中医肺肾两虚理论探讨

中医肺肾两虚理论探讨

肺位于胸部，在一侧，左右一，相连呼吸道，通过口腔和鼻子直接相连。它在五脏中最高，位于各种肠道，被称为“金华”。肺为娇脏,以降为顺,与秋气相应。肺的主要生理功能是主气、司呼吸,主宣发肃降,通调水道。肾位于人体腹腔腰部脊柱两旁,左右各一,藏先天之精,为人体生命之本原,故称为“先天之本”,与冬气相应。肾的主要生理功能是藏精,主水,主骨生髓,主纳气,主生长发育与生殖。肺属金,肾属水,金生水,水能润金,故而将肺肾关系称之为“金水相生”,又名“肺肾相生”。肺肾两虚指肺肾两脏并见虚证。肺肾为母子关系,二脏生理相互协同、病理相互影响,一脏虚弱可导致另一脏不足,致肺肾两虚,常有肺肾阴虚和肺肾气虚之别。肺肾阴虚以咳嗽,盗汗潮热,五心烦热,腰膝酸软,遗精为主症;肺肾气虚以咳嗽气短,畏寒肢冷,自汗,阳痿,或见浮肿为主症。肺肾两虚是哮喘、慢性阻塞性肺疾病(Chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)等气道炎症性疾病的常见证型。1痰鸣感冒的病理改变哮喘、COPD等是呼吸系统常见疾病,均为气道炎症所致。哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾患。根据临床表现频度和程度的不同,哮喘可分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。哮喘不同分期在本质上表现为气道炎症及气道反应性程度的差异,研究表明急性期较缓解期嗜酸细胞等炎症细胞及细胞因子等显著升高,气道反应性也明显升高。哮喘气道炎症一方面是区域性的免疫调节机制紊乱,即Th1/Th2失衡,Th2细胞优势分化,与此同时,发挥负向调节作用的调节T细胞功能下降,多种炎性细胞因子表达升高,各种炎症细胞的聚集和激活。另一方面,机体固有的整体性炎症调节机制(包括HPA轴、交感、迷走神经系统)发生紊乱。哮喘患者往往存在HPA轴功能的紊乱,一方面下丘脑CRH分泌下降,内源性糖皮质激素分泌不足;另一方面激素分泌的昼夜节律发生紊乱,从而加重气道炎症。焦虑、抑郁等社交应激也可加重气道炎症。持久的社交应激导致HPA轴、交感神经-肾上腺髓质系统轴长时间处于激活状态,导致淋巴细胞糖皮质激素受体表达下降,从而产生糖皮质激素抵抗,加重气道炎症。气道炎症持续存在可使气道发生不可逆性的狭窄,即气道重塑,表现为细胞外基质增多,平滑肌肥厚增生,血管增生,气道炎症和重塑均与气道高反应性密切相关。目前现代医学治疗哮喘的药物主要有抗炎剂和支气管扩张剂两大类。但就整体而言,现代医学在哮喘的干预能力方面仍显得薄弱,致哮喘发病率、病死率仍在上升;激素依赖性患者药物副作用十分明显,撤减口服激素的成功率很低,控制不理想;有些患者对激素治疗不敏感,致长期吸入激素并不能很好控制症状,而激素敏感者大多停药后便告反弹;个体化措施不足,从根本上治愈哮喘的可能性依然十分渺茫。哮喘中医学称之为“哮病”,认为是由于宿痰伏肺,遇诱因或感邪引触,以致痰阻气道,肺失肃降,气道挛急而致的发作性的痰鸣气喘疾患。《内经》最先对其有所认识,称之为“喘鸣”、“喘呼”,《素问·逆调论》说:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”;《素问·玉机真脏论》有“秋脉…不及则令人喘,呼吸少气而喘”。金元以前,哮证与喘证统属于喘促一门,直至元代朱丹溪才开始明确将哮喘作为独立病名。“哮”与“喘”证分开论述源自明代《医学正传》:“哮以声响名,喘以气息言。夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能卧息者谓之喘”。“哮病”作为病名始见于文献,大约在明代,朝鲜许浚之《东医宝鉴》有“哮病气实者…”的记载。秦景明的《症因脉治》对哮病有了系统的阐述:“哮病之因,痰饮留伏结成巢臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣”,明确阐明哮病的病理因素以痰为主。朱丹溪云“哮喘专主于痰”,痰伏藏于肺,成为发病的“夙根”,遇各种诱因而引发。