中医内科学(6.2)-淋证

淋 证[

概说

]

一

.

概念淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。二

.

沿革(

一

)

《内经》将本病称之为“淋”《素问

六元正纪大论》“阳明司天之政，初之气，小便黄赤，甚则淋。”(

二

)

《金匮要略》称之为“淋秘”，并描述其症状“

热在下焦者则尿血，亦令淋秘不通。”“

淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”二

.

沿革(

三

)

《中藏经》对本病作了分类

:冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种分类，为淋证临床分类的雏形。（四）隋

·

巢元方指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”(

五

)

《备急千金要方》提出五淋之名。三、分类：(

一

)

从病因分：气、劳、子、寒、热、老人淋等。1

.

气淋——淋证见小便涩痛兼小腹胀满

,

或久病不愈见排尿困难

,

尿有余沥。其实者多因气机郁滞所致

,

虚者多责之于气化无权；2.

劳淋——

淋证日久不愈

,

遇劳即发者；子淋——即“

妊娠淋证”，指孕妇小便频数，淋沥涩痛的一种病证；热淋——

因热结膀胱而见小便涩痛灼热

,

口干欲饮，三、分类：(

二

)

从症状分石淋——又称“砂淋”。指淋证而排尿不畅或突然中断，有时尿中有砂石排出。膏淋——淋证而见小便混浊或白如米泔，甚如膏脂，尿出不畅。尿道热涩而痛者属实，不热不痛者属虚。血淋——淋证而见尿中有血者。三、分类：(

三

)

从病理性质分虚淋——因虚所致实淋——因实所致八淋：冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实《中藏经》七淋：石、劳、气、血、膏、寒、热《诸病源候论》五淋：石、劳、膏、气、热。《备急千金要方》石、劳、膏、气、血。《肘后方》六淋：石、劳、膏、气、热、血（目前临床常用）四、讨论范围根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证，凡是具有淋证特征者，均可参照本篇内容辨证论治。[

病因病机

]

一、病因上述病因，均导致湿热的病理因素，前者为湿热受自于外，后者为湿热由内而Th。(一)外感湿热下阴不洁流火丹毒秽污之邪入侵湿热壅阻经脉上犯膀胱波及膀胱肥厚辛辣(二)饮食不节

饮酒过度 脾运失健,酿Th湿热,下注膀胱一、病因疲劳过度(四)劳欲体虚

房室不节高年久病多产妊娠脾肾两虚,膀胱气化不利气滞膀胱(三)情志不调:郁怒伤肝肝失疏泄气郁化火气火互结,膀胱不利一、病因综合以上病因，湿热、肝气阻滞膀胱或肾虚受邪，均可导致淋证的发作，其中尤以湿热和肾虚为主。湿热久蕴，必然伤肾，肾虚之体亦易感邪发病，两者可互为因果。既患淋证，如治疗不彻底则可呈慢性过程，常因各种诱因而诱发：膏淋——与饮食、劳累有关；劳淋——与疲劳有关；气淋——与情绪有关；热淋——与感受湿热有关。二、病机(

一

)

病在膀胱和肾，

且与肝、脾有关1.

病位在膀胱和肾Th理：脏腑表里；经脉络属；共主水道，司决渎；病理：互相影响

,

肾虚为本

,

膀胱湿热为标。虚在肾———肾虚气化不及膀胱；实在膀胱———膀胱有热，气化不利。《诸病源候论

淋病候》

:“

诸淋者

,

由肾虚膀胱热故也。”二、病机(

二

)

病机重点：湿热蕴结下焦

,

膀胱气化不利

《景岳全书》：“淋之初病，则无不由乎热剧。”初起多为湿热蕴结，膀胱气化不利，尿频急涩痛。1.

由于湿与热导致不同的病理变化

,

临床上有五淋之分：热结膀胱，气化不利—小便灼热刺痛—热淋湿热久蕴，煎熬尿液，聚成砂石—石淋热盛灼络

,

伤及下焦

,

络损血溢—血随尿出—血淋湿热内蕴，气火郁于膀胱—气淋湿热伤肾

,

肾失泌浊

,

清浊相混—尿白混浊二、病机2.

