中医内科学(7.7)-虚劳

虚劳[概说]

一、概念

虚劳又称虚损。是由多种原因所致的，以脏腑亏损，气血阴阳不足为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性衰弱证候的总称。

二、沿革(一)《内经》提出虚劳的提纲

《素问·通评虚实论篇》：“精气夺则虚”。

(二)《难经》创“五损”之说

“损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”(三)《金匮》首创“虚劳”病名

并设专篇论述，治疗重在温补，但补虚不忘治实。(四)《诸病源候论》列“五劳”、“六极”、“七伤”、证候五劳——肺劳、肝劳、心劳、脾劳、肾劳六极——五脏劳损至极伤其所主而表现的气、血、筋、骨、肌、精的虚证。七伤——诸因所致的心、肝、脾、肺、肾、形、志七种劳伤。二、沿革

(五)金元以后医家对虚劳的证治积累了丰富的经验李东垣：重视脾胃，治虚劳长于甘温补中；朱丹溪：创“阳常有余，阴常不足”的理论，治虚劳重视肝肾，善用滋阴降火；张景岳：从阴阳互根提出“阴中求阳，阳中求阴”的治则；——左归丸、右归丸.

汪绮石：提出“治虚三本”的论点。

三、讨论范围

虚劳涉及的内容很广，凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本证的范围。如慢性呼吸系统疾病，心血管疾病、肾脏疾病、消化系疾病、营养缺乏、新陈代谢疾病、结缔组织病等系统多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，发展至严重阶段，呈现慢性虚弱症状为主者，皆可参照本篇论治。[病因病机]

一、病因

(一)禀赋薄弱，素质不强一、病因

(二)劳欲太过，损及五脏

一、病因

(三)饮食不当一、病因(四)情志刺激五志过极，脏腑失调，阴血暗耗

(五)误治失治，损耗精气

幼年虚劳者多以先天为主，因虚而致病；成年虚劳者多属后天失养，劳伤过度，久病体虚所致。二、病机（一）基本病机为—

—脏腑亏损，气血阴阳不足。（因虚致病，因病成劳；或因病致虚，久虚不复成劳）二、病机（二）病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏耗；病损部位，主要在于五脏。气虚以肺脾为主，病重者可影响心肾；血虚以心肝为主,与脾虚化源不足有关；阴虚以肾肝肺为主，涉及心胃；阳虚以脾肾为主，重证每易影响到心。二、病机（三）病理传变：1.脏腑相传：一脏受病，可以累及他脏《难经》有“上损及下，下损及上”的论点。上损及下——从阳而损，由肺及肾；下损及上——从阴而损，由肾及肺。2.气血同源：气虚不能生血，血虚无以生气，可致气血并亏；气虚者，阳亦渐衰，血虚者，阴渐不足。3.阴阳互根：阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳，可致阴阳两虚。二、病机（四）本病每见正虚邪实的错杂情况

——变证1．正虚感邪：气虚卫弱，外邪易侵，外邪犯肺后，正不达邪，形成虚中夹实的病理变化。2．血虚瘀结：营血内虚，气血运行滞涩，而致瘀血内结，瘀血不去，新血不生，形成血虚瘀结的“干血痨”。二、病机（五）后期脾胃衰败者危后期虚象必露，五脏俱损而脾胃衰败，——厌食或少食即脘腹胀闷不适，腹泻便溏——化源浩竭——危“失谷者亡”、“无胃气则死”[诊查要点]

一、诊断依据

1．证候特征，多见神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自汗盗汗，或五心烦热或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可逐渐如重。

2．具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。

3．排除类似病证。应着重排除肺痨及其它病证中的虚证类型。

二、病证鉴别

1.肺痨肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫（抗结核）为主要治则；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则，采用益气、养血、滋阴、温阳等法。二、病证鉴别

2.其他病证中的虚证类型：虚劳各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。虚劳一般病程较长，病势缠绵。其他病证中的虚证类型虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者。三、相关检查

虚劳涉及的病种甚多，一般常选用血常规、心电图、X线照片、基础代谢、T3、T4、血液流变学、免疫功能测定等检查。必要时，可选择检查促甲状腺激素释放激素（TRH）、血浆促肾上腺皮质激素、微量元素、超氧化物歧化酶（SOD）等检查。有必要结合病人的具体情况，结合原发病，作相应的检查，以便全面地掌握病情，提高疗效。

