的评估、围手术期的处理、腹膜炎的处理、透析充足性评估、患者的随访及培训等。（3）定期的报表：如腹膜炎发生率、住院率、生存率等指标汇报及有关分析，结合中心的详细问题，总结、分析原因及提出处理措施。（4）定期的疑难病案讨论制度：病案讨论可提高对疾病的认识及处理水平。（5）定期的患者教育及再培训：减少不良事件的发生，提高患者的透析质量。2．持续质量改善（ContinuousQualityImprovement，CQI）是腹膜透析中心提高治疗质量非常实用的质量改善工具。CQI是一种不停发现问题，找到改善机会，制定改善行动方案，评估成果的循环过程。针对中心存在的管理质量问题，通过运用CQI的PDCA四步法，即设计（plan）——实行（do）——检查（check）——应用（act），从而有效提高中心管理质量。设计（plan）：确定改善的措施或替代方案；实行（do）：实行改善的方案；检查（check）：检测改善前后的指标变化；应用（act）：计划下一次改善或全面实行。腹膜透析中心应定期测定有关腹膜透析中心质量控制的关键指标（keyperformanceindicators，KPI），如一年技术生存率、腹膜炎发生率、贫血纠正达标率，骨钙指标达标率等，从中发现问题，制定并实行CQI。质量改善不是一朝一夕可以实现的，但可运用CQI的管理体系，不停发现问题，处理问题，通过持续不停的方式逐渐改善质量。目前国内外多种中心腹膜透析管理过程中常规实行CQI用于减少腹膜透析有关性腹膜炎的发生率、减少掉队率、增长临床指标达标率以及提高患者生存率和技术生存率等，使腹透中心质量不停提高。二、透前宣传教育透前宣传教育是根据患者病情、心理状况、家庭环境等，向患者简介腹膜透析基本原理和治疗措施。三、开始治疗的培训与宣传教育开始腹膜透析治疗的宣传教育是对拟行置管手术的病人简介手术有关注意事项，并在术后进行的护理培训和生活指导。四、长期随访中的宣传教育与再培训患者在透析过程中应定期进行再培训，其内容包括：问题解答、发放理论考核表、操作考核等。如在随访过程中发现问题，应随时对患者进行再培训。（一）培训对象根据患者的详细状况，定期培训宣传教育。对象一般为患者本人、家眷或者保姆等有关人员。（二）培训周期一般应每3个月随访宣传教育1次。对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充足或营养不良等患者要加强随访宣传教育及再培训。（三）培训内容1．反复强调清洁与无菌的概念和重要性让接受培训人员意识到遵守无菌原则是防止腹膜透析有关感染的重要措施。2．更换腹膜透析液的操作培训让患者现场操作，考察与否符合操作规范。如患者的腹膜透析治疗是由家眷来完毕，必须确定该家眷与否在中心接受过培训且合格的人员。3．导管出口处的护理导管制动，防止过度牵拉。注意淋浴事项，不要进行盆浴或游泳；淋浴时，应保持出口处干燥，淋浴完毕要对出口处进行护理。家庭腹膜透析的常见问题及紧急问题处理：导管出口处感染、腹膜炎，灌注困难、引流困难，短管脱落、腹膜透析导管破裂，透析导管卷曲、打折，流出液异常等。出现上述问题应及时返院处理。4．饮食CAPD患者每日蛋白质的摄入量一般为1.0～1.2g/kg，其中二分之一以上应是优质蛋白，同步防止高磷饮食。保证充足的热卡，食物应富含维生素和纤维素。饮食教育最佳能结合常见食物的模具进行，使患者及家眷比较直观地理解。合适控制饮水，量出为入。按尿量和腹膜透析超滤量确定每日液体入量。5．锻炼患者在切口拆线后可合适进行体育锻炼，以不感尤其疲劳为宜，可进行散步、慢跑、打太极拳等。