法医学：10医疗纠纷与医疗事故

医疗纠纷与医疗事故Medicaltangleandnegligence概念、特点及分类

医疗纠纷(medicaltangle)

医患双方对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其原因认识不一致而发生纠纷，并向卫生行政部门或司法机关提出诉讼请求，要求追究责任和赔偿，在事实真相未查明之前统称为医疗纠纷。特点:

1.患者确实或怀疑发生了不良医疗后果；

2.不良医疗后果发生在患者诊疗过程中；

3.就诊场所为各级各类医疗机构；

4.纠纷不能通过协商解决，由卫生行政部门处理或提起司法诉讼。

医疗纠纷可分为医源性和非医源性两大类医疗纠纷的类型

一、医源性医疗纠纷（iatrogenicmedicaltangle）：

由于医院和医务人员方面的原因引起的医疗纠纷。

1.医疗过失纠纷，即医疗事故。

医疗纠纷涉及的不良医疗后果是因为医疗机构及其医务人员在诊疗过程中的责任过错或技术失误造成的，也可能由于医院管理不当（如机械地执行先缴费、后治病制度；后勤管理松懈未及时供电、供水、供血或供氧等）所致。

2．医方其他原因引起的纠纷：

产生纠纷的根本原因并不在于诊疗护理过失，而是医方的其他原因。

（1）医务人员服务态度不良引起的纠纷；

（2）医务人员语言不当引起的纠纷；

（3）医务人员故意挑拨引起的纠纷；

（4）医务人员不良的医德医风引起的纠纷；

（5）虚假广告或不实际的承诺引起的纠纷。二、非医源性医疗纠纷（noniatrogenicmedicaltangle）

医疗机构和医生并不存在诊疗护理过失，由于患者或其家属缺乏医学常识，对医院的有关规章制度不理解或其他因素引起的医疗纠纷。

1．无医疗过失纠纷

（1）疾病的自然转归导致的纠纷；

（2）难以避免的并发症导致的纠纷；

（3）医疗意外（medicalaccident）导致的纠纷：

受目前医学科学水平所限，或因患者体质特异或病情特殊，在正常诊疗护理过程中出人意料之外发生的不良医疗后果。*

过敏性休克最常见。指那些按诊疗护理常规不需事先做过敏试验的药物，按通常治疗剂量和使用途径使用后出现的过敏性休克，这是由于患者的体质特异引起的。

*

在诊疗检查和外科手术时，少数患者在气管插管、肛门或阴道指诊、导尿、宫颈扩张或牵引、胸或腹腔穿刺、手术牵扯胸膜、腹膜、心包或脑膜等时，患者可能发生迷走神经反射性的心跳骤停死亡，这是因为其体质特殊发生的难以预料的医疗意外。

*

医生在紧急情况下为抢救垂危患者生命，而无法按常规采取的急救措施所造成的不良医疗后果，也可认为是医疗意外的一种特殊类型。2．患方其他原因引起的纠纷

（1）患者及家属过失导致的纠纷：隐瞒病情或病史、不遵照医嘱和不配合治疗、无故拖延或不交医疗费或因其他原因而延误治疗、私自请其他人诊治、缺乏医学知识而不理解不良医疗后果的原因、不信任医疗水平、索赔心理等而导致的不良后果。

（2）非精神病患者在诊疗期间发生自杀、他杀和意外伤害，或者患方有意嫁祸医方而引起纠纷。

医疗事故2002年4月4日，国务院颁布《医疗事故处理条例》,并于2002年9月1日起施行。全文分七章、六十三条。（总则1-4条、医疗事故的预防与处置5-19条、医疗事故的技术鉴定20-34条、医疗事故的行政处理与监督35-45条、医疗事故的赔偿46-52条、罚则53-59条及附则60-63条）。《侵权责任法》（2010.7.1）一、医疗事故鉴定的意义