[辨证论治]

一、辨证要点(一)以阴阳气血为纲，五脏为目(二)掌握阴阳气血与五脏之间的相互关系(三)同时辨有无兼夹病证如因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在；有无因虚致实的表现；是否兼夹外邪。二、治疗原则—补益为基本原则(一)从病理属性着眼：温阳、补气、滋阴、养血。阴阳并补、气血两顾。

(二)从五脏病位着眼：五脏分治、整体治疗

(三)从先后天根本着眼：先天重在补肾；后天重在补脾。

(四)从邪正虚实：扶正祛邪，补中有泻。

(五)

从辨病与辨证结合，去除致病之因。

三、证治分类虚劳证治1——气虚补肺汤《永类铃方》

歌诀：补肺五味与参芪，熟地紫菀配桑皮；肺气虚损喘嗽汗，益气固表莫迟疑。组成：人参黄芪熟地五味子紫苑桑白皮功效：补肺益气，养阴止咳主治：肺气亏虚，气失所主之虚喘、肺胀、虚劳，可与平喘固本汤合用。虚劳证治2——气虚七福饮《景岳全书》

歌诀：七福饮子熟地参，归术炙草远枣仁；心脾两虚气血亏，补气健脾宁心神。组成：熟地当归人参白术炙甘草远志酸枣仁功效：补肾益髓，宁心安神主治：髓海不充，脑窍失养之痴呆；心气不足，心失所养之虚劳。虚劳证治2——血虚养心汤《证治准绳》歌诀：养心汤用草芪参，二茯芎归柏子仁；夏曲远志兼桂味，再加酸枣能安神。组成：黄芪茯苓茯神当归川芎炙甘草半夏曲柏子仁酸枣仁远志五味子人参肉桂功效：健脾益气，养心安神主治：心脾两虚，心神失养之癫证；心血亏虚，心失所养之虚劳心血虚证。注意

1.伴有脾虚，气血生化乏源，气不生血者，宜用归脾汤，气血双补；

2.营血内虚,气血运行涩滞,瘀血内结,影响新血的生化,表现为血虚瘀结的“干血痨”,羸瘦,腹满,症积,肌肤甲错,经闭,舌有青紫瘀点,瘀斑,脉细涩者,同服大黄庶虫丸。虚劳证治3——阴虚沙参麦冬汤《温病条辨》

歌诀：沙参麦冬扁豆桑，玉竹花粉甘草襄；秋燥耗津伤肺胃，咽涸干咳最堪尝。组成：沙参玉竹生甘草桑叶麦冬扁豆花粉功效：清养肺胃，生津润燥主治：阴虚肺燥，肺失润降之干咳、虚劳；胃阴枯竭，燥热内结之噎膈；肺阴亏虚，热毒炽盛之悬饮、肺癌。益胃汤《温病条辨》歌诀：益胃生地与麦冬，沙参玉竹冰糖从；养阴清热益胃阴，行气除痞益胃功。组成：沙参麦冬生地玉竹冰糖功效：滋养胃阴，行气除痞主治：胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降之痞满、呃逆；脾胃阴虚，运化失职之虚劳。补肝汤《医宗金鉴》歌诀：补肝归地芍川芎，枣仁木瓜甘草同；滋阴柔肝与养血，肢麻筋惕此方用。组成：当归白芍川芎熟地酸枣仁木瓜炙甘草功效：养血柔肝，滋养肝阴主治：肝阴亏虚，筋失所养之虚劳。虚劳证治4——阳虚任应秋医案

《中国现代名中医医案精华》郑某，男，26岁。初诊日期：1974年5月19日。

食欲减退已近1年，逐渐消瘦，体重日减(减轻l0kg)，周身乏力，动则气喘，腰膝酸软，并时而微痛，手足心灼热，午后潮热，夜间尤甚。经常失眠，遗精不断，心悸、耳鸣相继，头晕眼花。证属脾肾亏虚之虚劳。脾气虚则不能营运，故食少而萎，消瘦而乏力；脾虚而又无以上输于肺，故气短、喘促诸症随之而生；肾精虚则无以涵阳，故诊见潮热而腰膝酸软，耳鸣而梦呓。肾虚无以滋养于肝，故头晕，眼花、衄血已相继而来。治当着重滋肾平肝，兼顾及脾，方用知柏地黄丸加味：案例分析

