桂枝汤类方在张仲景中的运用

桂枝汤类方在张仲景中的运用

桂枝汤是众多方剂中的领袖。它结合了中医学的基本方法、治疗方法和补充和调和。通正增损,变化无穷,广泛地应用于诸多外感内伤疾病。桂枝汤类方的变化核心和重要不是增减药,而是桂芍的用量变化,即或桂芍等量,或桂枝用量小于白芍,或桂枝用量大于白芍。随着桂芍用量变化的不同,桂枝汤类方在攻、补、和基本治法的主次地位和功用效能亦随之发生变化。兹就个人对于桂枝汤类方中桂芍用量变化规律之微见略述于后。1桂白芍用量相同桂芍用量相等,仲景一般用于调和阴阳气血营卫及脾胃,调中寓外,和中有攻。1.1养血阴阳,阴阳开阳《素问·阴阳应象大论》曰:“阴内在,阳之守也;阳在外,阴之使也。”《素问·生气通天论》曰:“凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,乃为圣度。故阳强不能密,阴气乃绝,阴平阳秘,精神乃治,阴阳离绝,精气乃绝。”欲使阴阳从失调状态恢复至合和状态,应具备3个基本条件:(1)阴阳俱旺。须从程度上恢复阴阳,若阴阳虚馁,则自和乏力。(2)阴阳交感。阳入于阴,阴交于阳,相互感应,则生化无穷。(3)阳开阴守。在阴阳的关系方面,《内经》充分重视阳气的主导地位,有一分阳气便得一分生机。阳气开宣升发而表达生命,阴精内守营润乃为阳气之基。只有阳气开而不散、升而不浮,阴精内守而不外泄,方能使阴阳各得其用。桂枝汤调和阴阳的机制主要有3个方面:(1)开阳护阴。桂枝辛温性速而宣升发阳气,得生姜之助而力增,得白芍之制,使桂枝开而不散,欲开先敛,气机出入自如,并使桂枝升而不浮,欲升先降,气机升降有序。白芍微寒酸敛而固护阴精,使无外泄。白芍得桂枝则营阴温和,周行不泣。(2)交感阴阳。桂芍相得,独一无二,乃天地感应之造化,桂枝得白芍,阳不浮散而与阴和,白芍得桂枝,阴不寒泣而与阳交。(3)生化阴阳。桂草相合,辛甘化阳,得生姜鼓舞而力增。芍草为伍,酸甘生阴,得大枣资助,健脾养血益营。桂枝汤调和阴阳开阳护阴为主要功用,兼能补阴助阳开中寓外。若欲补益阴阳为主,则须芍倍于桂之小建中汤类,以平为期,补中寓和,益中寓开。开阳护阴的目的在于发挥阴阳之用,用于“解肌”,“男子失精,女子梦交”等证。补益阴阳的目的在于阴阳已馁,无力自复,须以药力助其生化。待阴阳渐旺,多能自和,若不自和,复以等量桂芍之桂枝汤或其类方助其合和。若桂枝用量重于白芍,则用于阴阳俱虚,阳虚为主。相对来说,桂枝温性有余,白芍凉性不足。既使白芍用量倍于桂枝(桂芍用量差别最大的用法之一)的桂枝汤类方亦为温性,如小建中汤,这是属合温和之性的阴阳平衡机体。若桂芍等量,桂枝温性之力强于白芍凉性之力,则适于开阳护阴以及敛阳守阴,并在敛阳守阴中充分发挥阳气的主导作用。仲景桂枝汤类方调和阴阳用于以下两种情况。(1)阳气浮散,阴精失固。《伤寒论》第12条曰:“太阳病,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣开呕者,桂枝汤主之。”此即外感病之阴阳不和。阴不与阳和,则阳气失敛,浮散外越而独行,症见发热,阳不与阴和,则阴精失护,不走常道而汗出。桂枝汤调和营卫,兼补耗损之营卫,并能解肌发表。《伤寒论》第15条曰:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。”此亦外感病之阴阳不和,“其气上冲者,阳气、卫气之浮散于外不与阴和也。”《伤寒论》第16条曰:“桂枝汤本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”桂枝汤虽为解肌,但须“阳浮而阴弱也”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证病治》曰:“夫失精家少腹强急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此条为内伤病之阴阳不和,其症“男子失精,女子梦交”,虽存在阴阳俱虚,但以阴阳失和为主要病机,故与桂枝加龙骨牡蛎汤治之,待其阳阴已和,再与肾气丸或小建中汤类益之。