正如《证治汇补》所曰:“因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病”。由此可知,哮病发作时的病理环节为痰阻气闭,以邪实为主。由于病因不同,体质差异,又有寒哮、热哮之分。若哮病反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗伤肺肾之阴,则可从实转虚,表现为肺、脾、肾虚弱之候。复旦大学中西医结合研究所经过长达近60年的研究发现哮病的临床证型往往以肺气虚、肾气虚、肺肾气虚、肾阳虚等为多见,其中以肺肾亏虚常见,且不论发作期与缓解期,均有肺肾亏虚,则是发时肺虚明显,平时肾虚为要。哮喘急性发作期的证型主要为风哮、寒哮、热哮、虚哮等;慢性持续期的证型主要为肺脾气虚、肺肾气虚等;临床缓解期的证型主要为肺气虚、脾气虚、肾虚。COPD是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD不仅仅是一个单纯的肺部疾病,而是具有广泛肺外效应的全身性疾病,包括心血管事件发生风险增高、骨骼肌耗损、骨质疏松、抑郁和焦虑、营养不良和体质量指数下降等。吸烟、空气污染、职业性粉尘和化学物质、感染等是COPD发生的主要危险因素。COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD+8)和中性粒细胞增加,部分患者有嗜酸性粒细胞增多,从而导致气道反应性增高。激活的炎症细胞释放多种介质,包括白细胞介素-8(IL-8)、白三烯B4(LTB4)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等,这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。长期的慢性炎症状态及抑郁等,致使下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAaxis)功能发生紊乱,导致机体内在抗炎能力下降。氧化-抗氧化失衡是COPD发病的另一主要因素,氧化应激可以造成细胞功能障碍或细胞死亡、破坏细胞外基质、引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡、促进炎症反应、造成组蛋白去乙酰化酶(HDAC)-组蛋白乙酰化酶(HAT)失衡、引起糖皮质激素受体下降和糖皮质激素抵抗。蛋白酶-抗蛋白酶失衡也是COPD发病的重要原因,蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。气道、血管重塑是COPD的重要病理特征,也是疾病进行性发展的重要原因。其发生机制除了在气道炎症基础上的异常修复过程外,均与上述的发病机制等有关。COPD的治疗分为稳定期和急性加重期的治疗,稳定期治疗药物主要有支气管扩张剂和糖皮质激素;急性加重时,吸入短效β2受体激动剂,可联合或不联合短效抗胆碱能药物,此外,糖皮质激素和抗生素也是急性加重时的常用药物。同样,就整体而言,现代医学在COPD的治疗上仍局限于对症处理,用于COPD的药物还没有一种被证实可以改善肺功能的持续恶化,因此,目前治疗COPD的药物都是用来缓解症状和/或减少并发症,降低急性加重的频率和程度,改善生活质量和活动耐力,而抗生素和皮质激素的不合理使用,使COPD的预后并不乐观。COPD属于中医“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”及“肺胀”等范畴,其源始于《内经》,如《灵枢·胀论》:“肺胀者,虚满而喘咳”。此后有《金匮要略·肺瘿肺痈咳嗽上气病》:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”;《金匮要略·痰饮咳嗽病》:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,指出了本病的主症;《景岳全书》谈到:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也”,指出了喘病的辨证纲领;《诸病源候论·咳逆短气候》记载发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅否不能宣畅,故咳逆短乏气也”,指出了该病的主要病因是久病肺虚。