但不要从事剧烈的、增长腹压的、竞技性的、搏斗性的项目。注意在进行体育锻炼前要妥善固定好透析导管。6．腹膜透析记录指导患者监测并记录腹膜透析有关的重要指标：干体重、血压、超滤量、24h尿量、饮水量等，随访时应将记录本带到腹膜透析中心。7．心理辅导长期腹膜透析患者常出现心理问题。医护人员应尽量多地与患者交谈，找出原因，进行对的的心理疏导。第八章腹膜透析液腹膜透析液是腹膜透析的重要构成部分，重要由三部分构成：渗透剂、缓冲液、电解质。腹膜透析液应符合如下基本规定：1．电解质成分与正常人血浆成分相近。2．缓冲液（如醋酸盐、乳酸盐、碳酸氢盐）用于纠正机体的酸中毒。3．无菌、无毒、无致热源。4．生物相容性良好。5．容许加入合适的药物以满足不一样病情的需要。理想的腹膜透析液还应当满足如下规定：pH在生理范围附近；等渗透压；渗透剂不易吸取；以碳酸氢盐为缓冲剂；可提供部分营养物质；葡萄糖降解产物少。一、葡萄糖腹膜透析液（一）构成特点葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，以葡萄糖为渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，渗透压在346～485mOsm/L，pH5.2。（二）临床应用1．可用于多种腹膜透析治疗模式。2．有残存肾功能者，首选1.5%葡萄糖腹膜透析液。3．尽量减少高浓度（2.5%及4.25%）葡萄糖腹膜透析液的使用。4．水负荷过重需要加强超滤时，可以逐渐增长高浓度葡萄糖腹膜透析液的使用。5．4.25%葡萄糖腹膜透析液一般用于长留腹。6．因机械原因导致引流不畅时（如手术原因、导管移位、网膜包裹等），不能以增长高渗腹膜透析液来加强超滤。7．合理调整透析处方，注意透析液留腹时间对超滤的影响。防止高渗腹膜透析液的不合理使用。（三）注意事项1．葡萄糖的腹膜吸取（1）腹膜透析液中的葡萄糖可经腹膜吸取。使用1.5%、2.5%、4.25%腹膜透析液时，每袋腹透液葡萄糖的吸取量分别为15～22g、25～40g、45～60g。CAPD患者每日葡萄糖总吸取量为100～200g。（2）使用4.25%葡萄糖腹膜透析液可明显升高患者的血糖、甘油三酯、胰岛素水平。2．腹膜透析液的生物相容性高渗透压、低pH值的腹膜透析液可导致腹膜固有细胞损伤。高浓度葡萄糖（尤其是4.25%高糖腹膜透析液）对腹膜间皮细胞具有直接毒性作用，葡萄糖降解产物（GDPs）和糖基化终末产物（AGEs）的增长，也可引起腹膜纤维化。对于糖尿病、肥胖、代谢综合征、冠心病的腹膜透析患者，葡萄糖透析液不是理想的腹膜透析液。二、新型腹膜透析液（一）艾考糊精腹膜透析液1．构成特点以7.5%艾考糊精（icodextrin，一种葡聚糖）为渗透剂，pH为5～6，渗透压为284mOsm/L，超滤作用靠胶体渗透压获得。2．临床应用提议每日1次，用于长留腹，如CAPD夜间留腹，APD日间留腹。一般用于下列状况：（1）腹膜超滤衰竭患者。（2）高转运或高平均转运者。（3）糖尿病患者。（4）容量负荷过多而超滤局限性者。3．注意事项（1）也许干扰某些血糖检测成果（使用葡萄糖脱氢酶技术者）。（2）引起麦芽糖和麦芽三糖在体内堆积。麦芽糖或异麦芽糖不耐受者不适宜使用。（3）也许引起过敏，少见皮肤剥脱。明确对淀粉衍生物/艾考糊精过敏者不适宜使用。（4）糖原累积病患者不适宜使用。（5）严重乳酸酸中毒者不适宜使用。（6）未处理的腹膜透析导管机械并发症者不适宜使用。（7）糖尿病患者腹膜透析时常需