中医内科学(5.3)-积聚

积聚[概说]

一、概念

积聚是腹内结块，或痛或胀为特征的病证。积——有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。聚——无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。

二、沿革

(一)《内经》提出病名、病机、治则

1.《灵枢

五变》：“人之善病肠中积者……。”

2.《素问

举痛论》：“寒气客于小肠膜原之间，血气稽留不得行，故积成矣。”二、沿革(二)《难经》区分积与聚“积者，五脏所生，聚者，六腑所成。”

(三)《金匮要略》区别积聚，提出治方

(四)《景岳全书》提出治疗四法——攻、消、散、补

(五)《医宗必读》提出治疗分初、中、末三法

三、别名

痞块、痃癖、癖块——均指腹内结块，为积聚之别名。癖指结块隐伏于两胁。痃指脐两侧之管状结块。癥积——指腹内结块，固定不移，质地较硬者。瘕聚——指腹内结块，聚散无常，质地柔软者。四、讨论范围

积——肝脾肿大、腹腔及盆腔肿瘤；聚——胃肠功能紊乱、痉挛、幽门梗阻。[病因病机]

一、病因(一)情志失调忧思郁怒——肝脾气机郁结——气滞血瘀

(二)饮食所伤酒食不节食滞、痰气、虫积—聚饥饱不一脾运失健恣食肥甘痰瘀互结,脉络壅塞—积

一、病因

(三)感受寒湿寒湿侵袭——脾阳不运——痰浊气血瘀滞——积

(四)病后续发黄疸——湿邪留恋，气血阻滞久疟——痰湿凝滞，脉络痹阻血吸虫——虫阻脉道，气血不畅久泻、久痢之后——脾气虚弱，营血运行涩滞。二、病机

(一)病机关键是气滞血瘀

寒邪湿热气机阻滞聚证痰浊影响气血运行食滞瘀血内结积证虫积二、病机

(二)病位主在肝脾

(三)病理性质初起多实，日久则虚实错杂初起——邪气壅实——气滞血瘀，正气未虚中期——虚实夹杂——瘀血内结，气血不足后期——正虚为主——气血衰少，瘀结内阻(四)病理演变

聚证积证瘀热伤络出血积证日久——正虚瘀结湿热瘀结黄疸水湿内停臌胀

日久不愈，气滞而致血瘀

[诊查要点]

一、诊断依据

1.腹腔内有可扪及的包块。

2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。

3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

二、病证鉴别

1.积聚与痞满的鉴别:

痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。二、病证鉴别

2.癥瘕积聚的鉴别:

癥就是积，癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。

三、相关检查

1.瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断，必要时可配合腹部X片、B超等检查。

2.癥积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超、CT、核磁共振、X片、病理组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变。[辨证论治]

二、治疗原则

聚证——行气散结积证——分初、中、末三期论治初:正气未虚,邪实为主—消散:活血化瘀散结中:正气渐伤,邪实正虚—消补兼施:祛瘀软坚健脾

末:正虚为主,瘀结不去—养正除积:大补气血,活血化瘀积证攻伐不宜过度。

《内经》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”

三、证治分类(一)聚证(二)积证

[预防调护]

1.饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，保持正气充沛，气血流畅；

2.积聚患者，应避免饮食过量，忌食生冷油腻，以免寒湿积滞，损伤脾胃；

3.阴伤出血者，忌食辛辣酒热。[结语]1.积与聚为腹内结块。区别言之，聚是结块聚散无常，痛无定处者，病在气分，属腑病；积是结块固定不移，痛有定处者，病在血分，属脏病。

2.积聚的病因多与情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关；病机关键是气滞血瘀，病变脏器以肝脾为主。

3.辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实；积证初期以实为主，中期邪实正虚，后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结；积证治疗初期宜消散，中期消补兼施，后期应养正除积。[临证备要]

1.注意兼夹证型癥积按初中末三个阶段，可分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三个证型，但在临床中，各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现。其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有偏重阴虚、血虚、气虚、阳虚的不同。临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。[临证备要]2.明确积聚的性质结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。如癥积系病毒性肝炎所致肝脾肿大者，在辨证论治的基础上可选加具有抗病毒、护肝降酶、调节免疫、抗纤维化等作用的药物；如恶性肿瘤宜加入扶正固本、调节免疫功能以及实验筛选和临床证实有一定抗肿瘤作用的药物。[临证备要]3.要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所说：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热