中医内科学(7.1)-郁证

郁证

[概说]

一、概念

郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证。临床表现：心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，或易怒善哭，或咽中如物梗塞，不寐等。

广义——包括体质、情志等因素所致的郁。狭义——即单指情志所伤而致的郁。

二、沿革

(一)《内经》有五郁之称

《素问六元正纪大论》有木、火、土、金、水五郁的记载，并提出了五郁的治疗原则，其中“木郁达之”为后世医家所推崇。（二）《金匮要略》记载脏躁及梅核气。

观察到这两种病证多发于女性，所提出的冶疗方药沿用至今。（三）《诸病源候论》指出忧思导致气机郁结。

“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。二、沿革(四）《医学正传·郁证》首先采用郁证这一病证名称。自明代之后，情志之郁作为郁证的主要内容。(五)《丹溪心法》有六郁之说

1.从内伤情志致郁立论，以病理因素为纲，分为气、血、痰、湿、热、食六郁；

2.六郁中以气郁为先。(六)《景岳全书》以病因为纲，提出因郁而病和因病而郁的不同。五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。

三、讨论范围

(一)本篇主要讨论狭义之郁证

(二)现代医学中的神经官能症如:神经衰弱、癔病、焦虑症、强迫症、更年期忧郁症等表现为郁证症状者，均可参考本篇辨治。[病因病机]

一、病因

(二)体质因素性格、性别、年龄、家族遗传等。(一)情志所伤

二、病机

(一)病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾

1.肝属木,喜条达,职司疏泄,与精神、情志活动密切相关。

情志不遂——肝失条达，肝气郁结

2.心藏神，“七情皆为神所统”。

(1)郁证常表现心神不宁的证候;(2)久则心阴耗伤,

心肝火旺——阴虚火旺——心失血养二、病机二、病机(二)病机重点在于气机郁滞

1.气郁为先

2.气、痰、火交互为患

3.日久耗伤阴血(三)病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂

1.初病多实；

2.病久可由实转虚,或因虚致实,表现为虚实夹杂。[诊查要点]

一、诊断要点

1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

2.病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁病病情的反复常与情志因素密切相关。

3.多发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。二、病证鉴别

1.郁证中梅核气和虚火喉痹鉴别：

梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。二、病证鉴别

2.梅核气与噎膈

梅核气的诊断要点如上所述．噎膈多见于中老年人，男性居多，为气、痰、瘀阻食道，乃有形之物阻于食道，以吞咽因难为主并程度逐渐加重，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。二、病证鉴别

3.脏躁与癫病

脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，临床表现以喜怒无常，沉默痴呆，语无伦次等思维、情感、感觉、甚至行为的异常为主，心神失常的症状极少自行缓解。三、相关检查：

结合病情需要作相关的检查，如以咽部症状为主要表现时，需作咽部的检查。有吞之不下，咯之不出的症状时，可作食道的X线及内镜检查。脏躁的临床表现与西医的癔症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等的症状，如被控制感、被洞悉感，幻听，原发性妄想等。

[辨证论治]

一、辨证要点

1.辨六郁及主次：郁证以气郁为主要病变，常兼有血瘀、化火、痰结、湿阻、食积。

2.辨脏腑：气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾。

3.辨虚实初起一般以气、瘀、痰、火等郁为主，属实；而日久易伤正气，气血阴精不足，则属虚。二、治疗原则——疏通气机

兼痰——化痰实证：理气解郁兼火——清火兼瘀——活血二、治疗原则

郁病一般病程较长，用药不宜峻猛。

实证应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；

虚证应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。三、证治分类证型肝气郁结证气郁化火证痰气郁结证

症状主症精神抑郁，情绪不宁，善太息性情急躁易怒咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，兼症胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便失常，或女子月经不调胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满苔脉苔薄腻，脉弦舌质红，苔黄，脉弦数苔白腻，脉弦滑病机肝郁气滞，脾胃失和肝郁化火，横逆犯胃气郁痰凝，阻滞胸咽治法疏肝解郁，理气畅中疏肝解郁，清肝泻火行气开郁，化痰散结例方柴胡疏肝散加减丹栀逍遥散加减半夏厚朴汤加减常用药柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎柔肝缓急柴胡、薄荷、郁金、香附、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、丹皮、栀子厚朴、枳壳、紫苏、半夏、茯苓、生姜证型心神失养证心脾两虚证心肾阴虚证

症状主症精神恍惚，心神不宁多思善疑，心悸胆怯心悸，眩晕，健忘，失眠兼症多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等失眠健忘，头晕神疲，面色不华，食欲不振情绪不宁，多梦，心烦易怒，口燥咽干，或遗精腰酸、妇女则月经不调，苔脉舌质淡，苔薄白，脉弦细舌质淡，苔薄白，脉细弱舌红少津，脉细数病机营阴暗耗，心神失养脾虚血亏，心失所养阴精亏虚，阴不涵阳治法甘润缓急，养心安神健脾养心，补益气血滋养心肾例方甘麦大枣汤加减归脾汤加减天王补心丹合六味地黄丸加减常用药甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉、木香、神曲地黄、山药、山茱萸、人参、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、天冬、麦冬、玄参、丹皮

四、其他疗法（针灸）

1.取穴：太冲、膻中、丰隆、鱼际、神门。治梅核气。

2.取穴：膈俞、肾俞、心俞、内关、三阴交。治脏躁。

3.耳针取穴：心、皮质下、枕、肝、内分泌、神门。每次选用3～４穴。[预防调护]一、正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，是防治郁病的重要措施。二、医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治疗及护理中具有重要作用。三、对郁病患者，应作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁病的完全治愈。[临证备要]

1.理气药的选用，注意忌刚用柔，防香燥耗阴，尤其对久病阴血不足之体，更当谨慎。2郁证一般病程较长，用药不宜峻猛，宜轻灵，苦辛凉润宣通，勿投敛涩呆补，重浊滋腻。3.心失所养，心神惑乱可出现多种多样的临床表现，与西医的癔病关系密切重视精神疗法；部分患者可发展为癫狂；

4.《金匮》中“百合病”的治方可用作治疗郁证。

[结