为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。（第一章.第一条）

维护正常医疗秩序和社会安定。科学公正地处理好医疗纠纷与医疗事故，保障医患双方的合法权益。医疗纠纷和医疗事故的鉴定是法医学鉴定的主要任务之一，有利于医疗纠纷的行政处理与民事诉讼程序相衔接。有利于医疗质量的提高。法医学尸检表明，临床诊断错率达45-50％。医疗事故（medicalnegligence）：

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（第一章.第二条）

（第六十条本条例所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。…）

处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。（第一章.第三条）特点:

1.主体的合法性—医疗机构及其医务人员、医疗活动中；

2.行为的违法性—违反相关法规而发生的事故；

3.行为的损害性—有明显的人身损害；

4.医疗过失与人身损害之间有因果关系。

四、医疗事故的分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；甲乙等。

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导

致严重功能障碍的；甲-丁等。

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导

致一般功能障碍的；甲-戊等。

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。（第一章.第四条）三、非医疗事故（第三章.第三十三条）

下列情况不属于医疗事故∶

*在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学

措施造成不良后果的；

*在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊

而发生医疗意外的；

*在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不

能防范的不良后果的；

*无过错输血感染造成不良后果的；

*因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

*因不可抗力造成不良后果的。

常见医疗事故及其发生原因

一、手术性科室的医疗事故

包括外科、妇产科、麻醉科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科、美容等。

㈠手术事故的原因

*术前诊断错误、准备不充分，导致手术决策错误、手术效

果不良等；

*术中不按操作规程行事、操作粗暴、手术创口或体腔内遗

留异物造成不良后果；

*术后不注意观察、护理不佳，出现危急情况未积极抢救等；

*手术操作上的失误。

㈡麻醉事故的原因

*术前准备不充分，麻醉方案选择不当或贻误抢救时机；

*错用、过量使用麻醉药；

*技术失误（硬膜外→蛛网膜下腔；插管过猛→穿通气管；

搞错气源，NO→O2吸入等）。二、非手术科室的事故

*误诊、误治；

*用药不当或过量；

*药物过敏性休克：应做皮试的药物没有做皮试；（不属于医疗事故：发生在皮试过程中；发生于常规不做皮试的药物）

*消毒不严；

*针刺不当；

*空气栓塞；

*放射治疗不当等。三、输血输液医疗事故

*输血事故：配错血型、输入污染的血制品等；

*输液事故：输入污染液体，输液过量、过快，误

输外用药液、过敏反应等情况。

四、护理工作中的医疗事故

多为不负责任，有章不循或违反操作规程所致。

五、美容医疗事故

指由于违反有关技术操作常规导致美容手术失误，致使顾客容貌毁损或机能障碍。

六、与医院管理有关的医疗事故

医院管理制度不严或不合理影响诊疗或急救。区分或鉴别以下几个问题：

1.注意与医疗意外相鉴别，后者见于：

⑴无法预防的药物过敏性休克猝死，一般多在用药(尤其

是注射)后30分钟内发生，并在发病后1～2小时死亡；

⑵产科出血、难产等危急病员，虽尽力抢救，但未能奏效

或有后遗症；

⑶病员属于特异体质，目前医学技术尚难以解决而出现不

良后果；

⑷诊断正确、治疗无误、发生意外的呼吸、循环骤停或其

它器官的功能衰竭等；

⑸经过审批手续新开展的大型手术，手术重要环节无误，

但发生重要器官栓塞、继发出血等；

⑹麻醉措施按规定剂量，符合操作常规，已采取预防措施，

但仍出现对麻醉药物过敏反应、呕吐物吸入、麻醉平面

过高或麻醉后并发症等。

2.注意在医疗过程中由于潜在性疾病的偶合性发作而导致的猝死，尤其是在临床的某些诊疗过程，如局部或全身麻醉、注射、手术中或手术后等环节中发病而死。

3.注意区分刑事犯罪行为：借治病为由加害（如投毒）病员；家属暗中加害病员。

4.在工伤、交通事故或伤害案件，由于伤者多以急诊形式到医院就诊，此时的鉴定要注意分清损伤和医源性因素在死亡或伤害中所起的作用，以防转嫁责任。医疗纠纷或医疗事故鉴定前程序

