脑出血病人的护理查房doc

房c脑出血病人的护理查房日期：2010年8月27日参加人员：杨莉李娜陈雪果何晶晶张蕾闫蕾等.查房:杨莉查房内容：脑出血病人的护理护士长：今天进行查房的目的：1．查病人相关健康问题的护理措施落实情况。2．修订护理方案,解决专科护理难点，促进病人早日康复.3．了解病人对护理工作的意见和要求，不断改进工作,提高护理质量。4．让护生、进修护士、护士了解复习对脑出血的病理、生理、解剖及疾病护理相关理论知识的掌握情况。请王敬苗护士汇报病历。王敬苗：患者李美云，女，55岁,农民。主因胸骨后不适3天,意识不清2小时急诊送我院就诊.急查头颅CT示：左侧外囊区脑出血,出血破入脑室。于2010年7月21日12：25以“脑出血”收住院。T36.5P55次/分R20次/分BP150/80mmHg。呈中度昏迷，双侧瞳孔正大等圆，约2毫米;对光反射灵敏。左侧肢体肌力查体不合作,肌张力正常;右侧肢体肌力零级，肌张力增高。GCS评分5分（不能言语，不能睁眼，刺激肢体屈曲。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性..氧气吸入,降颅压、醒脑、抑酸、抗炎等治疗。17：40时行颅内血肿微创清除术。术中顺利。术后每8小时/次尿激酶2万单位氯化钠2毫升行颅内血肿引流管冲洗夹闭2小时后开放引流管22瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。进一步确定诊断为:1脑出血，2高血压2级（极高危组今日开通胃肠营养（保留胃管鼻饲流食)3日患者鼻饲流食后无胃潴留可增加鼻饲量。房c4日体温最高38。4，给予退热药物及物理降温后恢复正常。患者呼之能睁眼，GCS评分七分。27日出现低热在37.3-38。0之间。入院后未大便，给予灌肠导泻。夜间血压偏高，加8疗促进肢体功能恢复.29（+）考虑为饥饿性酮体。继续增加鼻饲量，8月1号神志清反应极迟钝.复查头颅CT示：左侧外囊区脑出血破入脑室碎吸术后吸收期改变。左侧脑室受压变窄,中线结构向右侧移位8月2日BP115/75mmHg药.意识较前好转转出ICU至10科病危二级护理.测血压2/日。8月5日神志清楚反应迟钝，运动型失语。嘱家属加强患者语言训练及瘫痪肢体功能锻炼。8月7号反应较前略灵敏。可说处简单的字词。经口进食后无呛咳,拔除胃管给予低盐低脂饮食8月9日拔除尿管.可自行排尿.现患者神清为0级,者八月十四日出院.在整个治疗过程中我们提出了以下护理问题：问题一、意识障碍昏迷：与脑出血，脑水肿有关。护理1、体位：床头抬高15-30度,。患者左侧有引流管,所以头偏向右侧为好，避免左侧引流管受压，扭曲情况发生。2理.侧,切忌仰卧防舌后坠堵塞气道.引起误吸。3理昏迷病人前1-2天后第一次鼻饲量要少,无腹胀，呕吐后逐渐加量。床头抬高15-30度。房c4、皮肤护理:(1）每2h翻身,按摩受压处皮肤及患肢1次，观察骨骼突出部位的皮肤受压情况垫床,翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作防止皮肤损伤（2）床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥,避免局部刺激，每日用温热毛巾全身擦浴一次，增加营养饮食。做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。5、口腔护理2/日。每日擦拭2次，保持口腔清洁，防止感染。6、尿道口护理1/日、防止逆行感染。大便护理，每次便后要用温水冲洗，并用滑石粉、氧化锌软膏涂肛门周围，以保持皮肤清洁干燥，及时更换脏尿垫.7、眼部护理昏迷病人眼睑不能闭合，可用凡士林纱布敷盖双眼，防止角膜炎及角膜溃疡的发生.8理挡,活动道拔下。使用的约束带要注意松紧适宜，保证血液循环通畅。问题二、清理呼吸道无效1.以改善脑缺氧,保护脑细胞；同时注意要经常变换体位.2.道,持室内清洁。痰液较多时，配合翻身扣背，气道湿化后再吸痰。每1~2h翻身叩背1次。加强气道湿化.问题三、发热1、每4小时监测体温，密切观察体温变化房c2、体温超过38.5C应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯应用）或遵医嘱给与药物治疗。30分钟后复测体温。问题四、潜在并发征:（一）有再出血、脑疝的可能1、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化（1）意识状态：如病人的意识障碍从无道有，从轻到重，或进行性加重，是继发出血或脑疝的征兆。（2)瞳孔：双侧瞳孔不等大,对光反射减弱或消失提示有病情变化。(3）生命体征：与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高,心率减慢、呼吸深慢或不规则，是颅内压急性增高的表现。(4）呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现,尤其躁动时无相应的脉搏增快，可能已有脑疝存在。2高0度,以利于颅内静脉回流,低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，认真记录24H出入量;给与定时翻身、扣背、吸痰,保持呼吸道通畅，保持大便通畅，防止腹压增加。3、血压控制在适当范围。一般收缩压维持在160mmHg为宜。A遵医嘱按时监测血压,观察血压B出现脑疝时立即给于脱水剂,利尿剂,甘露醇等。并遵医嘱积极行术前准备.（二）颅内感染:与头部留置引流管有关1、引流袋要固定于床头,患者平卧时将引流管末端固定于两外耳道连线上1～20c。房c2、保持引流管通畅,防止引流管受压、扭曲、折叠,护理操作避免提拉引流管，当患者需要者,加强理或给予镇静剂，避免引流管脱出或患者自行拔除等意外。3严密观察引流液的颜色和量,正常人每日脑脊液分泌的量是40l记录每日引流过l出现全血性或颜色较前加深，说明再出血，应及时报告医生处理。4、引流过程中，严防发生逆行感染，引流系统必须保持密闭，每日更换引流袋，更换时要严格无菌操作，并留取脑脊液送常规检查,了解脑脊液的变化及有无颅内感染，指导临床治疗。保持引流管插管部位的清洁干燥，纱布污染时及时更换，引流时间不易过长，一般是7天左,拔管前先夹闭24，并注意观察患者有无头痛,恶心，呕吐等症状。问题五、皮肤完整性受损:护理措施：1、每2h翻身，按摩受压处皮肤及患肢1次,观察骨骼突出部位的皮肤受压情况,使用保护性措施,气垫床、;翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作，防止皮肤损伤。增加营养饮食.做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。补充护理诊断:发言者：李娜便秘:与长期卧床有关张自理能力缺陷：与昏迷，肢体活动障碍有关房c有泌尿系感染的可能:与留置尿管有关闫肢体活动障碍：与左侧外囊区脑出血有关护士长提问：1、如何判断脑室引流管的通畅性？贾晓祥：若引流管通畅,可发现管内的血液液面随着患者的脉搏上下波动,还可见脑脊液从管内流入引流袋内,波动不明显时,立即通知医生。2、鼻