脑出血入院记录

姓名： 性别： 年龄： 床号： ： 合疗：入院记录姓名：黄武 民族：汉族性别：男 出生地：重庆年龄65岁 住址：重庆市巴南区病史陈述者：患者家属婚姻：已婚 可靠程度：供参考职业：退休主诉：发现神志不清2小时

入院日期：203-30509：00记录日期：203-30514：30现病史：2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，“6次/分R19次/分SP289径3mm,急颅CT。“.；.血.压3护脑细、颅、酸监血等症持疗，期出一心、吸停经抢救恢自心及吸外会后其脑血量达手治标，转我科予一内保治。既往史：既往有“高压”病史10+年，血达2002mg，口降物详，平未血；2年前中具治详无症否尿病无炎、结核传染病史无食、物等敏史无手、大外史，输血，预接种史不详。个人史：出本某休，水史酒殊，业，适龄，体育儿，健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体 格 检 查T8℃ P56次分 R19次/分 g发育常营中，度昏，高低，身肤粘未黄、疹出血点，表巴未及大。颅畸。睑浮，球膜度肿巩无染，约m畸1姓名： 性别： 年龄： 床号： ： 合疗：形，无性分物。无畸，通良好口角咖啡色留物口唇绀，腔粘无溃疡，不充，扁体不大，吸频正常每分钟19次。颈部对称，强直，颈静脉怒张肝静脉流征性气管中，状不肿。廓对，两呼运动对称、弱，律规。两肺诊呈音。肺呼吸减弱呼气延长，肺可及痰鸣音心左，心区隆，尖搏于常围，未及颤心浊界诊不清。率56次/分，齐各瓣区闻病性杂。部坦，软无痛反跳痛，脾肋未触，肝界右锁中线第六间肝肾无叩痛，动性音阴性，鸣音4次/分。脊及肢无形、动正，节无肿，下肢水肿，右侧巴彬斯基征阳性、脑膜刺激征阳性。专科检查中度昏迷，脑膜刺激征阳性，双眼球未见异常凸出或凹陷；球结膜轻度水肿；双瞳约,未力0失体i，k，m（+，n(＋)，n)。辅 助 检 查颅CT(203-0305：左脑血肿溃如脑室脑干，两基底节区半卵圆中多发陈旧脑梗。血常规（2013-0305：L。电解质（2013-0305：K+5.6初步诊断：1急性高血性脑出血2.陈旧性脑梗塞医生签名：2012-03-0510：00 首次病程记录2姓名： 性别： 年龄： 床号： ： 合疗：患黄男65岁退休家重庆市巴南“发现神志不清2小时”于2012-03-509：00急诊入院。病例特点：1、患者为老年男性，病程短，起病急。22立“6次/，R19次/分，SPO289，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性，急诊“头颅CT：左丘脑血“.压；.血.压3，监控压等症持治后，间现一心跳呼骤停经救后复自心及呼吸科会后其脑血量达手术疗标故入我予一步科保治。3、患有“血”病。有血病史10年，2年前“风，4、体：T36.8℃，P56次分R19180/110mmH，中毒昏迷，头高脚低位，静无怒，颈静回流阴。胸对，双呼运对称减，节规，率6次/膜区未及病性音。部平，软，脾肋未，双肢水肿右侧彬基征阳性脑膜激阳性。5、辅检查：头颅CT(203-0305：左脑血肿溃如脑室脑干，两基底节区半卵圆中多发陈旧脑梗；血常规（2013-0305：HL；电解质（5：K+556初步诊断及其依据：1、急性高血性脑出血：①依据：老年男性，高血压病史10+年；②发现神志不清，，，两肺闻及鸣音心前无起，尖搏于正范内，触及颤，浊音叩诊不清心率56次/分，律，瓣膜未闻病理杂。腹平坦腹软肝脾下未及，下肢水肿右侧彬基征性、膜刺征性。头颅CT(01-0-0)：左3姓名： 性别： 年龄： 床号： ： 合疗：丘脑血肿，溃如脑室，脑干，诊断成立。2陈旧性脑梗塞颅)圆。鉴别诊断：1、蛛网膜下腔出血：以青壮年多发，突起剧烈头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征强阳性，头颅CT检查：蛛网膜下腔高密度影，可与高血压性脑出血鉴别2颅CT检查：脑内低密度灶，可与脑出血鉴别。3、脑血栓：虽以老年多见，多有糖尿病、动脉粥样硬化等病史，有短暂性脑缺血发作史，头颅CT检查：脑片状低密度灶，可与脑出血鉴别。4、代谢性中毒性疾病：糖尿病、肝性脑病、尿毒症、药物中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷可有相应的化验时检查异常及相关病史，如血糖升高、肝功能受损、肾功能受损、服药史、一氧化碳接触史等可资鉴别。诊疗计划：1、绝对卧床，取头高15