下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则23课件

下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则解放军总医院李小鹰下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则解放军总医院李小下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议（2007）

TheRecommendationsoftheDiagnosisandManagementforthePatientswithLowerExtremityAtheroscleroticDisease(2007)

《下肢动脉硬化疾病的诊治指南》写作组中华医学会老年医学分会心血管专业组中华医学会心血管病学分会中华医学会外科学分会血管外科专业组中华老年医学杂志编辑委员会2007年8月北京下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议（2007）

《下肢动脉相关定义相关定义外周动脉疾病（Peripheralarterialdisease，PAD）：包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张，包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。不包括冠状动脉和颅内动脉。外周动脉疾病（Peripheralarterialdis周围血管疾病（peripheralvasculardisease，PVD）：包括更广泛的血管功能异常，包含影响动脉、静脉和淋巴循环的各种病理生理学综合征，于是，它包括所有的改变终末器官灌注的血管疾病。周围血管疾病（peripheralvasculardis周围动脉闭塞性疾病（peripheralarterialocclusivedisease，PAOD）：类似于PAD，包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。并且排除了动脉的功能性（血管反应性）或动脉瘤的疾病。周围动脉闭塞性疾病（peripheralarterial下肢动脉疾病（Lowerextremityarterialdisease，LEAD）:

包括影响腿动脉而不包括主动脉、颈动脉、上肢动脉或内脏动脉的疾病。下肢动脉疾病（Lowerextremityarteria北美3000万患者，高危人群发病率20-30%北京西欧60岁以上人群发病率20%外周动脉疾病严重威胁人类健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308北美3000万患者，高危人群发病率20-30%北京西欧60岁动脉粥样硬化的全身表现下肢动脉硬化疾病颈动脉硬化上肢动脉硬化内脏动脉硬化动脉粥样硬化的全身表现下肢动脉硬化疾病颈动脉硬化上肢动脉硬化心梗卒中风险*增加4倍3倍1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-6PAD患者心血管事件风险显著增加*与正常人比较400％200％心梗卒中风险*增加4倍3倍1.ArchNeurol.199心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心脏事件非血管事件脑血管事件其他血管事件75%的PAD患者死于心脑血管事件心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因AmJCardiol下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

流行病学特点

下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

流行病学特点

下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）是中老年人常见的临床综合征。众多的流行病学研究对其患病率进行了调查，所采用的诊断方法包括间歇跛行问卷表（RoseClaudicationQuestionnaire）、踝肱压力指数（ABI）及脉搏波传导速度等无创方法。下列研究中的诊断方法均为ABI＜0.90。下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）是中老年人常见的临LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD发生的危险性。

LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致表1LEAD的患病率流行病学研究时间作者与文献例数(例)年龄(岁)人群患病率(%，男/女)1987GofinR,KarkJD,etal[3]1592≥35Jerusalem血脂研究人群4.6(4.2/5.4)1991FowkesFG,HousleyE,etal[4]159255–74Edinburgh动脉研究人群9.01993NewmanAB,SiscovickDS,etal[5]5084≥65心血管健康研究人群12.41998MeijerWT,etal[6]7715≥55Rotterdam研究人群19.1(16.9/20.5)1998HooiJD,StoffersHE,etal[7]365040–78Limburg周围动脉疾病研究人群12.42000GrayRS,FabsitzRR,etal[8]454945–74StrongHeart研究人群5.32001HirschAT,CriquiMH,etal[9]697950–69;≥70PARTNERS计划人群292002MurabitoJM,EvansJC,etal[10]3313≥40Framingham研究人群3.62003李小鹰，王洁等[11-13]212460-95北京万寿路地区老年居民16.4(12.7/18.1)2005刘成国,阮连生等[14]2668≥35浙江舟山渔民2.1(3/1.2)2006魏毅东，胡大一等[15]211532-91代谢综合征人群22.5(21.7/23.4)2007管珩，田浩明等[16]1347＞50糖尿病患者19.4(18.3/20.4)2007李贤，武阳丰等[17]18140＞35MUCA研究人群6.0(5.4/9.3)MUCA：中国心血管病流行病学多中心合作研究表1LEAD的患病率流行病学研究时间下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）临床特点下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）临床特点（一）典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病依据临床特点分为下列四类。（一）典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病依据临床特点分为下无症状型LEAD(asymptomaticLEAD)：部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现如：①站立平衡能力减弱；②由坐姿起立的时间延长；③步行速度减缓，步行距离缩短。无症状型LEAD(asymptomaticLEAD间歇跛行(intermittentclaudication)：（1）下肢疼痛的发生特点：①步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。②疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走——疼痛——休息——缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。③病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。间歇跛行(intermittentclaudicat（2）症状与病变部位：①行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；②大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；③髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；④男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；⑤臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；⑥臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。（2）症状与病变部位：下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则23课件严重肢体缺血（criticallimbischemia,CLI）