COPD因肺长期受多种外邪侵袭,宣肃功能失常,日久肺气受损,肺失宣肃,肺气亏虚,难行“肺朝百脉”之功,以至气体交换受阻,清气不能运送濡养周身,而浊气难于排出,滞于胸中,致肺胀满。肺虚日久,子盗母气,致脾失健运,水谷不化精微,深伏于肺。肺主呼气,肾主纳气,病势深入,由肺及肾,肾气必虚。肺脾两虚,宗气生化不足,无力推动血行,血行不畅,瘀血内生,阻于血脉,即“久病必瘀”。肺脾肾虚,则“通调水道”、“运化水湿”、“蒸腾气化”之功失职,水饮内停不化,由虚致实,痰浊瘀血等病理产物互为影响,从而产生咳、痰、喘诸症。因此目前中医普遍认为COPD病机为本虚标实,本虚为肺脾肾虚,标实乃风痰瘀阻,稳定期以本虚为主,发作期以标实为要。COPD目前尚无统一的辨证分型标准,中医学对COPD的病因病机认识可概括为“本虚标实”,本虚以肺、脾、肾虚为主,但大多责之于肺与肾,特别是肺肾亏虚。标实主要指痰浊与血瘀,无论在急性期还是缓解期均存在“痰、瘀、虚”的病理现象。2肺之功能协调杨春华等对近10年来7668例哮喘患者的证候类型分布规律进行了研究,发现哮喘缓解期肺肾气虚证者居多,由此证实了肺肾二脏在生理及病理上对哮喘等肺系疾病的发生发展有相互影响、相互作用的密切相关性。张伟等对305例COPD住院病人进行了证型分析,发现临床常见证型以肺脾两虚、肺肾两虚及肺脾肾俱虚为主,共计278例,占临床所观察病例的91.5%。山西中医药研究所观察300例慢性支气管炎病人,发现有虚象者为84%,其中肺虚占71%,脾虚占58.7%,肾虚占79.3%。类似观察尚有许多,由此可见肺肾两虚是哮喘、COPD等常见呼吸系统疾病中的常见证型。肺肾两虚主要临床常见分型及表现:(1)肺肾气虚。肺司呼吸,为气之标,肾主纳气,为气之根。肺肾气虚则见喘促短气,自汗易汗,形寒肢冷,或咳嗽痰多等症。常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等疾患。(2)肺肾阴虚。有因肺虚不能输津滋肾的;有因肾虚阴精不能上承或虚火灼肺的。往往呈现干咳,短气,咽喉干燥,腰酸腿软,骨蒸潮热,遗精盗汗等症状。多见于肺结核病。中医学认为:“肺主气,司呼吸”,“外合皮毛,内为五脏华盖”,为气机出入升降之枢纽。肺之宣肃功能正常,则吐浊吸清,呼吸调匀。肾主纳气,有助于肺气肃降,正如《医碥·气》所述:“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深”。《类证治裁》曰:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出入升降失常,斯喘作焉”。呼吸运动虽为肺所主,但需要肾纳气功能的协助,才能使肺吸入之清气下归于肾而为人体所用。呼吸要保持一定的深度,也有赖于肾之纳气功能。若肺气久虚,母病及子,肾气衰惫而致摄纳失常。肺与肾同司气体之出入,肾元不固,摄纳失常则气不归原,阴阳不相接续,亦可气逆于肺而为喘。肾藏精,肾之精气不足,摄纳无权,气浮于上,也会影响肺之主气司呼吸功能。在哮喘、COPD等常见呼吸系统疾病中,无论是肺气虚或肾失摄纳,所致气浮于上,都可出现动则气急,呼多吸少的肺肾气虚证。在共同主司呼吸方面,肺虽主司呼吸,然其吸气的功能需赖肾主纳气之职相助。若肺气久虚,日久及肾,致肾不纳气,可见动则气喘之证。《症因脉治·卷二》曰:“肾经咳嗽之因,有劳伤肺气,则金不生水”,论述了肺虚及肾、金不生水之咳。《石室秘录·卷一》则论述了母病及子(肺虚及肾)之喘:“盖喘病虽是肾虚,毕竟肺虚,不能生肾水也。”《景岳全书·虚损》亦曰:“故凡病于上者,必其竭甚于下者也。余故曰:虚邪之至,害必归阴,五藏之伤,穷必及肾。”“所以肾为五藏之本”指出肺病受累亦可累及肾。《景岳全书·虚损》在论及内伤咳证及其演变过程时称:“凡内伤之嗽,必皆本于阴分,伤为阴分,五脏之精气是也。然五脏皆有精气,而又惟肾为之精之本,肺为元气之主,故五脏之气分受伤则必自上而下,由肺及脾,由脾及肾。”在常见的呼吸系统疾病中,如哮喘、COPD等,亦常见这种由肺→脾→肾的病机传变过程。肺与肾之功能协调还主要表现在调节水液代谢方面。