食欲减退，消瘦，周身乏力——脾失健运动则气喘————————肺不主气腰膝酸软微痛，

遗精，耳鸣——肾虚失眠，心悸——————心神失养头晕眼花，衄血————肝不藏血手足心灼热，午后潮热，夜间尤甚——阴虚本病属虚劳。阴虚火旺，气虚

肺痨虚劳发病特点具有传染性，是一个独立的慢性疾病是多种慢性疾病，虚损证候的总称，虚劳是多种慢性虚弱疾病发展至全身严重衰竭时的一种病证。病位以肺为主，涉及脾肾等脏五脏并重，以肾为主病理性质肺阴亏损阴阳气血亏虚为主且发阴阳俱虚为主。联系肺痨晚期发展为“大骨枯槁，大肉陷下”的虚损重症时，又可归属于“虚劳”的范围。

一诊处方：盐知母l0g，炒黄柏6g，牡丹皮9g，白茯苓9g，细生地黄24g，怀山药12g，女贞子12g，仙鹤草30g，山楂炭9g，炒赤芍18g，山茱萸9g，3付。

分析：知柏地黄丸——滋阴降火。用于阴虚火旺所致潮热盗汗，耳鸣遗精，口干咽痛，小便短赤等。

女贞子——滋补肝肾。用于眩晕耳鸣，腰膝酸软，须发早白，目暗不明。

仙鹤草（脱力草）——收敛止血，脱力劳伤。山楂炭，炒赤芍——清热凉血，散瘀止痛。

5月23日二诊：夜热减轻，鼻、齿衄均未出现，唯手足心仍热，腰膝酸痛，耳鸣，盗汗亦不减。脉细而不数。肝肾虚火渐平，而肾精尚亏，改用张介宾大补元煎温养肾精。处方：白人参l0g，怀山药18g，熟地黄24g，炒杜仲9g，全当归9g，山萸肉9g，炙甘草9g，补骨脂15g，3付。分析：大补元煎方中人参大补元气，熟地、当归滋阴补血，人参与熟地相配，即是景岳之两仪膏，善治精气大亏之证，枸杞、萸肉补肝肾，杜仲温肾阳，甘草助补益而和诸药。诸药配合，功能大补真元，益气养血，故景岳曾称此方为"救本培元第一要方"。

5月27日三诊：夜热、手足心热消失，腰膝已不痛，耳鸣、盗汗均愈，仍食少乏力，萎黄消瘦。肾精既得填补，肝亦有所滋养，脉来细弱无力，补中益气不容稍缓，用东垣补中益气汤加味。处方：党参15g，炒白术12g，炙甘草9g，炙黄芪60g，当归9g，陈皮9g，升麻3g，补骨脂15g，神曲9g，紫河车12g，3付。分析：补中益气汤为补升阳气，甘温除热的代表方。临床以体倦乏力，少气懒言，面色晄白，脉虚软无力为使用依据。方义：黄芪补中益气、升阳固表为君；人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻-以升阳明清气；柴胡-以升少阳清气；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。清气升则阴浊降。全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使下脱、下垂之证自复其位。

6月5日四诊：服上方药后感觉很舒服，便接连服9付,食欲大增，几与未病前相等，肤色渐转红润，精神亦好，全部症状基本消失，拟归脾汤加减以巩固疗效。处方：炒白术12g，炙黄芪18g，党参12g，炙甘草15g，熟地黄l0g，白茯神9g，全当归9g，补骨脂9g，枸杞子9g，神曲6g，10付，隔日服1付。分析：归脾汤有益气补血、健脾养心之功。多用于心脾气血两虚证。组方特点：一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此；二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养；

补骨脂出自《雷公炮炙论》

归经：肾经；心包经；脾经；胃经；肺经。

功能：补肾助阳；纳气平喘；温脾止泻。《本草经疏》：补骨脂，能暖水脏；阴中生阳，壮火益土之要药也。其主五劳七伤，盖缘劳伤之病，多起于脾肾两虚，以其能暖水脏、补火以生土，则肾中真阳之气得补而上升，则能腐熟水谷、蒸糟粕而化精微。脾气散精上归于肺，以荣养乎五脏，故主五脏之劳。七情之伤所生病。临床：二神丸（《本事方》）：补骨脂、肉豆蔻。治脾肾虚弱，全不进食。