由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛（静息疼痛）、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗，6个月内常需进行截肢手术。（1）静息疼痛：①休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆；②疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关；③患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻；④病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。（2）慢性局部缺血的其它体征：下肢皮肤苍白；毛细血管灌注减弱。严重肢体缺血（criticallimbischem急性肢体缺血(acutelimbischemia,ALI)：急性肢体缺血的表现为急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱）、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。急性肢体缺血(acutelimbischem（二）下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

的体征检查（二）下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

的体征检查1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60°角，在60s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间＞1s，表浅静脉充盈的时间＞15s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；（2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂4.股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也会存在1～2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。5.病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；（4）有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。4.股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也会（三）诊断下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

的辅助检查

（三）诊断下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

的辅助检查踝肱指数（anklebrachialindex,ABI）：方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应≥肱动脉收缩压。踝动脉收缩压的测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动脉，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以听到或测到的第一次搏动为踝动脉收缩压。踝肱指数（anklebrachialindex,ABI右侧ABI＝右踝收缩压高值/双上肢收缩压高值左侧ABI＝左踝收缩压高值/双上肢收缩压高值右侧TBI＝右趾收缩压高值/双上肢收缩压高值左侧TBI＝左趾收缩压高值/双上肢收缩压高值右臂收缩压左臂收缩压右踝收缩压左踝收缩压右侧ABI＝右踝收缩压高值/双上肢收缩压高值右侧TBI＝右趾

ABI的诊断标准：①静息ABI＜0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90％左右，特异性约95％；②ABI0.4～0.9：提示轻一中度周围动脉疾病；③ABI<0.4：提示重度周围动脉疾病；④ABI＞1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声或血管功能仪检查；⑤ABI0.9～1.3：属临界值，需行平板运动试验。ABI的诊断标准：ABI运动试验：①平板运动试验：用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断，帮助鉴别真假间歇性跛行。方法：让患者在设定标准速度和级数的步行机上行走，直到患者出现下肢疼痛或达到限定时间。

结果判断：静息ABI为0.9以上，运动后1minABI下降20％可诊断LEAD。②六分钟步行试验：可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。ABI运动试验：2.趾肱指数（toebranchindex,TBI）：用于胫后动脉、足背动脉严重硬化的患者,要求使用小袖带，须仔细操作以保证准确性。趾肱指数（TBI）可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低（通常是因为长期糖尿病或高龄）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖带置于姆趾，多普勒血流仪探头置于趾动脉端，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，以测到的第一次搏动为趾动脉收缩压。

TBI小于0.6属于异常，小于0.15（趾动脉压小于20mmHg）见于静息疼患者。2.趾肱指数（toebranchindex,TBI）3.超声多普勒检查与其他影像学检查（1）超声多普勒检查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）动脉血管数字减影造影（DSA）3.超声多普勒检查与其他影像学检查4.血管功能检查：脉搏容积描记是根据脉搏的幅度和波形判定动脉血流的情况。可以分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形（PWV)，有助于确定血管闭塞的部位、程度。下肢节段压力测量用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案的LEAD患者。4.血管功能检查：5.实验室检查：患者初诊时需进行如下检查，以便查出可治疗的危险因素及诊断相关疾病：血常规、空腹血糖和/糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂测定、凝血指标、血浆同型半胱氨酸等。5.实验室检查：诊断标准与临床分期诊断标准与临床分期（一）、下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