1.患者及其家属可以向医疗单位提出查询要求2.患者及其有权复印病历资料3.医疗单位应妥善保管有关原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或掠夺病历资料4.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方共同对现场实物进行封存和启封。5.对死因有异议的应当申请尸检6.医、患双方提出处理办法医疗纠纷或事故的鉴定程序：

1、接受委托

2、调查情况：收集有关病历、了解医患双方争执的焦点。

3、检查伤病员：对有后遗症、致残或导致器官功能障碍的活

体损伤医疗纠纷，评定损伤程度、范围及劳动能力等。

4、尸体解剖：查明死因、主要疾病及合并症、有无潜在的其

它疾病；临床诊断与尸体解剖诊断是否相符；有无因治疗

不当引起的疾病或对身体的损害；手术部位有无医源性损

伤；注意有无药物中毒的有关改变；采取有关物证化验。

5、药物化验：在怀疑与用药有关的医疗纠纷或事故中，必须

进行药品的化验。

6、鉴定结论：伤残原因及其程度；死亡原因；医务人员有何

过失；发生的过失是否为引起伤残或死亡的直接原因；若

非医疗过失直接造成的伤残或死亡，病员的原有疾病的预

后如何。二.处理办法三条途径：

1.医患双方自行协商解决对责任划分、赔偿数额及方式进行协商并写成书面协议优点：省时、省力，形式简单可行

2.向卫生行政部门的提出赔偿调解或技术鉴定处理（技术鉴定组织：医学会）

3.向人民法院提出起诉（赔偿或司法鉴定）医疗纠纷处理办法的三条途径

自行协商发协商不成共同申请鉴生调解不成

组织定争行政处理医学会专家鉴定组结议移交技术鉴定及鉴定程序论

调解不成

调解不成组织民事诉讼司法鉴定中心

委托司法鉴定（一）协商与调解

1．医疗纠纷或医疗事故的协商解决：

医疗纠纷或医疗事故发生后，“医患双方”可在调查核实情况的基础上，遵循“自愿、平等、公平、合法”的原则，协商解决并制作协议书。

（协议书上应载明双方当事人的基本情况，医疗事故的原因、性质，双方当事人共同认定的医疗事故等级，以及协商确定的赔偿数额等。并由双方当事人在协议书上签名。）2．医疗纠纷或医疗事故的赔偿调解解决：

“卫生行政部门”可应当事双方的请求进行医疗事故赔偿调解。调解时应遵循当事双方自愿的原则，按《医疗事故处理条例》的有关规定计算赔偿数额，制作调解书，双方当事人应当履行。

假如调解不成或达成调解协议后一方反悔，卫生行政部门则不再调解。

除卫生行政部门外，在双方当事人同意的前提下，还可进行以下调解：①律师调解；②仲裁机构调解；③诉讼调解。后两种调解形式按照法定程序，由仲裁机构和司法机关进行。一旦调解成功，调解协议具有强制执行的效力。*医疗事故赔偿：

第四十六条

发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

第四十九条医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

第五十条医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费：…（二）误工费：…（三）住院伙食费：…

（四）陪护费：…（五）残疾生活补助费：…（六）残疾用具费：…（七）丧葬费：…（八）被抚养人生活费：…（九）交通费：…（十）住宿费：…（十一）精神损害抚慰金：…

（二）医疗事故或医疗纠纷处理的行政程序

卫生行政管理部门对医疗事故或医疗纠纷的处理兼有行政调解和法律仲裁的性质。如果不能通过协商和调解，又坚持要求按照《医疗事故处理条例》处理时，应向当地卫生行政部门申请，由具有鉴定资格的医学会组织医疗事故技术鉴定。