肺为水之上源,主一身之气、通调水道,水液需赖肺气之宣发肃降,方能“下输膀胱”、“水精四布,五经并行”。而肺之宣发肃降、通调水道的功能,又有赖于肾阳之温煦和蒸腾气化作用,所以有“其本在肾,其标在肺”之说。若肾阳虚衰,蒸腾气化功能减退,水气内停,上泛射肺则肺失肃降,喘肿并见,哮喘、COPD等常见呼吸系统疾病亦常见此证型。肾阴为各脏之阴的根本,肺阴亦依赖肾阴之滋养。若肺阴虚损,金不生水,日久及肾而致肾阴亏虚。3有了体现copd治疗理论体系和肾学基础的观点肾藏先天之精,主生殖,为人体生命之本源,故称肾为“先天之本”。肾精化肾气,肾气分阴阳,肾阴和肾阳能资助、促进、协调全身脏腑之阴阳,故肾又称为“五脏阴阳之本”。肾藏精,主蛰,又称为封藏之本。肾在人体是一个极其重要的脏器,内藏元阴元阳(肾之阴阳的别称),为水火之宅,是生命之根。中国历代医家非常重视人体的阳气,《易经》指出:“大哉乾元,万物资始,乃统天;至哉坤元,万物资生,乃顺承天。”乾为阳,统领天道;坤为阴,顺从天道,体现了“阳”主“阴”从的思想。《素问·生气通天论》云:“阳气者若天与日,失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。”;“凡阴阳之要,阳密乃固”,亦倡导“阳主阴从”的思想。医圣张仲景亦认为人阳气至重而易伤,应时时顾护阳气。张景岳认为“人是小乾坤,得阳则生,失阳则死。”“可见天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”近代著名医学家郑钦安“以扶阳为纲”,认为“仲景立四逆,究竟是专为救这点元气说法,……此方不独专为少阴立法,而上中下三部之法具备。”现代名医祝味菊先生,提出“吾人仆仆终日,万事劳其形,百忧感其心,有动必有耗,所耗者阳也。物质易补,元阳难复,故曰阴常有余,阳常不足。”肾中阳气是人一身阳气之根本,哮喘患者体质的特点之一就是肾气不足,肾虚为哮喘病人的基本体质,哮喘病人无论临床上有无肾虚见证,皆存在“隐匿性肾虚证”。究其原因,一方面是先天禀赋不足,另一方面是哮喘久病,肾气受损。因此,哮喘患者在发作期即可见急性的肾不纳气的症状,也就是不论哮喘是新病久病,一发即喘,与诸如慢性支气管炎由咳嗽反复发作逐渐发展到气喘的缓慢进程迥异,即哮喘发作期不仅肺失宣肃,同时还有肾不纳气。若哮喘反复发作致肾气受损,纳气少权,则在缓解期亦可见动则气短等肾不纳气的症状。基于上述原因,有临床报道在哮喘发作期采用清肺补肾法治疗,其疗效优于单纯的清肺平喘法;而在哮喘缓解期采用补肾方剂治疗可使气道反应性明显降低。中医学认为,哮喘患者往往有气虚,其反复发作多表现为肾阳虚,而补肾益气治疗可以改善相关症状;我们既往的研究表明,哮喘反复发作多表现为肾阳虚和气虚,微观辨证则表现为HPA轴和免疫功能多环节多水平的紊乱和低下,而补肾益气汤(淫羊藿和黄芪)可以改善HPA轴功能和NEI网络的紊乱。COPD患者的基本病机是“本虚标实,本虚为主”,本虚为肺、脾、肾阳气不足。中医药治疗COPD,多急性期治以祛邪,稳定期治以固本。商娅认为肾阳壮盛,摄纳有权,则无喘促之苦。王真认为对于COPD应根据“肾乃生气之源”、“肾主纳气”以及“发时治肺,不发时治肾”等理论加辨证施治。曹世宏认为COPD稳定期尤重脾肾二脏,补肾乃为治本之举。耿宏伟等认为肺肾两虚是COPD的主要发病机制之一,补益肺肾治疗COPD可取得较好疗效。复旦大学中西医结合研究所用补肾法治本为主治疗慢性支气管炎,先后用此法治疗522例,3年临床治愈率为28.1%,显效以上者为62.5%,通过内分泌及免疫功能的检查,认为温肾法防治慢性支气管炎的效果,可能是作用于下丘脑-垂体及其靶腺,通过神经体液因素提高非特异性免疫功能而取得的。该单位董竞成团队还运用挪威大鼠分别造成哮喘、COPD、哮喘+COPD3种气道炎症疾病模型,发现COPD模型组同样存在HPA轴紊乱,而哮喘+COPD模型组大鼠气道炎症、HPA轴紊乱则更加明显,下丘脑CRHmRNA、血浆皮质酮水平较对照组显著下降,而补肾益气方药能在不同层面上纠正这种紊乱。