中医内科学(4.6)-痢疾

痢疾概说——概念

痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症的疾病。

1.好发季节：夏秋

2.临床特征：三大主症

3.具有传染性：

《丹溪心法》：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似。”概说——沿革(一)《内经》称“肠澼”、“赤沃”

《素问·太阴阳明论》：“食饮不节，起居不时者，阴受之……入五脏则月真满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”

《素问·至真要大论》：“少阴之胜……呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。”肠澼——指病邪澼积,滞留肠间,便时澼澼有声。

赤沃——痢下赤色粘沫。

概说——沿革(二)《难经》谓之“大瘕泄”大瘕泄——《难经》五泄之一,多指痢疾而言,部分指似痢之泄泻。

《难经

五十七难》：“大瘕泄,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。”(三)仲景将泄、痢统称为“下利”其治疗痢疾的有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。(四)《肘后备急方》始称为“痢”“天行毒气，夹热腹痛下痢”。概说——沿革(五)《千金要方》称“滞下”滞下——指痢疾排便闭滞不畅，里急后重。

(六)《济生方》启用“痢疾”病名“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”

(七)《丹溪心法》论痢

1.具有传染性；

2.病机：湿热3.治则：通因通用概说——沿革(八)《景岳全书》指出病位“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不再广肠而在脾肾”。(九)《类证治裁》指出病机

“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”概说——分类(一)从排便颜色分赤白痢——痢疾排出粪便中挟有血液和粘液。脓血痢——痢下全为脓血而无粪便。五色痢——痢疾排出粪便有赤白青黑黄五色。(二)从病程分久痢——痢疾发病时间持续二个月以上者。休息痢——指时发时止，经久不愈之痢疾。(三)从传染性分疫毒痢——指痢疾传染性强而病情严重者,多因疫毒过盛,壅滞肠道,气血受损所致。疰痢——指具有传染性而病程较长的慢性久痢。概说——分类(四)从寒热属性分冷痢——因热贪凉,过食生冷不洁,寒气凝滞,脾阳受损所致之痢疾。

热痢——指痢疾之由肠胃蕴热而致者。(五)其它蛊痢——下痢脓血,间杂瘀黑有片,谓之蛊痢。噤口痢——指痢疾伴有不能食,或呕不止者。疳痢——腹中雷鸣，完谷不化，痢下无度。

(一)重点讨论西医学之急慢性细菌性痢疾和阿米巴痢疾。

(二)部分炎症性肠病表现为类似痢疾的临床表现者，可参考本篇内容辨治。溃疡性结肠炎、克罗恩病、放射性肠炎、细菌性食物中毒、急性血吸虫感染、血吸虫肉芽肿、肠结核、肠癌等。概说——讨论范围病因病机——病因(一)外感时邪暑湿秽浊

疫毒时疠郁蒸肠腑气机郁滞温热疫毒弥漫

内侵胃肠

气血阻滞,化为脓血寒湿伤中胃肠不和气血壅滞病因病机——病因(二)饮食不节(洁)化为脓血生冷瓜果寒湿肥甘厚味食积馊腐秽浊湿热肠中气机壅阻,血行不畅,腐浊与之相搏外感内伤相互影响，内外交感，最易发病。病因病机——病机(一)主要病机:邪阻大肠,传导失司,气血壅滞,脂络受损,滞下脓血

邪大肠脾运失常,肠失传导气血壅滞脂络受伤腑气通降不利腐败化为脓血(腹痛、里急后重)(痢下赤白)病在大肠，与脾胃相关，可以及肾病因病机——病机(二)病理性质有寒热虚实之分1.暴痢多属邪实，但有寒热之分湿热郁蒸湿热食滞互结热重于湿肠失通降湿热痢