有关规定：

1．发生医疗事故争议的当事人，自知道或应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，在双方协调调解过程中，或协商调解不成时，可向当地县级以上卫生行政部门提出行政处理申请；卫生行政部门应在接到申请后10日内进行审查，做出是否受理的决定。

2．对需要进行医疗事故技术鉴定的，应自做出受理决定之日起5日内，将有关材料送交负责医疗事故技术鉴定的医学会组织鉴定。当事人对首次鉴定不服的，可申请省级医学会再次鉴定。

3．卫生行政部门应当依照《医疗事故处理条例》和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员根据事故等级和情节做出行政处分或行政处罚。

4．医疗事故赔偿应根据医疗事故等级、医疗过失行为在损害后果中的责任程度及事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，具体分析确定一次性赔偿数额。

目前，由医学会主持进行的医疗事故技术鉴定是卫生行政部门处理医疗事故的主要根据。这种鉴定体制较之以往卫生行政部门主持下的鉴定，在一定程度上增加了鉴定的透明度、公正性，但仍然不能完全摆脱行业保护的色彩。

医疗纠纷或医疗事故的行政处理程序

第二十条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的事情后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

第二十一条

设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。

“第二十四条医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。……符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。”

“第二十五条专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。”第三十一条

专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。

医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：

（一）双方当事人的基本情况及要求；

（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定

工作的医学会的调查材料；

（三）对鉴定过程的说明；

（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、

部门规章和诊疗护理规范、常规；

（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；

（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

（七）医疗事故等级；

（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

（三）医疗纠纷处理的诉讼程序

医疗纠纷或医疗事故争议双方如果不愿协商、调解或行政处理，或者对处理不服，可以向人民法院提起诉讼。包括行政诉讼（被告为卫生行政机关）、民事诉讼、刑事诉讼（医疗事故罪、非法行医罪）。

医疗纠纷处理最核心的问题是赔偿问题。民事诉讼是解决赔偿问题的最后和最有力的途径。

＊人民法院可以直接受理患方的损害赔偿诉讼请求，而无须先进行医疗事故的技术鉴定。法院按照《民法通则》和《民事诉讼法》的有关规定处理。

＊法院认为需要作医疗技术鉴定时，可委托有权受理的司法技术鉴定部门（法医学）或者医学会组织鉴定。第四节医疗纠纷与医疗事故的责任类型

医疗法律关系是一种特殊的法律关系，既含有民事法、刑法方面的内容，又含有行政法方面的内容。因此，医疗纠纷法律责任分为行政责任、民事责任和刑事责任。

一、医疗纠纷或医疗事故民事责任的确定

绝大多数的医疗纠纷和医疗事故案件属于侵权的民事纠纷。要确定纠纷的医方应承担民事责任，其前提是要确定医务人员有诊疗护理过失及由此造成的患者身体健康的损害后果符合民法所规定的承担民事责任的构成要件。

（一）承担民事责任的构成要件

与前述医疗事故构成条件一样：

①诊疗行为人的行为要有违法性，即违反了国家规定的有关法律、法规、诊疗规章制度和技术规范；

②诊疗行为人的行为要有主观过错，多数由于疏忽大意或过于自信引起；

③患者必须有身体健康损害的事实；

④诊疗行为人的过失与患者的身体损害后果之间要有因果关系，其因果关系的确定必须经过有关技术鉴定（如尸体检验）和科学论证确认。（或是医院及医护人员的责任，或是患方的责任，或双方的责任）

只有医疗机构及其医疗人员同时具备以上4项，才能确定其要承担医疗纠纷或医疗事故的民事责任。

（二）承担民事责任的法律依据

*《民法通则》；《侵权责任法》

*《医疗事故处理条例》；

*最高法院对有关问题的一些司法解释和答复意见。

一般按照民事赔偿责任的原则规定来确定民事责任和赔偿数额。赔偿范围和数额依患者身体损害的后果不同而有差别。原则是，造成了多少损失，就给予多少赔偿；不得在损失之外寻求赔偿。