(2)阳旦症。桂枝汤又名阳旦汤,用于阴阳不和,阳气升发不及,当旺不旺,似阳旦之际,阳气开而未全,不能充分发挥阳气的互导作用,因而外不能御邪,馁不能生化。桂枝汤在生化的基础上开阳护阴,使阴阳各得其用,《伤寒论》第23条曰:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必样,宜桂枝麻黄各半汤。”太阳表证,本七日愈,今八九日“欲愈”而“未欲解”,一日仅二三度发,且“热多寒少”,乃邪微而正虚亦轻,阳开被制,升发受约。故小制麻黄汤微发其汗,小制桂枝汤开阳护阴,和中寓补,合而为桂枝麻黄各半汤,攻和并举。若邪犯肌表而正气已馁,以阴阳俱虚为主,则宜芍倍于桂之小建中汤安内攮外。如《伤寒论》第102条曰:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”桂枝二麻黄一汤及桂枝二越婢一汤之小制桂枝汤亦为开阳护阴之调和也。可见桂枝汤之双向调节作用,既能敛阳固阴,亦能开阳护阴。1.2和阴不和之机营卫具阴阳属性,为广义阴阳范畴。桂枝汤类方调和营卫的作用表现为以下3个方面:(1)卫阳浮越,营阴失守。《伤寒论》第95条曰:“太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。”《伤寒论》第53条曰:“病常自汗出者,此为营气和,营气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。”被肌表风邪所扰,营卫失和,卫气浮越于外,必失其御邪之能,亦必耗损而渐弱。卫不护营而汗出,营阴外泄而耗损。桂枝汤调和营卫,使营卫各循常道而抗邪,和中寓外兼攻。小青龙汤、葛根汤则攻和并重。(2)营卫不和不一定自汗出。成无己《注解伤寒论》云:“问曰:病有不战、不汗出而解者何也?答曰:其脉自微,此以曾发汗,若吐,若下,若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。”阴阳营卫俱虚失和,机体自身有使其合和的能力和趋势。待其自和,则阳开阴盛,卫宣营复,邪自不容。若不能自和,则以药力如桂枝汤类方或其他方法促其合和,其病乃愈。一时受邪,正虚未馁,俾其合和,邪则能散,勿须缓外壅滞。(3)卫郁营泛,周行不利,亦为不和。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰:“营气不通,卫不独行。”桂枝辛温通脉行痹,而“利关节”,白芍“除血痹,破坚积”《神农本草经》,故白芍敛阴益营而无营泣之虞。黄汗证表气不足,营卫不和,又为湿气所滞,仲景以桂枝加黄芪汤、黄芪芍桂白酒汤调补相合,畅通营卫。1.3气逆和不和之证气属阳,血属阴,气血属广义阴阳范畴。桂枝汤调和气血表现为3个方面:(1)气血不相随。妇人经前气旺阳盛极,得经行气热得泻。妊娠初期,经血不泻,血聚胞宫而养胎,气有余则随冲脉上逆。冲脉隶属阳明,阳明为多气多血之腑,阴血下行养胎而成形,气逆则为恶阻,待气血自和,恶阻随止。桂枝汤调和气血,胎可养而逆者降,顺其自和趋势而调之也。故仲景以桂枝汤治疗妊娠初期之恶阻。(2)气血不相旺。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》曰:“产后风续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与桂枝汤。”产后气血虚弱未和是其本,风寒所扰,营卫不和是其标,桂枝汤和之,则营与血内守,气与卫开宣升发而御邪。(3)气血周行不利。《金匮要略·虚劳病脉证并治》曰:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”本方为桂枝汤去甘草加黄芪,或桂枝加黄芪汤去甘草,同时生姜用量加倍,以增温通散寒之力。