的临床诊断标准

（一）、下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

的临床诊断标准

1、诊断标准：（1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；（2）静息ABI<0.90，TBI<0.60，运动后下降20％；（3）超声多普勒检查与其他影像学检查(CTA、MRA、血管造影)显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。

1、诊断标准：

2、急性肢体缺血（ALI）的诊断标准：包括提示肢体危险的5“Ps”——疼痛、麻痹、感觉异常、无脉和苍白(pain,paralysis,paresthesias,pulselessness,andpallor)。

临床诊断动脉栓子的根据：（a）突然发病或症状突然加重，（b）明确的栓子来源（包括心房纤维颤动、严重的扩张性心肌病、室壁瘤、大动脉或邻近动脉的动脉粥样硬化斑块、大动脉或动脉瘤血管壁血栓），（c）先前无跛行或其他动脉闭塞症状，或（d）正常动脉搏动和双侧肢体多谱勒收缩压存在。2、急性肢体缺血（ALI）的诊断标准：（二）、下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

严重程度临床分期（二）、下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

严重程度临床分期

国内外临床常用的分期方法有两种，即Fontaine法和Rutherford法（表2），我们推荐使用Fontaine法，具体分期如下。Ⅰ期：无症状；Ⅱ期：（局部缺血期）：又分为IIa期即轻微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢体末梢畏寒、发凉、麻木不适或轻度疼痛，患者可出现间歇性跛行，末梢动脉搏动减弱或消失，脚趾/足背皮色正常或稍白，皮温低，Buerger氏试验阳性。Ⅲ期：（营养障碍期）：病情进展出现缺血性静息痛。皮色苍白，跛行距离缩短，跛行疼痛加重。下肢皮肤干燥、皴缩、汗毛稀疏，趾甲生长缓慢，粗糙。变形，常合并甲沟炎或甲下感染，末梢动脉搏动消失。Ⅳ期：（坏疽期）：病情晚期。缺血严重，肢端出现溃疡或坏疽，可合并感染。根据坏疽程度分为3级：1级坏疽：坏疽仅限于足部或掌指关节远端；2级坏疽：坏疽超越上述关节以上；3级坏疽：坏疽扩大到踝或腕关节以上。国内外临床常用的分期方法有两种，即Fontaine法和Ru表2LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法FontaineRutherford期临床表现级类别临床表现I无症状00无症状IIa轻微跛行I1轻微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5轻度组织丧失IV6溃疡或坏疽表2LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Ru可疑LEAD患者及PAD高危人群询问病史或问卷调查体格检查静息时ABI测定ABI>1.3（异常）ABI0.91-1.3（临界或正常）ABI<0.9（异常）二维超声检查动脉功能测定运动试验后测定ABI正常：不诊断LEAD异常运动后ABI下降20%诊断LEAD运动后ABI正常不诊断LEAD寻找引起下肢症状的其他原因进一步证实LEAD诊断评估病变部位及严重程度可疑LEAD患者及PAD高危人群询问病史或问卷调查静息时AB下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

治疗原则下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）

治疗原则LEAD的非药物治疗患者教育改善生活方式（戒烟，慎酒，运动，减重，食疗）步行锻炼足部保健LEAD的非药物治疗患者教育LEAD的药物治疗控制危险因素（高血压，高血脂，高血糖）药物抗血小板药（阿司匹林I-A，氯吡格雷I-B)改善跛行药（西洛他唑I-A,己酮可可碱IIb-A,银杏叶制剂IIb-B)治疗严重肢体缺血药（前列腺素E1与伊洛前列素