损失包括直接和间接损失。直接损失包括医疗费、就诊的交通费、住宿费、陪护费、丧葬费等。间接损失指本来应该且能够得到的财产或利益，没有得到，包括误工损失费、残疾生活补助费、残疾用具费、继续治疗费、直系亲属中无生活能力者的抚养费等。精神损失费可以要求，但不宜过高。2002年4月公布执行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定民法通则》的有关规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即“举证责任倒置”的原则。

医疗机构有举证的便利条件。医疗机构应从医学专业，从对疾病的认知、是否履行了注意义务、是否遵循了“知情同意”原则等方面来证明医生和医院无过错。对患方来说，“举证责任倒置”虽然给其诉讼带来了有利条件，但他们仍然需要对起诉证据（人身损害、赔偿要求等）举证，以及对医方无责证据的反证等。

诉讼双方若不能举证证明自己无过错，则将承担举证不能的责任和后果，法院可以依此判其败诉。二、医疗纠纷或医疗事故行政责任的确定

医疗行政责任：指医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中不遵守规章制度和操作规程，违反行政法律规范，造成患者严重不良后果所应承担的法律责任。

（一）承担行政责任的构成要件

与承担民事责任的构成要件基本相同。不同的是民事责任注重过失行为的损害后果，而行政责任注重违法行为本身。只要医务人员的行为违反了有关医疗法规、规章制度和操作规程，如情节恶劣，即使没有造成损害后果，虽不承担民事责任，但要承担行政责任，受到行政处罚。

医务人员承担行政责任的前提条件：⑴他们必是经过卫生行政部门考核、登记、聘用的医务人员或管理人员；⑵其过失行为必须是在行政部门授权下执行职务，在诊疗护理工作中发生的。（二）承担行政责任的形式

1．行政处分：根据医疗事故的等级、情节轻重、本人态度和一贯表现，给予责任人以行政处分。行政处分是行政机关对其内部医务人员的纪律处分，包括记过、降级、降职、撤职、开除等。医疗单位的医务人员适用于行政处分。

2．行政处罚：行政处罚是由国家授权的特定行政机关做出的强制性措施。行政处罚与行政处分都属于行政处理范畴。行政处罚一般只适用于个体开业医生。

行政处罚分为：①警告；②罚款；③拘留：指依法限制责任人人身自由的处罚形式，常称为行政拘留或治安拘留，是最重的行政处罚形式；④停止营业或吊销营业执照。

三、医疗纠纷中的刑事责任

（一）医疗事故犯罪的刑事责任

医疗事故犯罪：指医务人员在诊疗护理过程中，由于违反有关法律、法规、规章制度或诊疗常规，严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。

医疗事故犯罪从动机看是一种过失犯罪。由于医务人员的严重不负责任，侵犯患者的生命健康权而引起。

按新刑法第335条的规定，对医疗事故犯罪的直接责任人可以“处三年以下有期徒刑或者拘役”。

医疗事故犯罪的刑事处罚，可以充分发挥刑法的儆戒、惩罚、教育的作用，同时也可以保护积极向上、勇于探索、充分发挥主观能动性和技术潜能进行医疗活动的医务人员，以及患者的合法权益。

追究刑事责任、对医疗事故罪量刑的首要原则是看事故的危害程度。

事故的危害程度主要从三个方面考虑：

①医务人员不负责任的程度；

②事故行为的情节；

③患者死亡或损伤的实际后果。

许多医疗事故常常是责任与技术因素混杂，个人与单位责任兼有，直接与间接责任难分等，使得它不同于一般犯罪而较难认定。因此，在量刑上一般遵循“从轻处理”的原则。

医疗事故犯罪通常由检察机关受理，经侦查证据确实后直接向法院起诉。对犯有医疗事故罪的人，除追究其刑事责任外，也可以同时追究民事责任。