破故纸散(《补要袖珍小儿方论》)：补骨脂为末，每服一钱，热汤调下。治小儿遗尿。破故纸丸（《魏氏家藏方》）：补骨脂、茴香。治肾气虚冷，小便无度。治疗思路食欲减退，消瘦，周身乏力——脾失健运动则气喘——肺不主气腰膝酸软微痛，

遗精，耳鸣——肾虚失眠，心悸——心神失养头晕眼花，衄血——肝不藏血手足心灼热，午后潮热，夜间尤甚——阴虚1知柏地黄丸——滋阴降火——肝肾3补中益气汤——补气健脾——脾胃2大补元煎—温养肾精，益气养血—脾肾4归脾汤——益气补血

——心脾虚劳治疗为什么要重视补益脾肾？

《医门法律·虚劳论》谓“治法当以脾肾二脏为要，肾乃系元气者也，脾乃养形体者也”。虚劳病虽证候繁多复杂，但总属气血阴阳亏虚。脾胃为后天之本，气血生化之源，气血之虚，尤重补脾。脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。故虚劳的治疗应始终注意胃气的盛衰。胃气已衰，不思饮食，呕恶胀满，甚至消瘦脱形者，更应以健运脾胃为主，忌滋腻蛮补，滞碍脾胃，否则不仅补益无效，反增痞满、呕恶、不食；即使胃口尚好，用补剂时亦应佐以健运脾胃之品，如砂仁、陈皮、谷麦芽等，以助脾护胃。肾为先天之本，水火之脏，内寄真阴真阳，为一身阴阳之根，五脏之病，穷必及肾。故虚劳病发展到一定阶段，往往以脾肾症候表现较为明显。重视补肾，肾虚得补，则诸虚易复。在补益先天时要注意阴阳互根互生的关系，补阳宜阴中求阳，防止虚火上浮；滋阴宜阳中求阴，防止滋腻太过。处理好缓补与峻补的关系，使缓急有度，避免虚不受补。重视补益脾肾，先后天之本不败，则有助于促进各脏虚损的恢复。

附：变证一、正虚感邪虚劳患者因体虚卫外不固，易感外邪。而感邪之后，更易贼伤元气，治宜扶正与祛邪兼顾，可用薯蓣丸加减。二、血虚瘀结虚劳日久，气血运行不畅而有血瘀者，肌肤甲错，面目黯黑者，治当合祛瘀生新之法，可用大黄虫丸加减。转归预后

虚劳的转归及预后，与体质强弱，脾肾盛衰，能否解除病原，以及是否得到及时、正确的治疗等有密切关系。脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为顺证表现，预后较好。反之，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或虚不受补，舌淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦或浮大无根，为逆证表现，其预后不良。[预防调护]

一·消除及避免引起虚劳的原因。二·避风寒，适寒温。三·调饮食，戒烟酒。一般以富于营养，易于消化，不伤脾胃为原则。四·慎起居，适劳逸，适当节制房事。五.舒情志，少烦忧。[结语]

1.概念：虚劳又称虚损。是由多种原因所致的，以脏腑亏损，气血阴阳不足为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性衰弱证候的总称。

2.辨证以气血阴阳为纲，五脏虚候为目。

3.治疗的基本原则是补益。必须根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳，并应结合五脏病位的不同而选方用药。

4.护理及饮食调摄对促进虚劳的康复有重要作用。证候证机概要治法代表方肺气虚证肺气不足，表虚不固补益肺气补肺汤心气虚证心气不足，心失所养益气养心七福饮脾气虚证脾气亏虚，脾失健运健脾益气加味四君子汤肾气虚证肾气不充，筋骨失养，膀胱失约益气补肾大补元煎证候证机概要治法代表方心血虚证心血亏虚，心失所养养血宁心养心汤肝血虚证肝血亏虚，筋脉失养补血养肝四物汤证候证机概要治法代表方肺阴虚证肺阴亏虚，肺失清肃养阴润肺沙参麦冬汤心阴虚证心失濡养，心神不宁滋阴养心天王补心丹脾胃阴虚证脾胃失于濡养，运化失职养阴和胃益胃汤肝阴虚证阴虚阳亢，上扰清空滋养肝阴补肝汤肾阴虚证肾精不足，失于濡养滋补肾阴左归丸证候证机概要治法代表方心阳虚证心阳不振，心气亏虚，运血无力益气温阳保元汤脾阳虚证中州阳虚，温煦乏力，传化失常