IIb-A，阿加曲班）溶栓药物（尿激酶，链激酶，阿替普酶等）LEAD的药物治疗控制危险因素（高血压，高血脂，高血糖）药物1．无症状性LEAD患者的处理原则无症状LEAD患者的治疗目标是：控制危险因素，密切追随观察，综合抗动脉硬化治疗。1．无症状性LEAD患者的处理原则（1）对于PAD的高危人群，建议追问下列病史：行走受限、间歇性跛行、静息缺血性疼痛和/或伤口不愈合病史;建议进行体格检查和/或测量ABI以识别无症状LEAD患者，并积极给予综合干预以有效降低MI、中风及死亡危险的发生。（2）对无症状LEAD患者依据现有相关指南予以戒烟、降脂、治疗糖尿病及高血压。无症状LEAD患者有指证应用抗血小板治疗，降低发生心血管缺血事件的危险。（3）LEAD的危险人群若ABI在正常范围（0.91～1.30），运动ABI检查或下肢动脉超声多普勒检查对诊断有益;若ABI>1.30，测定ABI、记录脉搏容积或下肢动脉超声多普勒有助于诊断。（4）为降低无症状LEAD患者的心血管危险性，可考虑予以血管紧张素转换酶抑制剂。（1）对于PAD的高危人群，建议追问下列病史：行走受限、间2.间歇跛行患者的处理原则：间歇性跛行患者的治疗目标是缓解症状，提高运动能力。2.间歇跛行患者的处理原则：（1）所有间歇跛行患者均应常规进行血管检查：包括静息ABI,如静息ABI正常，再检查运动后ABI。运动后ABI正常的患者一般不宜行动脉影像学检查。（2）下述患者需要进行血管重建术的评估：有明显的下肢功能受损而没有限制运动的其他疾病存在（如心绞痛、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病，或外科手术后的活动受限），血管重建能够改善患者症状。（3）下述患者可以选择血管内治疗或外科手术治疗：（a）在医生指导下的肢体锻炼联合药物治疗效果不佳；（b）已经接受了充分的控制危险因素及抗血小板治疗；（c）存在明显的功能障碍，不能完成正常工作或其他对患者很重要的活动；（d）病变解剖适于血管重建，危险性低，即刻与长期的成功率高。（1）所有间歇跛行患者均应常规进行血管检查：包括静息ABI,3.严重肢体缺血（CLI）患者的处理原则：CLI患者的治疗目标是：减轻缺血疼痛，治疗（神经）缺血性溃疡，保存肢体，提高生活质量，延长寿命。主要疗效指标是无截肢生存率。3.严重肢体缺血（CLI）患者的处理原则：(1)立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。(2)对准备手术治疗的CLI患者进行心血管危险因素评估。(3)有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应立即应用抗生素系统治疗并应同时请皮肤科会诊。(4)有急性肢体缺血迹象且存在CLI高危因素（糖尿病、神经疾病、慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专家评估治疗。(1)立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。(5)常规对CLI高危患者（非糖尿病LEAD患者ABI小于0.4,或糖尿病LEAD患者）进行足部检查以发现CLI的客观依据。(6)常规对CLI患者进行检查以了解是否合并有动脉瘤（例如腹主动脉、髂动脉或股总动脉动脉瘤）。(7)常规由血管专家对治疗成功的CLI患者每年至少检查2次，因为CLI复发率较高。常规给予CLI患者口头或书面指导，介绍如何自我防治CLI复发。(5)常规对CLI高危患者（非糖尿病LEAD患者ABI小于4.急性肢体缺血（ALI）患者的处理原则：急性肢体缺血（ALI）患者首要治疗目标是阻止血栓的蔓延和恶化性缺血。4.急性肢体缺血（ALI）患者的处理原则：（1）首先导管内抗凝治疗，标准的方法是静注普通肝素（排除肝素抗体）。（2）立即评估ALI患者动脉闭塞的解剖部位和程度，判断能否通过血运重建挽救肢体。对于可挽救的肢体应立即急诊血管重建（介入或外科手术）治疗。（3）不可挽救的肢体坏死不考虑血运重建，应评估血管闭塞的解剖部位或行血管内（如溶栓）治疗。（4）出现威胁生命的严重感染，不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死，应行踝部以上的截肢（大截肢）手术。决定截肢和截肢水平需考虑伤口愈合、康复和患者生活质量等因素。（1）首先导管内抗凝治疗，标准的方法是静注普通肝素（排除肝素下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议（2007）

TheRecommendationsoftheDiagnosisandManagementforthePatientswithLowerExtremityAtheroscleroticDisease(2007)

《下肢动脉硬化疾病的诊治指南》写作组中华医学会老年医学分会心血管专业组中华医学会心血管病学分会中华医学会外科学分会血管外科专业组中华老年医学杂志编辑委员会2007年8月北京下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议（2007）

《下肢动脉谢谢！谢谢！B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbF3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3Bu$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ70y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfN7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1