其用乃调和气血营卫,温通经脉,调补并举,兼以散寒,故适于“阴阳俱微”之血痹。1.4调和胃热以和胃脾属阴,胃属阳,脾胃相表里,关系甚密,构成阴阳的统一体。叶天士曰:“太阴湿土,得阳始运,阳明阳土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”桂枝汤使脾得阳而能运,胃得阴而自安,并调和脾胃升降。桂枝、生姜、大枣乃开胃醒脾之佳品,白芍御肝气之乘而护卫脾胃。东恒制补中益气汤曰:“如天凉时恶热而痛,于已加白芍药、甘草、黄芩中,更少加桂。”告诫医者,治疗脾胃病须注意脾易寒、胃易热的特性。《伤寒论》第12条曰:“太阳中风,……。鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”邪犯肌表则出入被阻,“出入废则升降息”,脾胃升降不和而干呕,桂枝汤外调出入,内和升降而表解呕止。2治健脾、主上,补脾、养肝白芍用量重于桂枝之桂枝汤类方,一般用于补益,补中寓调。中焦乃气机斡旋之枢纽,中气虚馁,则斡旋乏力。肝主疏泄,贵在条达。中焦气机的运转功能与肝气疏泄功能相辅相成。肝失舒展,乃滞于脾经,因而脾胃气机升降不和,脾失健运升清,胃失通降腐熟。治疗宜重在疏肝,佐以健脾。反之,中气不足,斡旋无力,木气乃壅于脾经而不得条达舒展。治疗宜重在健脾,佐以疏肝。《本草求真》曰:“白芍号称敛肝之液,收肝之气,而令气不妄行也。”若肝气滞于脾经为主要病机,而又中阳不足,腹痛急者,治疗当重在泻肝气之棋而固护中阳,如《伤寒论》第279条曰:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”此二方皆芍药用量倍于桂枝。重用白芍者,泻木而护土,重在抑肝,以桂枝补益脾阳。若中气虚弱,脾阳不足为主要病机,复又肝气壅滞脾经,则宜小建中汤建立中气,土中御木。李杲《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“中焦用白芍药,则脾中升阳,使肝胆之邪不敢犯也。”并制人参芍药汤治疗“脾胃虚弱,气促憔悴”。此方亦重在补脾,土中御木,与小建中汤有异曲同工之妙。桂枝加芍药汤即小建中汤去其君药饴糖之肝温建中,意在急泻肝气、次在补脾。小建中汤即桂枝加芍药汤增饴糖为君,功在建中,佐以泻肝,补中寓和。《伤寒论》第62条曰:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝和加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”汗后表解而气营俱损,阴阳虚弱。新加汤白芍用量重于桂枝而成补剂,补中寓调。3桂枝加桂汤、养营阴桂枝用量重于白芍,一般应用于阴阳俱虚而阳虚为主。功在温振阳气,佐以养阴,补中寓和。《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰:“诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”又曰:“营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。”历节病久损,阴阳气血营卫俱虚,身体羸弱。由于病因为风寒湿邪,故阳分受损最重,阴分亦有所伤。桂枝芍药知母汤中桂枝用量大于白芍,重在温阳,兼养营阴,亦有调和营卫之用。或曰桂枝加桂汤并非阴阳双补,重在温阳,而是温阳之剂。桂枝加桂汤是仲景桂枝汤类方中桂枝用量最大的方剂,用于振阳降阴水上逆之奔豚证。由于桂枝量大,辛温发散有余,凡药皆毒,凡药皆偏,故佐以芍药制之,纠偏而去性存用。择方用药,须“见病知源”,识方真髓,勿囿于教条。左右逢源,方能运用自如。对于桂枝汤类方桂芍用量变化的掌握和运用,须灵活多变,辨证入微,并结合季节变化,病人体质状况,年龄性别不同,以及地域差异等,对桂芍用量进行适当调整,从而最大效能地发挥方药功用,最大限度地减少药物的毒副作用,提高临床