湿重于热湿热俱重寒湿伤中邪留肠中,气机阻滞寒湿痢湿从寒化湿热疫毒上冲犯胃,气逆不降噤口痢

病因病机——病机湿热疫毒深重

毒盛于里,熏灼肠道扰乱神明引动肝风内闭外脱疫毒痢内传营血,逆陷心肝湿热痢疾恶化

(痢下鲜紫脓血,壮热口渴)病因病机——病机2.久痢多为正虚邪恋

日久病邪留恋不去邪恋正虚久痢正气日益耗伤湿热痢久病伤正，胃虚气逆噤口痢

疫毒热盛伤津湿热内郁不清日久耗伤阴血阴虚痢

素体阴虚感邪病因病机——病机

虚寒痢脾胃素虚,复感寒湿脾阳受伤,累及肾阳湿热痢过服寒凉药暴痢失治迁延日久脾气虚弱

休息痢

误治收涩太早积滞未消病因病机——病机(三)预后转归1.能食者轻，不能食者重；2.有粪者轻，无粪者重；3.气短呃逆,唇如涂朱,发热不休,口糜者重；4.痢下如鱼脑、猪肝、赤豆汁或痢下纯血,或如屋漏水者重。5.疫毒痢病情较重,若湿热疫毒深重,可内传营血,逆陷心肝,引动肝风,甚则邪毒内陷,正气不支,形成内闭外脱的危重证候。病因病机——病机

附：痢疾“三忌”、“五难治”三忌——高热、不食、下多恶臭。五难治——腹痛如绞，痢下无度；下痢纯血，身热脉大；便下五色，或如屋漏；下如脂膏；呕吐呃逆。

(一)临床表现

(二)发病特点急性起病急，病程短；慢性起病缓，反复发作；疫毒痢病势凶险，老、弱、孺神志改变先于肠道症状。

(三)病因、季节有传染性的痢疾患者多有饮食不洁史；急性多发生在夏秋季；慢性四季皆可发生。

诊查要点——诊断依据

痢疾应与泄泻相鉴别(一)共同点:1.好发于夏秋季节;2.病在肠胃;3.缘由外邪和饮食;4.大便均稀而便次增多。诊查要点——病证鉴别(二)不同点：痢疾：便次虽多而量少，痢下脓血，腹痛与里急后重同时出现，便后痛不减。泄泻：排便次数增多,粪质稀溏,甚如水样。其腹痛与肠鸣同见,便后痛减,少有里急后重感。

《景岳全书》：“泻浅而痢深,泻轻而痢重,泻由水谷不分,出于中焦,痢以脂血伤败,病在下焦”。(三)联系：泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化。先泻后痢为病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅。诊查要点——病证鉴别

1.血常规；

2.大便常规；

3.大便培养；

4.荧光抗体染色法可提供快速诊断；

5.必要时可行X线钡剂、结肠镜检查。诊查要点——相关检查(一)辨久暴,分虚实主次

辨证论治——辨证要点

暴痢久痢病势急慢病程短长腹痛胀痛拒按绵痛喜按里急后重明显,便后暂减不明显,便后不减,坠胀甚性质实虚中夹实(二)辨寒热

辨证论治——辨证要点

热痢寒痢脓血便色鲜红或紫黑，浓厚粘稠腥臭白多赤少,清稀无臭腹痛拒按喜按里急后重明显不明显全身症状口渴喜冷,口臭,尿黄或短赤面白肢冷形寒舌脉舌红苔黄腻,脉滑数舌淡苔白,脉沉细(三)辨气血下痢白多赤少——邪伤气分；赤多白少，或以血为主——邪伤血分。1.分寒热虚实论治热痢清之,寒痢温之,寒热交错温清并用；

初痢实则通之,久痢虚则补之,虚实夹杂者通涩兼施。暴痢——实证、热证居多

——清肠化湿解毒,调气行血导滞。疫毒痢——清热解毒，开窍镇痉噤口痢——清热解毒，和胃降逆久痢——虚证、寒证居多

——补虚温中,调理脾胃,兼以清肠,收涩固脱。虚实夹杂——标本同治，虚实兼顾。辨证论治——治疗原则

2.调和气血,消积导滞本病不论虚实,肠中多有积滞,气血失于调畅。因此消积、导滞、调气、和血、行血为治痢的基本方法。白多重用气药，赤多重用血药。3.顾护胃气辨证论治——治疗原则

4.正确理解，灵活运用古人治痢之经验。(1)忌过早补涩急性暴痢，治当通调并用，忌过早补涩，通——通因通用。因病理与湿热积滞有关，故应清肠化湿解毒，通导积滞，即前人所谓“无积不成痢，痢先当头下”、“痢无止法”。调——调气行血①调畅气机,“调气则后重自除”。