五淋之间有一定联系热、石、膏淋伴血淋；石、膏、血淋兼热淋；热、石、血淋转为气淋；兼夹二、病机(

三

)

淋久湿热伤肾

,

由肾及脾

,

每致脾肾两虚1.肾阴亏虚,虚火灼络2.气虚阳衰,统摄无权,血不归经脾 3.脾气下陷,肾元失固,精微脂液下流

尿如脂膏

膏淋4.肾虚脾弱,膀胱气化无权少腹坠胀,尿有余沥

气淋小便淋沥,遇劳即发

劳淋邪恋膀胱,伤及于肾,由肾及脾肾虚固摄无权脾虚中气下陷尿中带血

血淋虚证二、病机(

四

)

病理性质初起多实

,

病久转虚

,

每见虚实夹杂1.

初起———湿热蕴结膀胱———多实湿伤气热伤阴3.

虚实夹杂 在由实转虚的过程中

,

或受邪发作之时

,

常见虚实夹杂情况，如：阴虚夹湿热、气虚夹水湿、阳虚夹湿热。2（.病热久石气血气）阴两虚气虚及阳阴伤及阳阴阳两虚肾阳虚衰(气.劳.血)[

诊查要点

]一、诊断依据1.

小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛。2

．病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。3

．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。二、病证鉴别

1.

淋证与癃闭

:

二者都有小便量少，排尿困难之症候，

但淋证尿频而尿痛，

且每日排尿总量多为正常；

癃闭则无尿痛，

每日排尿量少于正常，

严重时甚至无尿。《医学心悟

·

小便不通》：“

癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，

癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证；而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。二、病证鉴别

血淋与尿血小便出血血淋——排尿疼痛尿血——排尿不痛膏淋与尿浊小便混浊如米泔

膏淋——排尿频急涩痛,有堵塞感,湿热为主；尿浊——排尿无频急涩痛,脾肾虚弱为主。三、相关检查（一）尿常规、中段尿细菌培养、尿β2-

微球蛋白定量可直接发现致病了解肾功能情况；（二）

B

超、静脉肾盂造影

X

线摄片可直接明确病位及肾脏的形态；（三）

肛门指检前列腺及前列腺液常规检查等可以了解前列腺的病变情况。[

辨证论治

]一、辨证要点1.

辨六淋主症小便灼热刺痛——热淋；小便色红，或夹血丝血块——血淋；尿中有砂石排出

,

或尿线变细

,

或尿有中断——石淋；尿液混浊乳白或夹凝块——膏淋

;少腹坠胀

,

尿出不畅

,

或尿有余沥——气淋

;一、辨证要点2.

辨淋证的虚实

:

（病程、症、脉、病机）

注意虚实转化与兼夹，分清标本主次；注意六淋的相互转化与兼夹；根据六淋特征，结合有关检查，以资明确诊断。病程 症状

苔脉 病机实证 初病

小便涩痛不利舌红苔黄,

湿热蕴结下焦.脉数实

膀胱气化不利虚证 久病

小便疼痛不甚舌淡苔薄,

脾肾两虚,脉细软

膀胱气化无权二、治疗原则1.

治分虚实：实则清利，虚则补益。

急则治标，缓则治本。注意忌汗，忌补的正确运用。实证膀胱湿热为主热伤血络为主砂石结聚为主气滞不利为主清热利湿凉血止血通淋排石利气疏导虚证脾虚为主肾虚为主健脾益气补虚益肾三、证治分类淋证证治

1证型热淋石淋主 小便频急,短涩症 量少,灼热刺痛小便艰涩,尿线变细,排尿中断或尿中排出砂石,尿道窘迫疼痛劳淋小

便

赤

涩

不甚

,

但

淋沥不已

,

时

作

时止,遇劳即发尿色黄赤,

少腹拘急胀痛,

或伴寒热,口干口苦,恶心呕吐,腰痛,大便正常或秘结突发腰腹绞痛,少腹拘急,可因痛甚而见面色苍白,冷汗,

恶心呕吐,

尿色黄混,或伴尿血腰酸神疲,

或见

面色潮红

,五

心烦热,

低热症状 兼症苔 舌红苔黄腻，脉

脉滑数或浮数舌红,苔黄腻,脉弦数苔淡,脉细弱舌红,脉细数病机湿热蕴结下焦膀胱气化不利湿热煎熬尿液膀胱气化不利脾虚气陷肾虚失固治法清热利湿通淋清热利湿通淋排石健脾益肾例方八正散石苇散无比山药丸常用药瞿麦.

萹蓄.

滑石.

萆薢.

土茯苓.

车前草.

大黄.黄柏.木通金钱草.海金沙.石

苇

.

瞿

麦.

木通

.

滑

石

.

冬

葵子.虎杖.王不留行.川牛膝党参.

