中医内科学(2.7)-肺胀

肺胀[概说]

一、概念

肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的病证。临床表现为肺部膨满，胀闷如窒，喘咳上气，烦燥，心慌等，其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱危重证候。满、喘、咳、痰、悸、瘀、肿——喘脱二、沿革1.《灵枢》首载病名

《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳。”2．《金匮》列有治方“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”“……小青龙汤主之：”3．《丹溪心法》提出病理因素为痰瘀阻肺所致“肺胀而咳……此痰挟瘀血碍气而病”。4．《证治汇补》分虚实而治“又有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”三、讨论范围

根据本病临床表现，西医学中阻塞性肺气肿，肺原性心脏病可参照本病辨证论治。阻塞性肺气肿：终未细支气管远端膨胀并伴气管壁破坏，肺泡总面积减少及肺泡周围毛细血管广泛损害，通气/血流比例减低，动-静脉分流增加，进一步引起肺动脉高压。慢性肺原性心脏病：由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心衷竭的一类心脏病。

[病因病机]

一、病因

（一）久病肺虚

慢性肺系疾病久延——痰浊潴留气还肺间——肺虚

（二）复感外邪

肺虚卫外不固——六淫外邪反复乘袭——肺虚邪留

二、病机（一）病变首先在肺,继则影响脾肾,后期及心（二）病理因素主要为痰浊水饮与瘀血互为影响痰饮水

瘀寒化热化溢于肌表郁滞血不利为水饮阻血行(三)病理性质属于本虚标实

1.感邪发作以邪实为主

2.平时缓解以正虚为主

3.正虚邪实互为因果(四)预后及转归：

病程缠绵，难以根治；邪实正虚易生变端。一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难期根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤、抽搐；如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。[诊查要点]

一、诊断依据

1．有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。2．常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。3．典型者有临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。情病轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。4．病程缠绵，时轻时重，经久难愈。日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、臌胀、癓积、神昏、谵语、痉厥、出血等症。[病证鉴别]

与哮证、喘证相鉴别

一、相同点

1.主要表现：咳而上气、喘满（呼吸困难）

2.主脏在肺，涉及脾肾，后期及心

3.病理因素均有痰浊，均可遇感引发。

4.肺胀后期及心,哮喘大发作,喘证上实下虚出现喘脱，病机基本相同。

二、不同点

（一）哮证

1．独立的发作性痰鸣气喘病证，以喉中痰鸣有声，呼吸急促困难为主症。

2．病理因素主要是痰

3．有明显的发作与缓解期（二）喘证

1．多急性发作，为肺系疾病的一个症状。

2．以呼吸困难为主症。

3．因情志失调肝郁气逆，可致肺气郁痹而喘

与哮证、喘证相鉴别（三）肺胀

1．多种发性肺系疾病，迁延不愈，日久积渐而成。

2．临床特点有满、喘、咳、痰、悸、肿等。

3．病理因素痰浊、水饮、瘀血相兼为患。

4．痰蒙神窍而见神昏。

三、联系

1．肺胀属喘证范畴

2．哮、喘日久可发展为肺胀三、相关检查

1.X线检查:胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野透亮度增加，肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。2.心电图检查:为右心室肥大的改变，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波等。3.血气分析:可见低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2降低，PaCO2升高。4.血液检查[辨证论治]一、辨证要点:辨标本虚实、脏腑阴阳

三、治疗原则

四、证治分类肺胀证治——1肺胀证治——2[预防调护]

防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。同时应重视原发病的治疗。既病之后，更应注意保暧，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。一经发病，立即治疗，以免加重。平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。[结语]

肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主证。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。病因以久病肺虚,反复感邪。病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质为本虚标实多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物。最后因邪盛正虚，而致发生气不摄血，痰蒙神窍，或喘脱等严重变端。治疗根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚，有侧重地选用扶正与祛邪的不同治法。[临证备要]

1.掌握证候的相互联系临床常见痰浊壅肺，痰热郁肺，痰蒙神窍，肺肾气虚，阳虚水泛等五个证候。各证常可互相兼夹转化，夹杂出现。临证既需掌握其辨证常规，又要根据其错杂表现灵活施治，其中以痰蒙神窍，肺肾气虚，阳虚水泛尤为危重，如不及时控制则预后不良。[临证备要]

2.老年、病久防止感邪恶化老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内