社区获得性肺炎

社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用

1肺炎的概述2呼吸系统感染呼吸系统感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染上呼吸道和下呼吸道的分界点是喉部的环状软骨。3肺炎-定义肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺实质性炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射性、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。4肺炎的诊断

咳嗽、咳痰、发热、胸痛胸片显示肺内片状或斑片状浸润影如果临床高度怀疑肺炎，胸片正常，可行CT检查，或24-48小时后复查胸片5肺炎-分类根据病因分类根据感染场所分类根据解剖部位分类6肺炎的分类-病因肺炎的病因分类细菌性肺炎（最多见，占80%）G+：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。G-：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。病毒性肺炎

腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。非典型病原体肺炎

主要由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引起。真菌性肺炎

如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。其他病原体所致肺炎

如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致的肺炎

放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等7细菌性肺炎常见致病菌

-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。临床特点

-咳嗽、脓性痰、胸痛、发热。

-X线胸片见片状、斑片状浸润影。痰培养

-痰培养有一定诊断价值。由于痰极易受口咽部菌群污染，分离到的细菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。痰涂片检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值治疗

-常为经验性治疗，根据病人的基础情况、疾病严重程度和当地的细菌流行病学和耐药特点选择抗生素。8不同病原菌感染所致肺炎的临床特点肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因9非典型肺炎非典型肺炎是相对典型肺炎而言的典型肺炎通常是由肺炎链球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克次体等病原引起。症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感染那么明显。一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。10非典型肺炎常见致病原肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌病原诊断病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团菌抗原，有助早期诊断治疗大环内酯类，氟喹诺酮类等对非典型病原体有活性临床特点：11病毒性肺炎的临床特点小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱症状以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效12解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润，无实变间质性肺炎:肺泡壁增生，间质水肿，网状13分类-感染场所社区获得性肺炎（CAP）是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实质炎症,包括入院时处于潜伏期而在入院后发病的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。14社区和院内肺炎病原体的差别社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumoniaHAP）革兰阴性杆菌：包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）耐药菌比例较高15社区获得性肺炎严重度评价

16病情严重程度评价常用的肺炎严重度评价系统CURB-65评分系统肺炎严重度指数(PSI)评分系统用于鉴别门诊患者（低危患者）对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括：患者具有安全、可靠的口服药物的能力门诊医疗支持资源的可及性IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2717CURB-65评分系统意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratoryrate(>30次/分)低血压lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高龄

Age65yearsorgreater(>65岁)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2718上述指标每项1分该评分系统与肺炎严重程度相关0-1分：门诊治疗2分需要住院治疗≥3分需要入住ICUCURB-65评分系统IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2719PSI评分系统

肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex(PSI)评分系统该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27201）意识障碍/定向障碍2）呼吸频率≥30次/分3）PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗4）收缩压<90mmHg5)并发脓毒性休克6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大》50%7）少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h或并发急性肾衰，需透析治疗出现以上征象中一项或以上者重症肺炎(ICU)的诊断标准

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2721社区获得性肺炎抗生素选用

22细菌学检查的评价

门诊治疗的轻、中度患者可不行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查根据指征行相应的细菌学检查应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2723细菌学检查的指征

检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其他ICU收治的患者xxxx†门诊抗菌素治疗失败xxx空洞型肺炎xx§白细胞减少症xx酗酒xxxx†:插管患者可以取气管内吸取物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液§:真菌或结核菌培养IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2724细菌学检查的指征（续上）

检查指征血培养痰培养尿军团菌抗体尿肺炎链球菌抗体其他脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（两周内）x†尿军团菌抗原（+）xNA尿肺炎链球菌抗原（+）xxNA胸腔积液xxxx§†:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游东南亚及东亚需要考虑禽流感或SARS等§:胸腔穿刺液培养IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2725CAP的常见致病原

门诊患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2726抗菌素治疗策略

分级经验性治疗，对于既往健康的轻症、胃肠道功能正常，尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物注意某些特殊感染的罹患诱因首剂抗生素应在诊断CAP后4小时内用IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2727不同人群常见病原体初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类、；β内酰

胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内内酯类。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗的建议28我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）:651-65529IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–非住院者１既往健康，3月内未使用抗菌素者

首选大环内酯类，次选多西环素

２存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤、脾缺如、免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者（推荐使用其他种类药物）ａ．呼吸道喹诺酮ｂ．Β-内酰胺类＋大环内酯３在耐大环内脂肺炎链球菌(MIC>16µg/ml)

流行区域（耐药率>25%)

考虑使用２推荐的药物IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2730IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–非ICU患者呼吸道喹诺酮β－内酰胺类＋大环内酯两种治疗同样有效，但应根据患者既往用药历史选择其一IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2731IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择

–ICU患者

β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素或β－内酰胺类＋呼吸道喹诺酮青霉素过敏者：呼吸道喹诺酮＋氨曲南怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S2732怀疑绿脓杆菌感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的β－内酰胺类（哌拉西林＋三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）＋环丙沙星／左氧氟沙星750ｍｇ上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋阿奇霉素上述β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述β－内酰胺类）IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27IDSA/ATS