黄芪.

白术.山药.芡实,莲肉,

山萸肉.杜仲.

菟丝子.金樱子.煅牡蛎加减1.寒热口苦1.病久虚实夹杂脾虚气陷;肾阴亏虚;肾阳虚衰.淋证证治

2——

气淋证治证型实证虚证主症郁怒之后,小便涩滞,淋漓不畅尿有余沥,少腹坠胀兼证 少腹胀满疼痛面色白光白临床表现苔脉 苔薄白,脉沉弦舌淡,脉虚细无力病机气机郁结,膀胱气化不利中气下陷,膀胱气化无权治法利气疏导补中益气例方沉香散补中益气汤常用药沉香.

青陈皮.

乌药.石苇.

滑石.

冬葵子.车前子.黄芪.党参.白术.升麻.柴胡.当归.陈皮.乌药.加减胸闷胁胀；气滞血瘀。1.血虚肾亏淋证证治——血淋证治

2证型主症临床表现苔脉例方常用药茅根.三七.琥珀粉实证 虚证小便频急,

热涩刺痛,

小便热涩刺痛减轻或尿血紫红,或夹血块 消失,血色转为淡红兼证

小腹胀满疼痛

或伴低热,腰酸神疲苔薄黄,脉数 舌红,脉细数病机 湿热下注，热盛伤络

虚火灼络，络伤血溢治法

清热通淋，凉血止血

滋阴清热，补虚止血小蓟饮子合导赤散 知柏地黄丸小蓟.

Th地.

丹皮.

藕

小蓟.

Th地.

丹皮.

知节.

蒲黄.山栀.

竹叶.

母.

黄柏.藕节.

蒲黄.木通.滑石.一甘草.白

阿胶.墨旱莲淋证证治

3——

膏淋证治证型实证

虚证主症淀,或伴有絮状凝块物小便混浊乳白或如米泔

淋出如脂,反复发作,涩水,

上有浮油,

置之沉

痛减轻兼证或混有血液.血块,尿道畅,口干热涩疼痛,尿时阻寒不

形体日渐消瘦,

头昏无力,腰膝酸软临床表现苔脉

舌红,脉濡数舌淡苔腻,脉细弱无力病机湿热下注，清浊相混气虚不固,不能制约脂液治法清热利湿，分清泄浊补虚固涩例方程氏萆薢分清饮膏淋汤常用药萆薢.

菖蒲.

石苇.

水蜈蚣.

车前子.

茯苓.白术.莲子.灯芯党参.山药.地黄.芡实.龙骨.牡蛎.萆薢.菖蒲加减 1.尿少腹胀;1.脾肾两虚;转归预后

转归预后：各种淋证间存在着一定的联系。表现在转归上，首先是虚实之间的转化，其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。若病久不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证。石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格。膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏终成虚劳。[

预防调护

]1.

多饮水，不憋尿，注意外阴清洁，每

2～

3

小时排尿

1

次，保持尿液对泌尿道的冲洗。特别是房事后即行排尿，并注意外阴清洁，多洗淋浴，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。2.

加强日常护理：淋证患者应禁房事，注意休息，保持心情舒畅。饮食宜清淡，忌肥腻辛辣、酒醇之品，妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫Th。积极治疗消渴，肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发Th。尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。[

结语

]淋证是以小便频数、淋沥刺痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋。淋证的基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病位在膀胱与肾。病理性质初病多实，久则转虚，或虚实夹杂。首辨淋证类别，再审证候虚实，别标本缓急。初起属实，治以清热利湿通淋；病久属虚，治宜培补脾肾；虚实夹杂者，宜标本兼治。热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好；久淋不愈，发为劳淋。甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格。[

临证备要

]注意淋证的转化与兼夹湿重于热者，不可过用苦寒，当于温化燥湿，顾护脾胃；正气虚者不能一味去邪

,

以防伤正，邪盛者，不可过于滋腻，以防助湿。[

临证备要

]3.

注意忌汗、忌补的正确运用淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如《金匮要略

·

消渴小便不利淋病篇》说：“淋家不可发汗。”

淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表之剂。因淋家膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，宜避免辛温之品。[

临证备要

]《丹溪心法

·

淋》说：“

最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”淋家忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。附：尿浊[

概说

]

一．概念：尿浊是以小便混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛

为主症。二．

讨论范围：西医学中的乳糜尿，多属本病范围。

[

病因病机

]感受湿热

;丝虫等内侵

:饮食肥