4肾中操作治疗共享的疗效分析董竞成等根据中医肺肾相关理论以卵白蛋白(OVA)致敏并长期吸入激发制备大鼠反复发作哮喘模型后发现,哮喘反复发作时,大鼠HPA轴多水平紊乱,大鼠下丘脑促肾上腺皮质素释放激素(CRH)mRNA表达显著下调,血浆促肾上腺皮质素(ACTH)和皮质酮(CORT)也出现了相似的改变;哮喘反复发作大鼠IL-4、IL-6明显升高,干扰素(IFN)-γ明显降低,提示其T淋巴细胞亚群比例失衡,呈Th2优势型免疫功能紊乱,出现所谓肺病及肾而致“肾虚”的表现。采用补肾益肺中药(淫羊藿、黄芪)可纠正HPA轴和免疫功能紊乱,可使ACTH、下丘脑CRHmRNA、IFN-γ水平明显升高,同时降低IL-4、IL-6,从而使气道变应性炎症减轻,哮喘得到控制,其中补肾药淫羊藿侧重于调节HPA轴,益气药黄芪侧重于调节免疫。结合“以药测证”,认为哮喘“肺肾气虚”的部分内涵可能为以HPA轴和免疫功能紊乱为代表的机体内在抗炎能力低下。补肾益气能纠正这种紊乱,王淑玲等通过观察雄性小鼠烟熏慢支模型肺系支气管局部的变化和肾系生殖内分泌系统的变化以及补肾中药对其影响,发现慢支模型组与正常组对比,血清睾酮(T)、促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)水平下降均有显著性差异(P<0.05或P<0.01)。支气管出现严重的慢性炎症改变,睾丸组织出现不同程度的萎缩。经用补肾中药预防治疗后,与慢支模型组对比,血清T、LH、FSH水平明显上升(P<0.05或P<0.01),支气管慢性炎症和睾丸萎缩均得到明显改善,部分小鼠基本正常,说明肾中精气是否充足能够影响慢性支气管炎的发展趋势,为中医学“金水相生”的治疗原则提供了依据,为中医学“肺肾相关”的理论提供了佐证。近半个世纪以来,复旦大学中西医结合研究所通过一系列实验发现:哮喘患者大部分属于肺肾两虚,运用补肾药在缓解期服用,观察患者第2年哮喘发作的情况,累计观察病例上万例,采用随机、双盲系统总结1008例,总有效率57.7%～86.9%,对照组仅5%～20%。由此证实了肺肾二脏在生理及病理上对哮喘等肺系疾病的发生发展有相互影响、相互作用的密切相关性。王志英等认为,哮喘缓解期不仅表现为肺脾肾三脏的亏虚,同时有痰饮内伏的发病机制特点,因此缓解期的治疗应在扶正固本的同时参入降气化痰之品,以扶正为主,兼以祛邪,标本兼顾,才能彻底根治,杜绝复发。故以补益肺肾,蠲饮涤痰为大法研制的哮宁颗粒(由生黄芪、紫河车、僵蚕、桑白皮、法半夏、广地龙组成)治疗哮喘缓解期患者42例并与用固本咳喘片治疗者40例作对照。结果显示,临床总有效率治疗组为88.10%,对照组为62.50%。表明哮宁颗粒能降低异常升高的嗜酸性粒细胞、调节免疫球蛋白、改善肺功能,其机制可能系通过调节机体免疫功能、抗炎、抗过敏、降低气道高反应性的综合效应,达到控制并预防哮喘复发的功效。赵四林等认为,哮喘缓解期治疗当以温肾阳为主,并补肺气、补肾以助相火,温肺化气,纳气归之,金水相生,阴阳相抱,呼吸乃和则喘平。将96例缓解期患者分为:观察组服用加味二仙丸(由仙茅、淫羊藿、巴戟天、五味子、蛤蚧粉组成);对照组口服固肾定喘丸,结果显示,观察组治疗后年复发次数及病情轻重改善程度均优于对照组;观察组肺通气功能改善优于对照组;治疗后观察组体液免疫功能较对照组普遍提高;观察组治疗后最大呼气流量日变异率较对照组明显降低。王宁群等将60例符合纳入标准的哮喘患者随机分为治疗组和对照组各30例。对照组以吸入激素+短效支气管扩张剂治疗。治疗组在此治疗的基础上加用金水宝软胶囊。两组疗程均为2个月。结果发现治疗组总有效率高于对照组(P<0.05);对肺肾气虚证候总分的改善治疗组优于对照组(P<0.01);治疗组喘促气短、自汗、乏力、易外感、精神倦怠等症状的改善较为明显(P<0.05)。董竞成根据中医肺肾相关理论,并结合“发时治肺兼顾肾,平时治肾兼顾肺”及“以肾治肺”等观念,采用补肾益气中药寿而康(附片、生地、黄芪、首乌、黄精、淫羊藿、菟丝子和枸杞子等)和大剂量二丙酸倍氯米松吸入治疗哮喘,将中重度哮喘患者106例随机分为观察组和对照组。1年多的随访表明,虽然大剂量二丙酸倍氯米松(BDP)对控制哮喘急性发作和治疗慢性顽固性哮喘极为有效,但停药以后症状的复发率依然很高,单用BDP的对照组症状复发率为40%,而加用补肾中药寿而康的观察组症状复发率是26.9%,两组相比,差异有显著意义(P<0.05)。董竞成还发现30例激