入院患者护理评估单

xxxx医院入院患者护理评估单一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□清晰□近视□老视□失明□其他右眼：□清晰□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□清晰□听力下降□失聪□其他右耳：□清晰□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有皮肤：□完好□异常压疮高危□是□否Braden评分（评分量表背面）总分：分排泄情况：小便：□正常□血尿□失禁□尿潴留□造口□保留尿管□其他大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门其他：□无□呕吐□引流（部位）□其他舒适：疼痛：□无□有（部位）□其他自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否评分量表见背面总分：分心理：□稳定□焦虑□恐惧□抑郁□其他自杀倾向：□无□有生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教□自我、主管医生、科主任、护士长介绍□环境介绍□住院须知/科室规定介绍□呼叫器使用□床单位使用□作息、订餐制度□贵重物品保管□探视陪伴制度□医生查房时间□健康教育□安全告知此次入院原因：四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年月日时分填表说明：请在患者入院后本班内及时完成，特殊情况返病房后立即完成，评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估，按背面表格说明执行。转科需重新评估。◆压疮危险性评估、评分（请在适当的分值上打“√”）感觉潮湿感觉潮湿活动能力移动能力营养（摄入）摩擦／剪切力1分完全受限1分持久潮湿1分卧床不起1分完全受限1分严重不足1分已存在2分非常受限2分非常潮湿2分局限于轮椅2分严重受限2分摄入不足2分3分轻度受限3分偶尔浸湿3分偶尔步行3分轻度受限3分摄入适当3分无4分没有改变4分很少浸湿4分经常步行4分不受限4分摄入良好评分≤18分应填写“难免压疮报告表”上报护理部，同时采取预防压疮的措施并填写“压疮防治监控记录表一、表二”。发生压疮填写“压疮报告表”上报护理部，同时填写“压疮防治监控记录表一、表三”。转科随护理记录一并移交新病房继续填写。◆跌倒/坠床危险因素量化评估表：项目评估内容和分值0分1分年龄6岁—64岁＜6岁或≥65岁，≥80岁酌情增加1—2分住院前有跌倒/坠床史无有认知清醒认知障碍走动能力步态平稳或卧床无法移动步态不稳或需使用助行器/轮椅自理程度—排泄能自行入厕失禁/尿频/腹泻或需他人协助入厕目前使用特殊药物，如镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖药否是其他高危因素（请注明，累加）说明：1.评估频次：首次评估由责任护士在本班内完成，遇特殊情况如抢救、急症手术患者于手术返回后即需完成评估；评分≥4分提示有跌倒/坠床高度危险，即建立“患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表”按该表要求执行。2.患者转科时“患者跌倒/坠床危险因素评估及