②畅达血行,“行血则便脓自愈”。(2)忌峻下攻伐(3)忌分利小便辨证论治——治疗原则

辨证论治——证治分类(一)证型湿热痢疫毒痢寒湿痢主症痢下赤白脓血,粘稠如胶冻,腥臭,腹痛,里急后重

痢下鲜紫脓血,腹痛剧烈,后重感特著,起病急骤

痢下赤白粘冻,白多赤少,或为纯白冻,腹痛拘急,里急后重次症肛门灼热,小便短赤壮热口渴,头痛烦躁,恶心呕吐,甚者神昏惊厥口淡乏味,脘胀腹满,头身困重舌脉舌黄腻,脉滑数舌红绛,苔黄燥,脉滑数;或脉微欲绝

舌淡苔白腻,脉濡缓病机湿热蕴结,气血壅滞,脂络伤损疫邪热毒,壅盛肠道,燔灼气血寒湿客肠,气血凝滞,传导失司辨证论治——证治分类(一)证型湿热痢疫毒痢寒湿痢治法清肠化湿,调气和血清热解毒,凉血除积温中燥湿,调气和血主方芍药汤白头翁汤合芍药汤不换金正气散常用药黄芩

黄连

银花

芍药当归

甘草

木香

槟榔

大黄

肉桂白头翁

黄连

黄柏

秦皮

银花

地榆

丹皮

芍药

甘草

木香

槟榔

藿香

苍术

半夏

厚朴

炮姜

桂枝

陈皮

大枣

甘草

木香

枳实

逆流挽舟法1.概念：湿热痢初起夹有表证的一种治法。通过疏解表邪,使由表而入里的风寒暑湿之邪再从表出,犹如逆水中挽船上行,意在使外表疏通,其内则可畅通。2.适应症：湿热痢初起伴寒热,头身重痛等表证,表比里急,表比里重。3.代表方：荆防败毒散。4.备要：本方药多辛燥,非典型病例,不宜应用。

辨证论治——证治分类(二)证型阴虚痢虚寒痢休息痢主症痢下赤白,日久不愈，脓血粘稠,或下鲜血,脐下灼痛,虚坐努责痢下赤白清稀,或为白冻,甚则滑脱不禁,无腥臭,腹隐痛,缠绵不已,喜按喜温,肛坠便后更甚下痢时发时止,迁延不愈,常因饮食受凉、劳累而发,发时便次增多,夹有赤白粘冻次症食少,心烦口干,夜甚

形寒肢冷,食少神疲,腰膝酸软腹胀食少，倦怠嗜卧舌脉舌红绛少津,苔腻或花剥,脉细数舌淡苔薄白，脉沉细而弱舌淡苔腻，脉濡软或虚数病机阴虚湿热,肠络受损脾肾阳虚,寒湿内生,阻滞肠腑病久正伤,邪恋肠腑,传导不利辨证论治——证治分类(二)证型阴虚痢虚寒痢休息痢治法养阴和营,清肠化湿温补脾肾,收涩固脱温中清肠,调气化滞主方黄连阿胶汤合驻车丸桃花汤合真人养脏汤连理汤常用药黄芩

黄连

阿胶

芍药

甘草

当归

干姜

地榆党参白术干姜肉桂

粳米

炙草

诃子

罂粟壳

豆蔻

赤石脂

当归

白芍

木香人参

白术

干姜

茯苓

甘草

黄连

枳实

木香

槟榔(一)简验方地锦、辣蓼、马齿苋、铁苋菜、穿心莲、凤尾草等,任选1～2味,30～60g/d,水煎服,用于湿热痢。

(二)针灸(三)刮痧适应症：高热无汗，头痛，昏迷，抽搐，肢厥等疫毒内闭之象。(四)灌肠白头翁15黄柏10黄连5大黄10

地榆15白芨15石菖蒲10锡类散1辨证论治——其它疗法

一、预防

1．注意饮食卫生；痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣；可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用。

2．加强管理加强对水、粪的管